神经系统体查93277PPT课件.ppt

xx医院内科 神经系统检查 神经系统检查内容 一般检查意识状态 瞳孔 眼球活动 脑干反射 病理反射 言语疼痛反应 呼吸循环调节及温度调节 精神状态 一般仪表与行为 智能 情感及思维内容 脑膜刺激征头颈部及躯干四肢检查 神经系统检查内容 颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查植物神经系统检查周围神经损伤检查 一 一般检查 一 意识状态一 意识水平下降的意识障碍嗜睡 早期 可唤醒 但停止刺激后又入睡 昏睡 需大声叫或疼痛刺激 昏迷 意识丧失 不能被唤醒 疼痛刺激无反应或无目的的反射 浅 中 深 一 意识状态 附 昏迷 coma 的程度 二 伴有意识内容改变的意识障碍模糊状态 不严重 表现淡漠 嗜睡和注意力缺陷 谵妄状态 伴发热 常伴激惹 焦虑 恐怖 视幻觉和片断妄想三 特殊类型的意识障碍 称醒状昏迷或睁眼昏迷 无动性缄默症去皮层综合症 无动性缄默症与去皮层综合征临床表现 二 精神状态 1 观察有无认知 情感 意志 行为等方面异常 如情感淡漠 沉默 欣快 兴奋躁动 话多 情绪不稳 稚气 错觉 幻觉 妄想等 2 检查有无智能衰退 记忆力 及时 近期 中期 远期记忆 定向力 时间及空间定向 理解力计算力判断力及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍 三 脑膜刺激征 是一种防御反射 为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时 相应肌群发生的反射性痉挛所致 主要见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血 颅内压增高和脑膜转移瘤等 三 脑膜刺激征 颈强 屈颈试验 布鲁津斯基 Brudzinski 征克匿格 Kerning 征 屈颈试验 颈部僵直 活动受限 被动屈曲颈部时有阻抗感 下颌不能贴近胸部 Brudzinski征 突然而迅速地屈颈 如发生下肢不自主屈曲缩腿即阳性 Kerning征 直腿抬高达不到135度角且有抵抗为阳性 二 颅神经检查颅神经的组成颅神经的生理解剖各颅神经的检查及临床意义 颅神经的组成 12对 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷走与副舌下完 脑干腹侧面 脑干的内部结构 EW动眼神经核滑车神经核展神经核 三叉神经运动核面神经核疑核副神经核 上 下泌涎核 迷走神经背核 舌下神经核 三叉神经中脑核三叉神感觉主核前庭神经核蜗神经核孤束核三叉神经脊束核 一 嗅神经的检查法 闭眼 以手指压一侧鼻孔 用盛于小瓶的挥发性芳香物 樟脑 松节油等 置于鼻孔下 分别测试左右鼻孔 嘱患者说出嗅到的气味 检查前注意鼻腔是否通畅 嗅神经和鼻腔病变可出现嗅觉减退或消失 嗅中枢病变可引起幻嗅 二 视神经检查法 1 视力 近视力 远视力或辨认手指数目或光感 2 视野 对照法又称手试法 周边视野计或平面视野计检查 3 眼底 视乳头 视网膜血管及视网膜 4 瞬目反射 视反射 支配眼球运动的神经 各眼外肌的运动方向分解图 两眼同向偏斜的有关神经支配图 复视产生的原理 A右眼内斜B右眼外斜M黄斑区O目的物O 假象 缩瞳神经通路 视锥 视杆C双极C节C 视神经 视交叉 视束 顶盖前区 上丘 视觉反射中枢 EW核 双侧 睫状神经节 瞳孔括约肌 扩瞳神经通路 三 运动神经检查法 1 