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颈脊髓损伤 骨二科韩冰2018 10 09 2020 3 20 1 定义 由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤 在损害的相应节段出现各种运动 感觉和括约肌功能障碍 肌张力异常及病理反射等的相应改变 颈脊髓损伤 是指脊髓由于创伤 肿瘤 感觉等因素造成脊髓内出血 水肿 炎症反应 导致脊髓细胞坏死 轴突崩解 并出现肢体感觉 运动及自主神经功能障碍等临床表现 位于颈髓节段就是颈脊髓损伤 2 病因 二 非外伤性 16 1 脊柱病理性骨折2 脊髓炎症3 脊髓血管栓塞 一 外伤性 84 1 交通事故 45 4 撞车 翻车 急刹车 挥鞭样损伤 2 高空坠落 16 8 建筑 自杀 意外3 运动损伤 16 3 体操 跳水4 暴力 刀 枪 棍棒5 诱因 颈椎间盘的变性改变 至椎管狭窄 性别 男性多见 男 女 5 1 国外 2 4 4 1 国内 年龄 年轻人多见 16 30岁 50 以上 3 脊髓损伤原因 4 5 1 颈上段脊髓损伤 C1 4 易发生四肢瘫痪 如果膈肌和肋间肌瘫痪 可发生呼吸困难 常致迅速死亡 在现场或搬运途中 2 颈下段脊髓损伤 C5 8 在损伤平面以下出现肢体瘫痪 上肢呈节段性感觉和运动障碍 受损平面可出现根性痛 多表现在枕部 颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪 患者仅有腹式呼吸 3 脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪 损伤平面以下各种感觉和反射消失 一般不能恢复 4 括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留 休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘 5 反射异常 可出现反射亢进及病理特征 临床表现 6 脊髓损伤程度 完全性脊髓损伤 完全性截瘫 脊髓功能损伤后 损伤平面以下运动 感觉完全丧失不完全性脊髓损伤 不完全性截瘫 损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存 7 脊髓损伤程度确定 ASIA分级 国际脊髓损伤协会 级别临床表现A完全性损伤骶段 S4 S5 无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能 大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能 大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常 8 肌力的分级 0级肌肉完全麻痹 肌肉完全无收缩力 级肌肉有轻微收缩 但无肢体活动 级肢体能在床上平行移动 但不能对抗地心引力 故不能抬起 级肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 级肢体能对抗较大的阻力 但比正常者弱 级正常肌力 运动自如 9 感觉障碍 1 浅感觉 痛觉 温度觉 触觉2 深感觉 位置觉 振动觉 平衡觉3 大脑皮质感觉 实体觉 10 特殊体格检查 腹壁反射 就是人平卧位 屈膝 用硬物分别在上腹 中腹 下腹滑动 会看到局部腹肌收缩 11 提睾反射 用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤 可以引起同侧提睾肌收缩 使睾丸上提 这叫提睾反射 12 巴彬斯基 Babinski 征 患者仰卧 髋 膝关节伸直 检查者左手握踝上部固定小腿 右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部 再转向拇趾侧 正常出现足趾向跖面屈曲 称巴彬斯基征阴性 如出现拇趾背屈 其余四趾成扇形分开 称巴彬斯基征阳性 13 辅助检查 X线 确定骨折部位CT 发现突入椎管的骨块及椎间盘MRI 对判断脊髓损伤极有价值 如早期的水肿 出血等以及各种病理变化 2020 3 20 14 治疗原则 急救 6 8小时是治疗的黄金时间 掌握搬运的正确方法 以免加重颈髓损伤 尽早地去除对脊髓的压迫恢复脊柱的稳定性积极有效的功能锻炼 15 如何搬运病人 伤员双下肢并拢伸直 木板放于伤员一侧 三人用手将其平托至木板上 或用滚动法 确保脊柱处平直状态 颈部损伤时 专人固定头部 沿纵轴向上略加牵引 使头 