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周围神经损伤骨与关节损伤康复 1 周围神经损伤的康复 12对颅神经 臂丛神经 桡神经 尺神经 正中神经 坐骨神经 股外侧皮神经 胫神经 腓总神经等外伤史 牵拉 机械性压迫 炎症等病史 症状 体征 电生理检查 肌力评定 感觉评定 疼痛评定 关节活动范围评定 反射 特殊检查方面进行 2 一 臂丛神经损伤 上部损伤 肌肉麻痹 感觉障碍 以上肢近端为主 手和手指的功能保存 下部损伤 肌肉麻痹 感觉障碍 以上肢远端为主 手部小肌肉受累 出现特殊的手型 如爪形手 猿手 后期表现失神经肌肉萎缩 关节僵硬 畸形 3 徒手肌力检查 MMT 感觉评定浅感觉 痛觉 温度觉 触觉 深感觉 运动觉 位置觉 振动觉 压力感觉 复合感觉 两点辨别觉 实体觉疼痛评定VASTinel征电生理检查手功能评定 4 康复治疗 1 损伤早期康复去除病因 消除炎症水肿 减轻对神经的损害 预防挛缩畸形的发生 1 针对病因进行治疗 2 物理治疗1 运动疗法保持功能位 预防关节挛缩变形 臂丛神经上部损伤时 功能位置为 三角巾悬吊患肢 肘关节屈曲90度 臂丛神经下部损伤时 功能位置为 夹板固定成半握拳状 手中可握半圆形小棍或纱布卷 被动运动和按摩 可促进淋巴 血液循环 维持肌张力及关节活动范围 当患者出现主动运动时 应积极进行主动活动 5 2 电疗法超短波疗法 板状电极 损伤上肢 对置法 微热量 10 20min 次 1次 d 15 20次为一疗程 短波疗法 板状电机 损伤上肢 对置法 或电缆电极环绕于患肢 微热量 15 20min 次 1次 d 15 20次为一疗程 直流电碘离子导入疗法 对置法或并置法 15 20min 次 1次 d 15 20次为一疗程 6 3 光疗法 主要采用紫外线疗法 红斑量 于损伤上肢隔1 2天照射一次 6 10次为一疗程 4 超声波疗法 声头置于损伤上肢部位或手术伤口周围 移动法 功率0 5 1 5W cm 5 15min 次 1次 d 15 20次为一疗程 7 2 恢复期康复防止粘连 促进神经再生 保持肌肉质量 增强肌力 促进感觉功能恢复 1 物理治疗1 运动疗法臂丛神经上部损伤时 肩关节和肩胛带肌肉的被动运动 主动 辅助运动 主动运动 渐进抗阻 短暂最大负荷 等长收缩训练 臂丛神经下部损伤时 作拇指 食指屈曲运动 拇指与小指对掌运动 分指运动 肩胛带肌肉运动训练 8 2 电疗法音频电疗法 电极置于粘连部位或疤痕两侧 并置法 或放于瘢痕上方及其对侧部位 对置法 20 30min 次 1次 d 15 30次为一疗程 直流电碘离子导入疗法 15 30min 次 1次 d 15 20次为一疗程 9 3 超声波药物透入疗法将需透入的药物制成耦合剂 如碘甘油等 声头在瘢痕或粘连部位移动 功率1 5W cm 5 15min 次 1次 d 15 20次为一疗程 10 2 作业治疗 可编排一些有目的的活动 增强患者的肌力 耐力 协调性 进行手的各种主动运动训练 简单的作业治疗 并进行呼吸训练 必要时可采用上肢的固定性 矫形性 功能性及承重性矫形器 以较好地改善患肢活动 避免施行某些矫形修复手术 11 3 促进感觉功能恢复1 局部麻木 疼痛 可采用镇静 镇痛剂治疗 交感神经节封闭治疗 TENS疗法 干扰电疗法 超声波疗法 激光疗法 直流电药物导入疗法及针灸疗法等物理治疗 12 2 感觉过敏 采用脱敏疗法 教育患者使用敏感区 在敏感区逐渐增加刺激 具体方1法有漩涡浴疗法 按摩及适应性刺激 13 3 感觉丧失 采用感觉重建的方法 用不同的物体放在患者手中 而不靠视力帮助 进行感觉训练 开始让患者识别不同形状 大小的木块 然后用不同织物识别和训练 最后用一些常用的家庭器皿训练 14 3 神经吻合术后应注意改良康复程序 避免术后2 3周内进行牵拉神经的运动 