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常见颈肩腰腿痛的诊断张云波 1 一 腰椎间盘突出症 较为常见的疾患之一 主要是腰椎间盘各部分 髓核 纤维环及软骨板 尤其是髓核 在不同程度的退行性改变后 在外力因素的作用下 椎间盘的纤维环破裂 髓核组织从破裂之处突出 或脱出 于后方或椎管内 导致相邻脊神经根受刺激或压迫 从而产生腰部疼痛 一侧下肢或双下肢麻木 疼痛等一系列临床症状 以L4 5 L5 S1发病率最高 约占95 2 基本病因 1 腰椎间盘的退行性改变是基本因素 1 髓核的退变主要表现 含水量的降低 并可因失水引起椎节失稳 松动等小范围的病理改变 2 纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低 3 基本病因 2 损伤长期反复的外力造成损害 加重了退变的程度 4 3 椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年后逐渐缺乏血液循环 修复能力差 在导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素下 可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环 造成髓核突出 基本病因 5 基本病因 4 遗传因素腰椎椎间盘突出有家族发病的报道 6 5 腰骶先天异常包括腰椎骶化 骶椎腰化 半椎体畸形 小关节畸形和关节突不对称等 上述因素可使下腰椎承受的应发生改变 从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤 基本病因 7 基本病因 6 诱发因素在椎间盘退行性变的基础上 一些诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出 常见的诱发因素有增加腹压 此姿不正 突然负重 妊娠 受寒和受潮等 8 9 临床表现 1 腰痛大多数患者最先出现的症状 发生率约91 由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激 经窦椎神经而产生下腰部感应痛 有时可伴有臀部疼痛 10 临床表现 2 下肢放射痛虽然L2 3 L3 4可以引起股神经痛 但临床少见 不足5 绝大多数是L4 5 L5 S1突出 表现为坐骨神经痛 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛 在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧 放射痛的肢体多为一侧 仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状 11 坐骨神经痛 破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根 使其静脉回流受阻 进一步加重水肿 使得对疼痛的敏感性增高 受压的神经根缺血 上述三种因素相互关连 互为加重因素 12 临床表现 3 马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂 游离椎间盘组织压迫马尾神经 其主要表现 大小便障碍 会阴和肛周感觉异常 严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状 临床上少见 13 体征 1 腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形 视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧 如髓核突出的部位位于脊神经根内侧 因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低 所以腰椎弯向患侧 反之 如突出物位于脊神经根外侧 则腰椎多向健侧弯曲 14 体征 2 腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限 急性期尤为明显 其中以前屈受限最明显 前屈位时可进一步促使髓核向后移位 并增加对受压神经根的牵拉 15 体征 3 压痛 叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致 80 90 的病例呈阳性 叩痛以棘突处为明显 系叩击振动病变部所致 压痛点主要位于椎旁处 可出现沿坐骨神经放射痛 约1 3患者有腰部骶棘肌痉挛 16 4 直腿抬高试验及加强试验患者仰卧 伸膝 被动抬高患肢 正常人神经根有4mm滑动度 下肢抬高到60 70 始感腘窝不适 腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失 抬高在60 以内即可出现坐骨神经痛 称为直腿抬高试验阳性 体征 17 在阳性病人中 缓慢降低患肢高度 待放射痛消失 这时再被动屈曲患侧踝关节 再次诱发放射痛称为加强试验阳性 有时因髓核较大 抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛 18 19 5 股神经牵拉试验患者取俯卧位 患肢膝关节完全伸直 检查者将伸直的下肢高抬 使髋关节处于过伸位 当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时 则为阳性 此项试验主要用于检查腰2 3和腰3 4椎间盘突出的患者 20 神经系统表现 1 感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常 阳性率达80 以上 早期多表现为皮肤感觉过敏 渐而出现麻木 刺痛及感觉减退 因受累神经根以单节单侧为多 故感觉障碍范围较小 但如果马尾神经受累 中央型及中央旁型者 则感觉障碍范围较广泛 21 2 肌力下降70 75 患者出现肌力下降 L5神经根受累时 踝及趾背伸力下降 S1神经根受累时 趾及足跖屈力下降 22 3 反射改变亦为本病易发生的典型体征之一 L4神经根受累时 可出现膝跳反射障碍 早期表现为活跃 之后迅速变为反射减退 L5神经根受损时对反射多无影响 S1神经根受累时则跟腱反射障碍 反射改变对受累神经的定位意义较大 23 检查 1 腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出 但X线片上有时可见椎间隙变窄 椎体边缘增生等退行性改变 是一种间接的提示 部分患者可以有脊柱偏斜 脊柱侧凸 此外 X线平片可以发现有无结核 肿瘤等骨病 有重要的鉴别诊断意义 24 2 CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位 大小 形态和神经根 硬脊膜囊受压移位的情况 同时可显示椎板及黄韧带肥厚 小关节增生肥大 椎管及侧隐窝狭窄等情况 对本病有较大的诊断价值 目前已普遍采用 25 3 磁共振 MRI 检查MRI无放射性损害 对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义 MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变 并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像 清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊 神经根等周围组织的关系 另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变 但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查 26 4 其他电生理检查 肌电图 神经传导速度与诱发电位 可协助确定神经损害的范围及程度 观察治疗效果 实验室检查主要用于排除一些疾病 起到鉴别诊断作用 27 诊断 对典型病例的诊断 结合病史 查体和影像学检查 一般多无困难 28 二 颈椎间盘突出症 是临床上较为常见的脊柱疾病之一 发病仅次于腰椎间盘突出 主要是由于髓核 纤维环 软骨板 尤其是髓核 发生不同程度的退行性病变后 在外界因素的作用下 导致纤维环破裂 髓核从破裂之处突出或脱出 从而造成相邻组织 如脊神经根和脊髓受压 引起头痛 眩晕 心悸 胸闷 颈部酸胀 活动受限 肩背部疼痛 上肢麻木胀痛 步态失稳 四肢无力等症状和体征 严重时发生高位截瘫危及生命 29 病因 1 年龄因素随着年龄的增长 人体各部件的磨损也日益增加 颈椎同样会产生各种退行性变化 而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最关键原因 30 病因 2 慢性劳损各种超过正常范围的过度活动带来的损伤 如不良的睡眠 枕头的高度不当或垫的部位不妥 反复落枕者患病率也较高 工作姿势不当 尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高 有些不适当的体育锻炼也会增加发病率 如不得法的倒立 翻筋斗等 31 病因 3 外伤在颈椎退变 失稳的基础上 头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发 32 病因 4 咽喉部炎症当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时 因周围组织的炎性水肿 很容易诱发颈椎病症状出现或使病情加重 33 病因 5 发育性椎管狭窄椎管狭窄者更易于发生颈椎病 而且预后也相对较差 34 病因 6 颈椎的先天性畸形各种先天性畸形 如先天性椎体融合 颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生 35 病因 7 代谢因素由于各种原因所造成人体代谢失常者 特别是钙 磷代谢和激素代谢失调者 容易产生颈椎病 36 病因 8 精神因素从临床实践中发现 情绪不好往往使颈椎病加重 而颈椎病加重或发作时 病人的情绪往往更不好 很容易激动和发脾气 颈椎病的症状也更为严重 