颈 躯干一起搬动 禁止扭曲或旋转头颈部 禁止一人抬脚 一人抬头或搂抱 背驮式 16 17 治疗方式 非手术治疗手术治疗 18 非手术治疗 适应症 脊髓震荡 脊髓休克 无脊髓受压治疗方法 1 紧急救治2 药物 减轻脊髓水肿和继发性损伤 甲泼尼龙冲击疗法者 3 固定和局部制动 轻者颈托固定制动 枕颌吊带牵引 重者颅骨牵引4 其他 低温疗法 高压氧治疗 2020 3 20 19 20 怎样指导病人正确佩戴颈托 1 选择型号合适的颈围 不宜过高或过低 避免颈部过伸或过屈 2 佩戴颈围时 一手固定前托 使下颌部紧贴前托的下颌窝 另一手将后托置于颈枕部 拉紧双侧粘扣 调节松紧度 粘好即可 3 卧位起床佩戴颈围时 先固定前托 另一手伸到患者颈后部 固定颈枕部 使患者双床撑床缓慢坐起后 将后托置于颈枕部并固定好 由站位变为卧位时 应先去掉后托 一手固定颈枕部 另一手固定前托 使患者双手撑床缓慢躺下 4 颈围松紧适宜 以能插入一个手指为度 患者佩戴后无呼吸困难 头晕等不适 注意观察患者的颈部皮肤状况 防压伤 21 甲强龙冲击疗法 22 用药方法 根据患者的年龄和体格大小以及疾病的严重程度 确定用药量 初始剂量为每千克体重30mg甲强龙 15min静脉大剂量注射后暂停45min 再以5 4mg kg h 的速度持续静脉注射23h 安置微泵保证药物持续匀速滴入 23 并发症的护理 24 手术治疗目的 恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性 25 1 脊柱骨折复位不满意 或仍有脊柱不稳定因素存在者2 影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓3 截瘫平面不断上升 提示椎管内有活动性出血者4 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 手术指征 26 术前护理 1 心理护理脊髓损伤后导致的肢体瘫痪 是一种严重的创伤 病人受伤截瘫后 生活自理能力下降 行动不便 需要被动生活料理 对疾病预后不良 生活 医疗费用的担心 情绪波动 表现为焦虑 紧张 烦躁 百般挑剔 不愿正视现实 所以要求在护理病人时做到 语言文明 态度和蔼 注意语言的技巧 对患者进行有关知识教育 让其正确认识到自己伤病的程度 树立起力所能及的生活目标 尊重病人的人格 密切观察患者的心态及情绪变化 多鼓励 表扬患者以培养积极情绪 给予适当的心理疏导 安慰并讲解疾病的有关知识 治疗方案 护理措施 使病人对医护人员可产生信任感 使其树立战胜疾病的信心 耐心细致向患者及家属介绍手术的必要性及治疗成功实例 可能出现的不良反应 消除其恐惧心理 增强其手术治疗的信心 27 2 牵引护理1 牵引前宣教 向患者说明牵引的重要性和必要性及操作方法 取得其配合 2 保持有效牵引3 预防感染 牵引针眼以75 酒精消毒 2次 天4 皮肤护理 保持床单平整清洁 对尾骶部枕后皮肤进行按摩 翻身时注意头部 3 呼吸功能的锻炼 1 指导其有效咳嗽2 锻炼腹式呼吸3 增加肺活量 如用力吸气后缓慢吐出4 病人术前准备a 完善各项术前检查 肝肾功能 血常规 电解质 血凝 心电图检查等等 b 气管 食管推移训练术前3 5天嘱患者本人或家属用右手的第2 4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处 持续向非手术侧推移 必须将气管推过中线 开始时每次持续5 10分钟 3 4次 天 逐渐增加至每次30 40分钟 28 c 俯卧位卧床训练 后路手术必须训练 颈部脊髓病人以防呼吸道梗阻 术中呼吸骤停 开始每次10 30min 逐渐加至2 4小时 每日2 3次 d 备血 备皮 上至下颌缘 下至双乳头水平线 左右过腋中线 取骨植骨者备会阴及双髂部 上至肋缘 下至膝关节 前后过正中线 e 术前禁食六小时 禁饮四小时 f 床边常规备心电监护 吸氧 吸痰器 及气管切开包等装置 29 手术方式 颈前路手术 由颈椎前方入路颈后路手术 由颈椎后方入路 30 术后护理 一般护理1 体位术后采取去枕平卧位 给予颈托固定颈部 严格限制颈部活动 2 病情观察a 生命体征的观察给予持续心电监护 重点观察体温 血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度及患者意识状态 持续低流量吸氧 31 b 观察伤口的渗血及渗液情况 术后2小时内严密观察切口有无红肿 渗液 渗血等情况 防止血块压迫气管 导致窒息 保持引流管通畅 记录引流量 颜色 性状 如血性引流液每小时大于100ml 连续3小时提示有出血的可能 