必要时可采用夹板限制过度运动 可采用物理疗法 如紫外线疗法 1级红斑量于手术伤口及周围组织 隔日一次 6 12次为一疗程 神经移植术后数天内即可行脊神经相应节段部位照射 2级红斑量 2 3天一次 共6 8次 15 4 神经痛的处理冷敷 热疗 TENS 超声波非皮质类固醇类消炎镇痛药交感神经节封闭5 心理咨询让患者了解神经损伤的性质 程度和康复治疗方案 从而增强战胜疾病的信心 获得患者的密切配合 患者家属的支持和理解也非常重要 16 二 桡神经损伤 病史症状 体征高位损伤指在腋下部位受损 表现前臂肌肉麻痹 垂腕 前臂伸直时不能旋后 指关节屈曲 拇指内收不能外展 肘关节 上臂和前臂后面 手背侧桡侧部位感觉障碍 桡骨膜反射 肱三头肌腱反射降低 前臂中1 3损伤 主要表现为伸指障碍 无垂腕 手指感觉障碍 17 3 特殊检查电生理检查 18 康复评定 肌力MMT感觉疼痛VAS患肢周径关节活动度特殊检查Tinel征诱发试验电生理检查肌电图 神经传导速度手功能评定 19 康复治疗 1 损伤早期康复去除病因 消除炎症水肿 减轻对神经的损害 预防挛缩畸形的发生 针对病因进行治疗 2 物理治疗1 运动疗法 保持功能位 预防关节挛缩变形 支具 绷带或钢丝架固定使手腕呈背伸和手指半握拳状 被动活动和按摩 可促进淋巴 血液循环 维持肌张力及关节活动范围 当患者出现主动运动时 应积极进行主动活动 20 2 恢复期康复防止粘连 促进神经再生 保持肌肉质量 增强肌力 促进感觉功能恢复 1 运动疗法 腕关节背伸 前臂伸直 旋后 手指被动运动 主动运动 主动 辅助运动 着重训练手指伸直 伸拇指运动及整个手臂和肩胛带肌肉的主动运动 21 三 尺神经损伤 病史 有相应的外伤史 症状 体征屈腕能力减弱 无名指和小指的末节不能屈曲 小鱼际肌 骨间肌萎缩 小指活动受限 各指不能靠拢 拇指内收能力消失 呈爪形手 感觉障碍主要位于掌面的尺侧部 小指和无名指的尺侧半 以及手背部的小指 无名指和中指的一半 22 2 恢复期康复1 运动疗法 手指分合运动 伸直运动 尤为第1节手指运动 第5指对掌被动运动和主动运动 23 四 正中神经损伤 2 症状 体征前臂旋前困难 手掌屈肌力量减弱 拇指 食指不能屈曲 不能做对指动作 不能捏物 大鱼际明显萎缩 手掌变平 拇指紧靠食指 呈猿形手 感觉障碍位于手掌面的桡侧半和食指 中指末节的背面 正中神经有丰富的交感神经纤维 患者常表现烧灼性疼痛 桡骨膜反射降低 24 2 恢复期康复1 运动疗法 上臂部位损伤时 做屈腕运动 屈曲手指运动 特别是第1 2手指屈曲运动 对指运动 及整个手臂的被动运动和主动运动 前臂部位损伤时 拇指对掌运动 手指屈曲运动 整个手臂的被动运动和主动运动 25 五 胫神经损伤 症状 体征踝关节跖屈及各趾跖屈功能障碍 跟腱丧失拉力 出现凹足及爪趾变形 小腿后外侧 足背外侧 足底感觉障碍 跟腱反射降低 26 1 运动疗法 保持功能位 预防关节挛缩变形 固定踝关节于90 背屈功能位 被动活动和按摩 可促进淋巴 血液循环 维持肌张力及关节活动范围 当患者出现主动运动时 应积极进行主动活动 27 恢复期康复1 运动疗法 踝关节跖屈运动 各趾跖屈运动 姆趾及趾外展运动 28 六 腓总神经损伤 症状 体征腓浅神经损伤 足不能外展但能背屈 呈内翻足 腓深神经损伤使踝关节不能背伸及伸趾 但可以外展 步行时呈垂足步态 晚期出现痉挛性尖足 小腿前外侧肌肉萎缩 小腿前外侧 足背部感觉障碍 29 损伤早期康复1 运动疗法 保持功能位 预防关节挛缩变形 固定踝关节于90 背屈功能位 被动活动和按摩 可促进淋巴 血液循环 维持肌张力及关节活动范围 当患者出现主动运动时 应积极进行主动活动 30 恢复期康复1 运动疗法 可进行伸踝被动运动 主动 辅助运动 主动运动 足趾伸直运动和穿矫形鞋的步态训练 31 七 坐骨神经痛 