37 临床表现 1 侧方突出型由于颈脊神经根受到刺激或压迫 表现为单侧的根性症状 轻者出现颈脊神经支配区 即患侧上肢 的麻木感 重者可出现受累神经节段支配区的剧烈疼痛 如刀割样或烧灼样 同时伴有针刺样或过电样窜麻感 疼痛症状可因咳嗽而加重 38 此外 尚有痛性斜颈 肌肉痉挛及颈部活动受限等表现 尚可出现上肢发沉 无力 握力减退 持物坠落等现象 体格检查可发现被动活动颈部或从头部向下作纵轴方向加压时均可引起疼痛加重 受累神经节段有运动 感觉及反射的改变 神经支配区域相应肌力减退和肌肉萎缩等表现 39 2 旁中央突出型有单侧神经根及单侧脊髓受压的症状 除有侧方突出型的表现外 尚可出现不同程度的单侧脊髓受压的症状 表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加 肌力减弱 腱反射亢进 浅反射减弱 并出现病理反射 可出现触觉及深感觉障碍 40 对侧则以感觉障碍为主 即有温度觉及痛觉障碍 而感觉障碍的分布多与病变水平不相符合 病变对侧下肢的运动机能良好 41 3 中央突出型此型无颈脊神经受累症状 表现为双侧脊髓受压 早期以感觉障碍或运动障碍为主 晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害不全痉挛性瘫痪 如步态笨拙 活动不灵 走路不稳 常有胸 腰部束带感 重者可卧床不起 甚至呼吸困难 大小便失禁 42 检查可见四肢肌张力增加 肌力减弱 腱反射亢进 浅反射减退或消失 病理反射阳性 髌阵挛及踝阵挛阳性 43 影象学检查 1 颈椎X线片 1 颈椎生理弧度减小或消失 2 年轻或急性外伤性突出者 椎间隙可无明显异常 但年龄较大者 受累椎间隙可有不同程度的退行性改变 3 椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间突出中可见增宽 4 颈椎动力摄片上有时可显示受累节段失稳 44 2 CT扫描可较清晰地显示脊髓和神经根受椎间盘压迫的影像 并认为其在诊断侧方型颈椎间盘突出症的价值明显大于MRI 45 3 磁共振成像 MRI 可直接显示颈椎间盘突出部位 类型及脊髓和神经根受损的程度 为颈椎间盘突出症的诊断 治疗方法选择及预后提供可靠依据 MRI对颈椎间盘突出症诊断的准确率远远大于CT和CTM 在中央型和旁中央型颈椎间盘突出症中可显示清晰影像 46 临床诊断 颈椎间盘突出症的诊断主要依靠症状 体征和影像检查 CT MRI核磁共振等 特别是核磁共振在确诊颈椎间盘突出方面具有重要意义 47 三 肩周炎 肩关节周围肌肉 韧带 肌腱 滑囊 关节囊等软组织损伤 退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症 临床表现为起病缓慢 病程较长 病程一般在1年以内 较长者可达到1 2年 病变特点 疼痛广泛 功能受限广泛 压痛广泛 48 发病特征 1 急性期属于早期 有持续性自发疼痛症状 多数患者是慢性疼痛 但是也有急性发作的 也有的患者只是感觉到肩部不舒服及束缚感 如果不能及时得到治疗肩痛就会迅速加重 出现肌肉痉挛 疼痛症状 尤其是夜晚 疼痛加重 不能翻身 影响睡眠 49 2 慢性期疼痛症状就会慢慢消失 但是肩关节的挛缩僵硬症状慢慢凸显 活动受限 甚至不能活动 50 临床症状 1 肩部疼痛起初肩部呈阵发性疼痛 多数为慢性发作 以后疼痛逐渐加剧或顿痛 或刀割样痛 且呈持续性 气候变化或劳累后 常使疼痛加重 疼痛可向颈项及上肢 特别是肘部 扩散 当肩部偶然受到碰撞或牵拉时 常可引起撕裂样剧痛 肩痛昼轻夜重为本病一大特点 若因受寒而致痛者 则对气候变化特别敏感 51 2 活动受限肩关节向各方向活动均可受限 以外展 上举 内外旋更为明显 随着病情进展 由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连 肌力逐渐下降 加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素 使肩关节各方向的主动和被动活动均受限 特别是梳头 穿衣 洗脸 叉腰等动作均难以完成 严重时肘关节功能也可受影响 屈肘时手不能摸到同侧肩部 尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作 52 3 怕冷患肩怕冷 即使在暑天 肩部也不敢吹风 53 4 压痛多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点 压痛点多在肱二头肌长头腱沟 肩峰下滑囊 喙突 冈上肌附着点等处 55 5 痉挛与萎缩三角肌 冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛 晚期可发生废用性肌萎缩 出现肩峰突起 上举不便 后弯不利等典型症状 此时疼痛症状反而减轻 三角肌有轻度萎缩 斜方肌痉挛 岗上肌腱 肱二头肌长 短头肌腱及三角肌前 后缘均可有明显压痛 肩关节以外展 外旋 后伸受限最明显 少数人内收 内旋亦受限 但前屈受限较少 56 检查 常规摄片 大多正常 后期部分患者可见骨质疏松 但无骨质破坏 