外观 睑裂是否对称 有无上睑下垂 眼球有无前突或内陷 斜视 同向偏斜及眼颤 2 眼球位置及运动 检查动眼神经 滑车神经 外展神经3 瞳孔 外形 对光反射 调节辐辏反射 四 三叉神经检查法 最粗大的混合性脑神经1 感觉面部感觉 区分周围性与核性 2 运动咬肌 颞肌 下颌活动3 反射 角膜反射 下颌反射及各自的反射弧 三叉神经的分布三叉神经的中枢通路 中央后回下部 中央前回下部 中央前回下部 丘脑腹后内侧核 三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路 五 面神经检查法 1 面部表情肌的功能观察两侧面部是否对称 有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛 嘱患者作皱额 蹙眉 闭眼 露齿 鼓颊及吹口哨等动作 注意额纹 鼻唇沟 口角两侧是否对称 昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹 注意面肌收缩是否对称 面神经检查法 2 舌前2 3味觉的测试准备糖 盐 醋 奎宁溶液 于纸上写 甜 咸 酸 苦 字样 嘱患者伸舌 以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上 舌不能缩进 感到味道后用手指纸板上字样 不识字者举手示意 试另一侧必需漱口后再试 面神经核的核上支配 六 位听神经检查法 听力 骨传导 气传导 1 单耳气导骨导比较法 Rinne试验 2 双耳骨导比较法 Weber试验 感音性耳聋和传导性耳聋鉴别 前庭功能 1 自发现象检查自发性眼球震颤检查法自发性倾倒检查 Romberg试验 错定物位征 指物试验 2 诱发现象检查温度刺激试验 冷热水试验 旋转试验 加速刺激试验 正常出现快相与旋转方向相反的眼震 时间如小于15秒提示功能障碍 七 舌咽 迷走神经检查 1 感觉 2 运动 3 味觉 舌后1 3味觉 4 反射 八 副神经检查 副神经的分布 副神经检查 1 胸锁乳突肌检查2 斜方肌检查 九 舌下神经检查 嘱患者伸舌 观察其是否有偏斜 舌肌萎缩 舌肌颤动 核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜 核性损害可见明显的肌束颤动 伸舌向病灶侧偏斜 核下性损害可见病侧舌肌萎缩 伸舌向病灶侧偏斜 双侧损害伸舌受限或不能 三 运动系统检查 运动单位 脑干各颅神经运动核 脊髓前角细胞及其神经纤维和它们所支配的肌肉 上运动神经元 锥体系统 皮质脑干束 皮质脊髓束 下运动神经元 脑干运动神经核及脊髓前角细胞 一 运动系统解剖生理 1 锥体系 上运动神经元 皮质脑干束皮质脊髓束2 锥体外系 包括基底神经节 纹状体和屏状核 脑脚核 丘脑底核 黑质 红核及网状结构 传入冲动来自大脑皮层及丘脑 传出冲动自脑脚核经网状脊髓束及顶盖脊髓束下达脊髓 主要功能 维持肌张力和协调肌肉运动 并与姿式反射 表情运动等有关 3 小脑系统 通过三对小脑脚与大脑皮质 纹状体 脑干 脊髓发生联系 主要功能 调节躯体的平衡和肌张力 维持共济运动 锥体系统 锥体外系统和小脑系统均属运动的中枢神经系统 4 下运动神经元 起自脑干颅神经运动核和脊髓前角细胞 发生纤维直接支配所属的肌肉 传递来自中枢神经系统的运动冲动至肌肉的最后总通路 运动传导通路 皮质脊髓束运锥体系动皮质核束传导纹状体 黑质 纹状体环路通锥体外系路皮质 纹状体 背侧丘脑 皮质环路 