坐骨神经痛是以坐骨神经通路及其分布区疼痛为主的综合征 有原发性和继发性坐骨神经痛两种 前者多与寒冷和潮湿有关 后者多有腰椎间盘突出症 腰椎疾病 骶髂关节炎 盆腔疾病 肿瘤 椎管狭窄等病引起 中年多见 多单侧 32 症状腰骶或臀部疼痛 并向下沿坐骨神经通路 股后 小腿后外侧 足背外侧 足底 放射 疼痛为钝痛 刺痛 灼痛 呈持续性 阵发性加重 弯腰 行走 久坐 下肢伸直 咳嗽和打喷嚏时疼痛加剧 33 体征臀部 腘窝 踝外侧有压痛 小腿外侧 足背皮肤感觉减退或过敏 跟腱反射减弱或消失 患侧直腿抬高试验阳性 辅助检查X线 CT MRI等影像学检查 可发现椎管内疾患 脊柱疾患 骨盆 盆腔疾患等病因 34 康复治疗一般治疗坐骨神经炎急性期患者应卧床休息 避免受凉 电疗法1 超短波疗法 采用大功率治疗仪 中号或大号板状电极 置于腰骶部与患肢小腿后 并置 无热量 微热量 10 15min 次 1次 d 10 15次 先行超短波疗法后行紫外线疗法效果更好 这两个疗法一般用于急性期 35 3 直流电离子导入疗法 200cm 或300cm 电极 横置于腰骶部 加1 乌头酊 接阳极 或加10 碘化钾 接阴极 另一电极置于患肢小腿后或外侧 15 20min 次 1次 d 10 15次 多用于下肢麻的患者 36 3 药物疗法用止痛药如阿司匹林 布洛芬等 急性期可用肾上腺皮质激素如地塞米松 泼尼松等 37 4 注射治疗对顽固性慢性坐骨神经痛 可试用无水酒精或苯酚注射液注射缓解疼痛 38 其他继发性坐骨神经痛 尤以腰椎间盘突出症多见 可按腰椎间盘突出症处理 其他原因所致的继发性神经痛 应去除病因 对症治疗 39 八 股外侧皮神经炎 股外侧皮神经炎又称感觉异常性股痛症 是由于股神经通路上受到机械性压迫或炎症 致股外侧麻木或疼痛 40 症状大腿外侧感觉异常 局部有麻木 疼痛 蚁行感等感觉障碍区与股外侧皮神经的分区相一致 行走或站立时症状可加重 体征检查可见股外侧皮神经分布区感觉异常 患侧髂前上棘内侧可有压痛 41 直流电药物导入疗法 患处加维生素B1200mg 维生素B120 5mg 接阳极 另一电极接阴极 置于腰骶区 0 05mA cm 20min 次 1次 d 10 15次为一疗程 42 电兴奋疗法 100cm 的电极为辅电极 连阳极 置于大腿内侧 带手柄的圆形电极为主电极 阴极 用感应电在感觉异常区移动 6 8min 后用直流电调节电流强度至60 80mA 即电极下有灼痛感 在患区迅速移动3 4s 休息1 2min 重复一遍 共2 3遍 总时间6 10min 一次 d 一疗程10 15次 43 注射疗法可在股外侧皮神经穿出处或扳机点处作局部封闭 除利用1 利多卡因外 还可适当应用康宁克痛或泼尼松龙等 44 九 三叉神经痛 三叉神经痛指的是面部三叉神经支配范围内反复发作的阵发性剧烈疼痛 间歇期可无症状 有原发性和继发性两种 前者原因不明 后者多为感染或颅内肿瘤等 45 症状三叉神经某一支或多支分布区内出现的阵发性剧烈疼痛 并反复发作 漱口 说话 吞咽 刷牙 洗脸等动作均可诱发疼痛 疼痛性质为闪电样剧痛 如刀割 锥刺 烧灼 可持续书面中至2min 轻者1天发作数次 重者1min可发作多次 间隙期正常 46 体征眶上切迹 眶下孔 颏孔有压痛 患侧三叉神经分布区痛觉过敏 如长期反复发作 局部皮肤粗糙且痛觉减退 神经系统检查无阳性体征 47 辅助检查主要为了诊断继发性三叉神经痛 1 X线平片 颅底和双耳道片 了解圆孔 卵圆孔 内听道有无破坏 2 CT和MRI 除外颅内站位 炎症等病变 48 1 疼痛发作期超短波疗法 小功率超短波治疗机 两个中号圆形电极 并置于患侧耳前后 无热量或微热量 12 15min 次 1 2次 d 5 10次为一疗程 毫米波疗法 毫米波辐射器置于耳屏前 30min 次 1次 d 5 10次为一疗程 直流电离子导入法 半面具电极置于患侧面部 