可在肩峰下见到钙化阴影 年龄较大或病程较长者 X线平片可见到肩部骨质疏松 或岗上肌腱 肩峰下滑囊钙化征 实验室检查多正常 57 诊断 主要以临床症状体征为主 结合X片检查 有条件地可行肩关节造影以确诊 关节囊缩小 关节囊破裂 肩胛下滑液囊破裂 肩峰下滑液囊破裂 58 四 类风类性关节炎 Rheumatoidarthritis RA 一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病 病变特点为滑膜炎 以及由此造成的关节软骨和骨质破坏 最终导致关节畸形 如果不经过正规治疗 约75 的患者在3年内出现残废 59 病因 发病原因尚不明确 一般认为与以下因素密切相关 1 遗传因素 占50 60 2 感染因素3 性激素4 其他因素 吸烟 寒冷 外伤及精神刺激等 60 发病机制 上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚 目前有关RA的发病机制主要有以下几种假说 1 分子模拟2 表位扩展3 模糊识别 61 病理 主要病理改变为滑膜炎 表现为滑膜增生和炎性细胞浸润 RA的滑膜改变可分为炎症期 血管翳形成期和纤维化期 血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征 在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用 62 病理 关节外表现的主要病理基础为血管炎 类风湿结节是RA特征性表现 结节中心为类纤维素样坏死组织 周围有 栅状 排列的组织细胞 成纤维细胞及巨噬细胞等 63 临床表现 RA临床表现多样 多数为缓慢隐匿起病 少数急性起病 发作与缓解交替出现 1 关节表现2 关节外表现 64 临床表现 1 关节表现受累关节的症状表现对称性 持续性关节肿胀和疼痛 常伴有晨僵 受累关节以近端指间关节 掌指关节 腕 肘和足趾关节最为多见 同时 颈椎 颞颌关节 胸锁和肩锁关节也可受累 中 晚期的患者可出现手指的 天鹅颈 及 钮扣花 样畸形 关节强直和掌指关节半脱位 表现掌指关节向尺侧偏斜 65 66 临床表现 2 关节外表现类风湿结节 多见于关节突起部及经常受压处 无明显压痛 不易活动 类风湿结节也可发生在内脏 心包表面 心内膜 中枢神经系统 肺组织及巩膜等 血管炎 可影响各类血管 以中 小动脉受累多见 可表现为指端坏疽 皮肤溃疡 外周神经病变 巩膜炎等 心脏 心包炎 非特异性心瓣膜炎 心肌炎 67 临床表现 2 关节外表现胸膜和肺 胸膜炎 肺间质纤维化 肺类风湿结节 肺动脉高压 肾 膜性及系膜增生性肾小球肾炎 间质性肾炎 局灶性肾小球硬化 增殖性肾炎 IgA肾病及淀粉样变性等 神经系统 感觉型周围神经病 混合型周围神经病 多发性单神经炎及嵌压性周围神经病 造血系统 类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血 疾病活动期血小板升高 68 特殊类型的类风湿关节炎 1 老年类风湿关节炎 指在60岁以后发病的类风湿关节炎 与年轻发病的类风湿关节炎相比 老年类风湿关节炎多为急性发病 常伴全身症状如发热 体重下降和乏力等 部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现 近端肢体关节 尤其是肩关节受累较突出 类风湿结节少见 病情活动度往往较高 晨僵更明显 类风湿因子 RF 多为阴性 69 特殊类型的类风湿关节炎 2 血清阴性类风湿关节炎 血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸化蛋白抗体 ACPA 均为阴性的类风湿关节炎 骨侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者 对治疗反应好 预后良好 70 特殊类型的类风湿关节炎 3 回纹型风湿症 又称反复型风湿症 该病多见于30至60岁之间 以关节红 肿 热 痛间歇发作为特征 间歇期无任何症状 发作无明确规律 该病反复发作 但不会发生明显关节损害 一部分病人可发展为典型的类风湿性关节炎 71 特殊类型的类风湿关节炎 3 缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症 亦称RS3PE 主要表现为对称性腕关节 屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症 伴手背部可凹性水肿 类风湿因子呈持续阴性 且有发生肿瘤疾病的风险 对多种非甾体类抗炎药反应差 短期应用激素可迅速改善症状 但仍可留有后遗症 包括腕和手指的屈曲挛缩等 72 特殊类型的类风湿关节炎 4 Felty综合征 为血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一 病程多在10年以上 女性占2 3 常伴有高效价的类风湿因子 临床主要表现为类风湿关节炎 白细胞减少 贫血 血小板减少 淋巴结肿大 脾肿大 也会伴有发热 乏力 食欲减退 体重下降等全身表现 73 特殊类型的类风湿关节炎 5 