运动传导通路是指从大脑皮质至躯体运动效应器的神经联系 包括锥体系和锥体外系 锥体系的主要功能是管理全身骨骼肌的随意运动 锥体外系的主要功能是调节肌张力 协调各肌群的运动 维持和调整体态姿势 保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗大的随意运动 一 锥体系 功能 组成 上运动N元 下运动N元 大脑皮质运动区 躯干四肢肌 前角运动细胞 脑N运动核 头颈肌 皮质脊髓束 皮质核束 锥体束 司骨骼肌随意运动 上运动神经元和下运动神经元损伤的临床表现 感受器 骨骼肌 上运动N元 下运动N元 上运动N元 下运动N元 核上瘫 核下瘫 瘫痪特点 浅反射 病理反射 肌萎缩 弛缓性瘫痪 亢进 消失 减弱或消失 阳性 出现 阴性 不出现 不明显 明显 硬瘫 软瘫 痉挛性瘫 肌张力 增高 降低 深 腱 反射 消失 皮质脊髓束 锥体交叉 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 大脑皮质 1 皮质脊髓束 皮质脊髓前束 终止 起始 中央前回中 上部和中央旁小叶前部 行径 内囊后肢 中脑的大脑脚底中3 5 脑桥基底部 延髓锥体 延髓交叉 皮质脊髓侧束 皮质脊髓侧束止于同侧前角细胞皮质脊髓前束止于双侧前角细胞 小部分纤维直接终止前角运动细胞大部分纤维间接终止前角运动细胞 前角运动细胞 支配肌的情况 皮质脊髓束 锥体交叉 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 大脑皮质 损伤表现 一侧上下肢肌 一侧皮质脊髓束支配 双侧躯干肌 在锥体交叉后 以下 损伤 伤面以下同侧肢体瘫痪 硬瘫还是软瘫 在锥体交叉前 以上 损伤 对侧上下肢瘫痪 硬瘫还是软瘫 2 皮质核束 起始 中央前回下部 行径 内囊膝 中脑的大脑脚底中3 5 脑桥基底部 终止 双侧 对侧 动眼N核 滑车N核 三叉N运动核 展N核 面N核上部 疑核 副N核 面N核下部 舌下N核 中央前回下部 损伤表现 对侧下部面肌和舌肌瘫痪 面肌 面N 核上瘫 面肌 面N 核下瘫 对 健 侧鼻唇沟消失 口角低垂并歪向同 患 侧 流涎 不能作鼓腮和露齿等动作 同 患 侧额纹消失 眼裂不能闭合 角膜反射消失 鼻唇沟消失 口角下垂并歪向对 健 侧 皮质核束 面 面 核 概念 结构 功能 二 锥体外系 是指锥体系以外的影响和调节躯体运动的所有传导路径 大脑皮质 纹状体 背侧丘脑 底丘脑 中脑顶盖 红核 黑质 脑桥核 前庭 核 下橄榄核 脑干网状结构 和小脑以及它们的纤维联系 调节肌张力 协调肌肉运动 维持和调整体态姿势 保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗大的随意运动 底丘脑 大脑皮质 额叶 顶叶 皮质纹状体纤维 新纹状体 纹状体苍白球纤维 苍白球 黑质 腹前核 腹外侧核 背侧丘脑 内囊 额叶躯体运动区 通路 二 新纹状体 黑质环路 三 苍白球 底丘脑环路 一 皮质 新纹状体 背侧丘脑 皮质环路 皮质 新纹状体 背侧丘脑 皮质环路 新纹状体 黑质环路 苍白球 底丘脑环路 大脑皮质 额 顶 颞 枕叶皮质 脑桥核 对侧小脑皮质 齿状核 背侧丘脑 腹前核 腹外侧核 躯体运动区 质皮脑桥束 脑桥小脑束 小脑中脚 小脑上脚交叉 中脑红核 脊髓前角细胞 交叉 红核脊髓束 四 皮质 脑桥 小脑 皮质环路 皮质 脑桥 小脑 皮质环路 锥体系与锥体外系之间的关系 锥体系和锥体外系在结构上密切联系 