如引流物颜色为淡血性或洗肉水样 24小时引流量超过500ml 考虑脑脊液漏 应及时的报告医生处注理 32 c 观查患者的吞咽情况与进食情况 颈前路手术24 48小时后 咽部水肿反应逐渐消退 疼痛减轻 患者吞咽与进食情况逐渐改善 如疼痛加重 则有植骨块滑脱的可能 应及时的检查和采取措施 33 饮食护理 1 日常生活饮食原则为 以高纤维 低脂肪 低油 低胆固醇饮食为主 2 饮食摄取上应避免高热量食物如 油炸 肥肉 甜点 蛋糕 冰淇淋或汽水 红茶饮料等 34 3 煮食烹调时应避免使用猪油 另外应减少蛋黄 内脏类 过量的海鲜等高胆固醇之食物 而应增加的是高纤维类食物如 蔬菜 谷类 水果与足够水分 加强营养 给予高蛋白 高热量 高维生素 富含纤维素 易消化的食物 补充丧失的能量 以加强营养 预防便秘 35 4 摄取足量蛋白质 并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基 如维他命A C E 矿物质硒等 以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗 5 脊髓损伤后 因交感神经功能下降 胃肠蠕动减慢 易发生腹胀 应少吃甜食和易产气食物 以免腹胀 如有腹胀时应禁食 并给予静脉补液 必要时行胃肠减压 如长时间卧床 应限制使用含钙食物 预防泌尿系结石 36 体温异常的护理 维持正常体温颈髓损伤时 体温调节中枢丧失正常的调节能力 常产生高热或低温 可达40 以上或35 以下 1护理上宜采取调节室温 保持病室通风 2高热时采取物理降 如酒精擦浴 冰袋 冰帽 冰生理盐水灌肠等 还可以使用药物降温 鼓励病人多喝水 每日至少摄入2000ml液体 3低温时使用物理升温 加盖被子 应严格控制温度 以防烫伤 37 二 并发症的预防及护理 1 脊髓或神经根损伤 器械不当直接撞击 压迫脊髓 植骨块陷入 植骨块嵌插不牢 术中一旦发生脊髓损伤 应暂停手术 立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物 按急性脊髓损伤处理 严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫 2 术后颈部血肿 术后48小时内出现颈部肿胀 呼吸困难 于床边行紧急切口开放减压血肿清除 以免呼吸骤停 3 喉返神经 喉头水肿 气管痉挛 术后出现一过性声音嘶哑 吞咽受限或饮水呛咳 不需特殊治疗 1 3个月可恢复正常 喉头水肿 气管痉挛必须提高警惕 尤其是术后24小时内 38 4 预防呼吸衰竭与呼吸道感染 最严重 1 定时翻身 拍背帮助患者咳嗽 排痰 指导患者深呼吸 鼓励多饮水 2 每日1 2次雾化吸入 以利于排痰 3 注意保暖 防止受凉而诱发呼吸道感染 4 注意病人口腔清洁 禁止吸烟 5 对颈髓高位截瘫可行气管切开 减少肺部并发症 定时消毒内套管 5 伤口感染术后切口细菌繁殖 及时换药 密切观察体温的变化 一旦感染及时的切开缝线引流 大剂量抗生素应用 以免引起病人颅内感染骨髓炎 39 6 脊髓损伤后疼痛综合征 脊髓损伤后 相应节段的骨骼 肌肉 肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛合理服用止痛药物对症治疗 可望逐渐好转 7 下肢静脉血栓 一侧肢体肿胀 伴有低热 皮温升高 做好肢体活动 肢体按摩 热敷 鼓励病人多饮水 8 褥疮 脊髓损伤后 由于患者瘫痪部位感觉缺乏及长时间卧床局部皮肤压迫 加之卧床期间出现大便失禁 腹泻的理化因素刺激皮肤 极易发生压疮 卧床期间应定时翻身 并按摩受压部位皮肤 保持床单位及皮肤的干燥 尤其是骶尾部及肛周部位皮肤 及时用温水清洁皮肤 保持干洁状态 一平 二翻身 三清洁 四按摩 五减压 9 泌尿系感染 锻炼膀胱功能 脊髓损伤后导致膀胱收缩功能减退 尿潴留 长期卧床留置尿管引起泌尿系感染 1 鼓励病人多饮水 每日饮水2000 2500ml 2 做好每日尿道口护理 必要时遵医嘱膀胱冲洗 3 保持外阴部清洁干燥 10 便秘 合理安排饮食 定时排便 40 功能锻炼 原则 早期开始 循序渐进 根据需要 力量和耐力 1 0 2周每日定时按摩四肢 协助患者进行全关节的被动运动 保持肩关节 肘关节 腕关节 髋关节 膝关节 踝关节10 30度的活动 活动中根据病情3 4天可扶病人佩戴颈围坐起 2 2 4周被动运动全关节可达90度 开始训练病人的膀胱功能 大肠功能 及坐轮椅功能 3 4 8周 继续全关节的活动 膀胱及大肠的活动 加强上下肢肌力的强度 开始训练踏步及行走功能 4 2 12月持续锻炼 循序渐进