成人斯蒂尔病 该病特点是以高热 一过性皮疹 关节炎为主要临床表现 伴有肝脾及淋巴结肿大 白细胞明显增高 实验室检查提示血清铁蛋白明显升高 抗核抗体 类风湿因子常阴性 若类风湿因子阳性 则提示可能发展为类风湿关节炎 74 检查 1 常规检查 1 血常规 约30 的类风湿关节炎患者合并贫血 多为正细胞正色素性贫血 病情活动期血小板升高 少数情况下有白细胞降低 如Felty综合征 2 大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C 反应蛋白升高 病情缓解时可恢复正常 75 检查 2 自身抗体 1 类风湿因子 RF 75 85 的患者血清类风湿因子阳性 并与病情和关节外表现相关 2 抗瓜氨酸化蛋白抗体 ACPA 抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位的自身抗体的总称 对类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性 并与类风湿关节炎的病情和预后密切相关 76 检查 3 滑液检查 类风湿关节炎患者的关节液一般呈炎性特点 白细胞总数可达 10 10000 10 L 细胞分类以中性粒细胞为主 77 检查 4 影像学检查 1 X线检查 早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松 随病情进展可出现关节面破坏 关节间隙狭窄 关节融合或脱位 78 检查 4 影像学检查 2 磁共振成像检查 MRI 磁共振成像在显示关节病变方面优于X线片 近年已越来越多地应用到类风湿关节炎的诊断中 磁共振成像可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀 有益于类风湿关节炎的早期诊断 79 3 超声 高频超声能清晰显示关节腔 关节滑膜 滑囊 关节腔积液 关节软骨厚度及形态等 彩色多普勒血流显像 CDFI 和彩色多普勒能量图 CDE 能直观地检测关节组织内血流的分布 反映滑膜增生的情况 并具有很高的敏感性 超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离 用以指导关节穿刺及治疗 80 诊断 1 1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类标准2 2010年美国风湿病协会 欧洲抗风湿联盟分类标准 3 2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准 81 1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类标准 1 晨僵 关节及其周围的僵硬感 在获得最大改善前至少持续1小时 病程 6周 2 至少3个以上关节部位的关节炎 医生观察到至少3个以上关节区 有14个关节区可能累及 双侧近端指间关节 掌指关节及腕 肘 膝 踝及跖趾关节 同时有软组织肿胀或积液 不是单纯骨性肥大 病程 6周 3 手部关节的关节炎 腕 掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀 病程 6周 4 对称性关节炎 身体双侧相同关节区同时受累 近端指间关节 掌指关节及跖趾关节受累时 不一定完全对称 病程 6周 5 类风湿结节 医生观察到在关节伸侧 关节周围或骨突出部位的皮下结节 6 类风湿因子 RF 阳性 所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中的阳性率小于5 7 放射学改变 在手和腕的后前位相有典型的类风湿关节炎放射学改变 须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松 符合以上7项中4项或4项以上者可分类为类风湿关节炎 82 2012年国内推出的早期类风湿关节炎分类标准 1 晨僵 30分钟2 多关节炎 14个关节区中至少3个以上部位关节炎 3 手关节炎 腕或掌指或近端指间关节至少1处关节炎 4 抗CCP抗体阳性5 类风湿因子阳性符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎 83 鉴别诊断 应注意与骨关节炎 痛风性关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎和其他结缔组织病 系统性红斑狼疮 干燥综合征 硬皮病等 所致的关节炎相鉴别 84 治疗 治疗的目的在于控制病情 改善关节功能和预后 应强调早期治疗 联合用药和个体化治疗的原则 治疗方法包括一般治疗 药物治疗和外科手术和其他治疗等 85 一般治疗 强调患者教育及整体和规范治疗的理念 适当的休息 理疗 体疗 外用药 正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状 改善关节功能具有重要作用 86 药物治疗 1 非甾类抗炎药 NSAIDs 2 改善病情抗风湿药 DMARDs 3 生物制剂4 糖皮质激素5 植物药制剂6 