在运动功能上是互相依赖不可分割的一个整体 在结构上 两系的皮质有重叠 锥体系皮质发出的下行锥体束不断发出侧支至锥体外系的皮质下结构 而锥体外系又经上述相关环路影响和反馈调节锥体系皮质的活动 同时锥体外系还发出下行纤维 红核脊髓束 网状脊髓束 前庭脊髓束等 至下运动神经元 因此 脑神经运动核和脊髓前角运动细胞构成传导运动冲动的最后公路 在运动功能上 锥体系是运动的发起者 锥体外系主要是协调锥体系的活动 二者协同完成运动功能 锥体系只有在锥体外系保持适合的肌张力和稳定肌肉的协调运动的前提下 才能完成一切精确的动作 锥体外系则依赖于锥体系对运动的发起 二 运动系统检查内容 1 肌容积 观察和触摸肌肉发育状况 两侧对比 注意有无萎缩或肥大及分布状况 特别要注意面部 肩胛带 骨盆带 肢体远端肌肉以及手掌大小鱼际肌 骨间肌 临床意义 肌萎缩 A 下运动神经元损害B 肌源性肌萎缩C 废用性肌萎缩肌肥大 假性肌肥大 进行性肌营养不良症 2 肌张力 检查方法 嘱患者完全放松 避免任何紧张 被动运动患者肢体 先慢后快 注意被运动的阻力及其程度和分布 两侧比较 临床意义 A 肌张力减低 下运动神经元性瘫痪 上运动神经元瘫痪休克期 小脑病变和某些锥体外系疾病 如舞蹈症 B 肌张力增高 痉挛性肌张力增高 锥体系病变 强直性肌张力增高 锥体外系病变如震颤麻痹 C 去大脑强直 四肢强直性伸展 头后仰 上臂内收 内旋 前臂伸直 髋部内收 内旋 膝伸直 踝摭屈 系中脑和脑桥前庭神经核水平以上病变所产生 见于脑干病变 脑疝等 D 去皮质强直 上肢屈曲 内收 前臂紧贴于胸前 下肢强直性伸直 系大脑皮质弥散性损害引起 见于脑出血 缺血 缺氧等 3 肌力 检查方法 观察躯干和肢体活动的幅度 嘱患者用力抵抗所施加的相反力量 肌力测定标准 0级 肌肉无收缩 完全瘫痪 1级 微弱肌肉有微弱收缩 但不能移动关节 接近完全瘫痪 2级 差肌肉收缩可带动关节 但不能对抗地心引力 重度瘫痪 3级 较好能抗地心引力移动关节 但不能抵抗阻力 轻度瘫痪 4级 好能抗地心引力运动肢体 且能抵抗一定的强度的阻力 接近正常 5级 正常能抵抗强大的阻力运动肢体 正常 肌力减退或丧失的临床意义 A 下运动神经元性瘫痪 周围性瘫痪 症状 肌张力减低 深反射消失 肌萎缩 可有肌束震颤 无病理反射 见于 周围神经病变 脑脊髓蛛网膜炎和运动神经元疾病等 B 上运动神经元性瘫痪 中枢性瘫痪 症状 肌张力增高 深反射亢进 病理征阳性 但浅反射减弱或消失 见于 脑血管疾病 脑炎 脊髓横贯性损害等 中枢性瘫痪和周围性瘫痪鉴别 4 共济运动 一般观察 注意日常生活和日常动作 上肢 指鼻试验 指指实验和快速轮替试验 下肢 跟膝胫试验 共济运动失调时上述动作均表现笨拙不稳 不能准确流利完成 躯干 昂伯 Romberg 试验和直线行走试验 临床意义 感觉性共济失调 由深感觉障碍引起 闭眼后跟膝胫试验和昂伯试验均呈阳性 借视觉可改善 见于多发性神经炎 亚急性联合变性等 前庭性共济失调 平衡障碍 步行不稳 易向一侧跌倒 伴眩晕 呕吐 眼球震颤及前庭功能障碍等 昂伯试验常偏向患侧 肢体共济失调不明显 见于内耳疾患及全身性疾病影响前庭功能时 如高血压 低血压 贫血 动脉硬化 药物中毒等 C小脑性共济失调 共济失调和肌张力减低 视觉不能纠正 半球病变以肢体共济失调为主 蚓部病变以头及躯干性共济失调即平衡障碍为主 D大脑性共济失调 由额叶 颞叶 顶叶病变所引起 以躯干性共济失调为主 可伴有皮层其它损害症状 5 联带运动 