外科治疗 87 1 非甾类抗炎药 NSAIDs 这类药物主要通过抑制环氧合酶 COX 活性 减少前列腺素合成而具有抗炎 止痛 退热及减轻关节肿胀的作用 是临床最常用的类风湿关节炎治疗药物 非甾类抗炎药对缓解患者的关节肿痛 改善全身症状有重要作用 其主要不良反应包括胃肠道症状 肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件 88 根据现有的循证医学证据和专家共识 非甾类抗炎药使用中应注意以下几点 注重非甾类抗炎药的种类 剂量和剂型的个体化 尽可能用最低有效量 短疗程 一般先选用一种非甾类抗炎药 应用数日至1周无明显疗效时应加到足量 如仍然无效则再换用另一种制剂 避免同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药 对有消化性溃疡病史者 宜用选择性环氧合酶 2抑制剂或其他非甾类抗炎药加质子泵抑制剂 老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾类抗炎药 心血管高危人群应谨慎选用非甾类抗炎药 如需使用 可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药 注意定期监测血常规和肝肾功能 89 抗风湿药 DMARDs 该类药物较非甾类抗炎药发挥作用慢 大约需1 6个月 故又称慢作用抗风湿药 SAARDs 这些药物可延缓或控制病情的进展 90 抗风湿药 DMARDs 1 甲氨蝶呤 Methotrexate MTX 口服 肌肉注射或静脉注射均有效 每周给药1次 必要时可与其他改善病情抗风湿药联用 常用剂量为7 5 20mg 周 常见的不良反应有恶心 口腔炎 腹泻 脱发 皮疹及肝损害 少数出现骨髓抑制 偶见肺间质病变 服药期间应适当补充叶酸 定期查血常规和肝功能 91 抗风湿药 DMARDs 2 来氟米特 Leflunomide LEF 剂量为10 20mg d 口服 主要用于病情重及有预后不良因素的患者 主要不良反应有腹泻 瘙痒 高血压 肝酶增高 皮疹 脱发和白细胞下降等 因有致畸作用 故孕妇禁服 服药期间应定期查血常规和肝功能 92 抗风湿药 DMARDs 3 柳氮磺吡啶 Salicylazosulfapyriding SASP 可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎 或与其他改善病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者 一般服用4 8周后起效 从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应 可每次口服250 500mg开始 每日3次 之后渐增至750mg 每日3次 如疗效不明显可增至每日3g 主要不良反应有恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹 转氨酶增高 偶有白细胞 血小板减少 对磺胺过敏者慎用 服药期间应定期查血常规和肝功能 肾功能 93 抗风湿药 DMARDs 4 羟氯喹 hydroxychloroquine HCQ 可单用于病程较短 病情较轻的患者 对于重症或有预后不良因素者应与其他改善病情抗风湿药合用 该药起效缓慢 服用后2 3个月见效 用法为羟氯喹200mg 每天2次 用药前和治疗期间应每年检查1次眼底 以监测该药可能导致的视网膜损害 94 抗风湿药 DMARDs 临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情抗风湿药 病情较重 有多关节受累 伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用 主要联合用药方法包括甲氨蝶呤 来氟米特 羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合 应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法 95 生物制剂 是目前积极有效控制炎症的主要药物 减少骨破坏 减少激素的用量和骨质疏松 治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 白细胞介素 IL l和IL 6拮抗剂 抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等 96 1 肿瘤坏死因子 拮抗剂 该类制剂主要包括依那西普 etanercept 英夫利西单抗 infliximab 和阿达木单抗 adalimumab 与传统的改善病情抗风湿药相比 肿瘤坏死因子 拮抗剂的主要特点是起效快 抑制骨破坏的作用明显 患者总体耐受性好 这类制剂可有注射部位反应或输液反应 可能有增加感染和肿瘤的风险 偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等 用药前应进行结核筛查 除外活动性感染和肿瘤 97 2 白介素 6拮抗剂