某些随意运动可伴有远隔肌群的不随意运动 称为联带运动 用以改变或巩固由于随意运动时的身体某些部分的姿势 这些联带运动可认为是一种姿势反射或复正反射 正常可以出现生理性联带运动 病变时正常联带运动可以减弱 消失或增强或出现不正常的联带运动 如 震颤麻痹综合征行走时两臂不摆动 偏瘫患者健侧肢体活动时或咳嗽时 瘫侧肢可活动 小脑病变时也可出现正常联带运动的消失 6 不自主运动 不自主运动是指不由自主发生的一些无目的的异常运动 检查时重在观察 注意患者的行为 举止 观察其形式 部位 速度 幅度 频率 节律等 并注意观察与随意运动 休息 睡眠及情绪改变时的关系 左右对比 不自主运动病因 形式 A 痉挛 强直性痉挛和阵挛性痉挛 见于癫痫 面肌痉挛 破伤风引起的牙关紧闭 手足搐搦等 B 震颤 静止性震颤见于震颤麻痹症 姿势性震颤见于原发性震颤以及扑翼样震颤 意向性震颤见于小脑病变 C 肌纤维震颤和肌束震颤 最常见于运动神经元疾病 D 舞蹈样运动 表现为无目的 无规律 快速的 粗大的 不对称的动作 如肢体突然伸屈 颜面作态 挤眉弄舌 头部摆动等 见于风湿性舞蹈病等 E 肌阵挛 某些肌肉 肌群突发的 快速的 闪电样的 无规律收缩 以肢体和躯干肌群常见 也可为膈肌 腭肌等 多见于缺氧性脑病 脑炎等E 肌阵挛 某些肌肉 肌群突发的 快速的 闪电样的 无规律收缩 以肢体和躯干肌群常见 也可为膈肌 腭肌等 多见于缺氧性脑病 脑炎等 G 手足徐动 为指 趾徐缓伸屈的蠕动样运动 睡眠时停止 见于脑变性 缺氧等疾患 H 扭转痉挛 表现为颈部躯干及肢体近端缓慢的扭转动作 见于脑炎 脑血管疾病等 I 抽搐 又称习惯性痉挛 为肌肉或肌群重复急促 似乎具有一定目的动作 多见于脑炎后或系功能性 7 姿势和步态 正常姿势与步态的维持 有赖于各级神经结构的共同参与 包括运动系统 前庭系统和深感觉等 并通过各种反射来完成 检查时 注意头和四肢的姿势与位置以及站 坐 卧不同情况下有无异常 嘱前走 后退 快 慢走以及突然起步 立定或转弯 观察步态 跨步大小 躯干骨盆有无倾斜以及两上肢是否摆动等 临床意义 A 偏瘫 痉挛性 步态 多见于脑血管疾病恢复期 B 剪刀步态 见于脑性瘫痪 先天性痉挛性截瘫等 C 酒醉步态 见于小脑病变 D 慌张步态 多见于震颤麻痹症 E 摇摆步态 鸭步 见于进行性肌营养不良症 四 感觉系统检查 临床上常将感觉分为 特殊感觉 视 听 嗅 味 一般感觉 浅感觉 痛觉 触觉和温度觉 深感觉 肌 腱和关节的感觉 复合感觉 包括皮肤定位觉 两点辨别觉 图形觉和实体觉 感觉传导路由三级神经元所组成 其中第二级神经元都是交叉的 但不同种类的感觉其交叉水平部位不同 1 痛温觉传导通路 皮肤感受器 脊神节C第 级神经元 脊髓后角胶状质第 级神经元 白质前连合交叉 脊髓丘脑侧束 丘脑腹后外侧核第 级神经元 丘脑皮质束 内囊枕部 大脑皮质后中央回上2 3 2 触压觉的传导通路 皮肤感受器 脊神节C第 级神经元 脊髓后角固有核第 级神经元 部分交叉 脊髓丘脑前束 丘脑腹后外侧核第 级神经元 丘脑皮质束 内囊枕部 大脑皮质后中央回上2 3 3 深感觉传导通路 皮肤感受器肌 腱 关节感受器 脊神节C第 级神经元 T6 楔束T7 薄束 楔束核薄束核第 级神经元 内弓状纤维 丘脑腹后外侧核第 级神经元 丘脑皮质束 经内囊后肢 大脑皮质中央后回上2 3 丘系交叉 内侧丘系 大脑中央后回 丘脑 延髓 丘系交叉平面 脊髓丘脑束 脊髓 后索 后根 痛温觉 皮肤粘膜感受器 触觉 肌腱关节感受器 深感觉 感觉传导通路 二 感觉系统检查法 1 浅感觉 痛觉温度觉触觉 2 深感觉 运动觉位置觉振动觉 3 复合觉 皮质感觉 皮肤定位觉两点辨别觉图形觉实体觉 三 感觉障碍的性质 2 感觉异常 如麻木 针刺 蚁走 灼热等 3 感觉过敏4 放射痛 如坐骨神经痛 1 感觉减退或缺失分离性感觉障碍 四 感觉障碍的分布形式 周围型 末梢型 神经干型 神经丛型 节段型 根型 后角型 前连合型 脊髓传导束型脑干型 延髓内 外 桥脑和中脑 丘脑型内囊型皮质型 破坏性或刺激性病灶 反射弧包括 1 感觉器官 皮肤 粘膜 骨膜 肌腱 肌肉中的各种感受器2 传入神经 即自周围传向脊髓或脑干的感觉神经3 传出神经 运动神经4 反射中枢 脑干 脊髓5 效应器官 肌肉 内分泌腺等 五 反射系统检查 一 反射的概念及反射弧的组成反射是指机体对刺激的不随意的规律反应 其解剖基础为反射弧 反射弧任何部位的中断都可使反射减弱或消失 反射包括生理反射和病理反射1 生理反射浅反射 刺激皮肤和粘膜引起的反射 深反射 叩击肌腱或骨膜引起的牵张反射 2 病理反射 只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射 反射检查应注意的事项 1 要求病人充分合作 避免紧张 2 肢体要保持对称和适当的位置 3 叩或划等力量要均匀而适度 4 要左右比较 反射不对称 一侧反射增强 减弱或消失 或出现病理反射是神经系统损害有意义的体征 二 常用的浅反射 大脑皮层 角膜反射 咽反射 腹壁反射提睾反射 足底反射 肛门反射 三 深反射 方法 前臂半屈 叩击置于二头肌腱上的拇指 引起前臂屈曲 同时感到肱二头肌腱的收缩 肱二头肌腱反射 方法 前臂屈曲并旋前 托住其肘部 叩击鹰咀突上方肱三头肌腱 引起前臂伸展 肱三头肌腱反射 方法 前臂屈曲 叩击桡骨茎突 引起前臂屈曲 旋前和手指屈曲 桡骨膜反射 方法 坐床沿 两小腿自然悬垂或足着地 或仰卧时使膝稍屈 以手托掴窝叩击髌骨下股四头肌肌腱 引起小腿伸直 膝腱反射 方法 仰卧 下肢外展 膝半屈 以手轻扳其足使稍背屈 叩击跟腱引起足跖屈 跟腱反射 1 减弱 消失 提示反射弧发生障碍或中断 1 见于神经炎 灰质炎 外伤等 2 见于神经肌肉接头或肌肉本身病变 如重症肌无力 进行性肌营养不良等 3 见于深昏迷 麻醉 神经封闭等 生理反射检查的临床意义 2 亢进 1 多见于锥体束病变 2 亦见于昏迷或麻醉早期等 3 癔病或其它神经症患者也可出现深反射亢进 但潜伏期并不缩短 反射亦不扩大 锥体束征1 巴宾斯基氏征 Babinski征 方法 以钝器或竹签划足跖面外侧 自足跟向前划动 若拇指背屈 其它脚趾呈扇形散开 即为巴宾斯基氏征阳性 正常人检查时各指皆向足跖面屈曲 称巴宾斯基氏征阴性 又称跖反射 四 病理反射 临床意义 巴宾斯基氏征阳性表示锥体束损害 除巴宾斯基氏征外 尚有一些反射 其临床意义相同 有时巴宾斯基氏征不能引出 而其它几种反射可能出现 1 奥本海姆征 Oppenheim征 2 戈登氏征 Gordon征 3 夏达克氏征 Chaddock征 1 巴宾斯基氏征 Babinski征 2 奥本海姆征 Oppenheim征 3 戈登氏征 Gordon征 夏达克氏征 Chaddock征 2 霍夫曼氏征 Hoffmann征 方法 检查者用左手托住病人一手的腕部 右手食 中指夹住病员中指 稍背屈再以拇指轻弹病员中指指甲 正常时各指不动 若拇指及其余各指呈屈曲动作为阳性 临床意义 霍夫曼氏征阳性提示上肢锥体束病变 霍夫曼氏征 Hof