接阳极 导入1 利多卡因或5 普鲁卡因或1 乌头酊 辅极300cm 置于肩胛间区 接阴极 15 20min 次 1次 d 5 10次为一疗程 间动电疗法 直径2cm的圆形电极2个 阴极置于痛点上 阳极置于距阴极2 3cm处 密波3 5min 疏波3 5min 49 缓解期1 电疗法 短波疗法 鼓形电极或电容电极 置于患侧耳前 温热量 10 15min 次 1次 d 15 20次 直流电离子导入疗法 半面具电极置于患侧面部 接阳极 导入1 利多卡因或5 普鲁卡因或1 乌头酊 辅极300cm 置于肩胛间区 接阴极 15 20min 次 1次 d 5 10次为一疗程 50 2 药物治疗口服卡马西平 苯妥英钠 氯硝西泮等 选用一种 适量加用镇静和抑郁药物 51 3 其他治疗经皮三叉神经节射频热凝疗法 用于治疗原发性三叉神经痛 周围支注射纯乙醇法或神经切断术 仅限于上颌支者用此法 微血管减压术或三叉神经感觉根切除术 适用于年轻体健者 52 十 枕神经痛 枕神经痛又称上颈神经痛 枕神经是由枕大神经 枕小神经 耳大神经组成 枕大神经痛最多见 病因不甚明确 可能与受凉 上呼吸道感染 颈椎病 椎管内肿瘤有关 53 症状多为一侧发病 枕部发作性尖锐刺痛 也可呈闪电样 可向头顶 乳突部位和外耳放射 甚至可放射额部和眼部 体征枕神经出口处有明显压痛 枕大神经 耳大神经分布区的皮肤感觉过敏或减退 54 一般治疗去除病因 避免受凉 55 电疗法 超短波疗法 小功率超短波治疗机 两个中号圆形电极 置于患侧乳突及枕部 无热量 15min 次 1 2次 d 5 10次为一疗程 直流电离子导入疗法 100 150cm 的长方形电极接阳极 置于枕部 离子导入部位需剔去头发 加1 乌头酊 辅极接阴极置于前额 0 05mA cm 20min 次 1次 d 10 15次为一疗程 56 药物治疗疼痛较重者可用镇静剂 止痛药物 可适当应用神经营养剂 57 十一 面神经炎 面神经炎又称贝尔 Bell 麻痹 是面神经非化脓性炎症致周围性面神经麻痹 多为单侧性 偶见双侧 病因尚不明确 部分患者因头面部受凉或病毒感染后发病 58 症状发病较急 多晨起洗漱时发现口角流水 口眼歪斜 眼闭不紧 流泪 进食齿颊间隙内积食 患侧可有耳后 耳内 乳突区轻度疼痛 59 体征患侧耳前或乳突区有压痛点 患侧表情肌瘫痪 额纹变浅或消失 眼裂扩大 不能皱额蹙眉 眼睑闭合不良或不能闭合 鼻唇沟变浅或平坦 口角下垂 鼓颊或吹口哨时漏气 角膜反射 眼轮匝肌反射减弱或消失 60 面神经传导检查起病5 7天检查 可判断预后 患侧诱发的肌电动作电位M波波幅为健侧的30 或30 以上者 可望在2个月内完全恢复 波幅为健侧的10 30 者 则需2 8个月恢复 且可能留有后遗症 波幅为健侧的10 以下者 需6 12个月恢复 且多有后遗症 61 一般治疗注意休息 少看书报 避免局部受凉 62 急性期1 电疗法 超短波疗法 发病次日即可进行 采用小功率治疗机 两个中号圆形电极 分别置于耳前 单极 无热量 12 15min 次 1次 d 10 15次 毫米波疗法 毫米波辐射器置于患耳前 20 30min 次 1次 d 15 20次 63 恢复期电疗法 直流电离子导入疗法 半面具电极置于患侧面部 接阴极 加10 碘化钾 另一个200 300cm 电极 置于颈后或肩胛区 15 20min 次 1次 d 15 20次 低频脉冲电 感应电 间动电等低中频电疗法均可应用 但治疗过程中因注意患侧肌肉如果出现肌张力增高或肌痉挛 应立即停止治疗 改用蓝光疗法 蜡疗法等治疗 64 3 运动疗法1 增强肌力训练 可按肌力的不同情况 给予不同治疗 肌力为0级时 可用手帮助患者做各种表情肌被动运动 肌力为2 3级时 可教给适当的主动运动 如抬眉 皱眉 鼓腮等动作 肌力为4 5级时 局部给一定的阻力进行训练 65 2 自我训练 让患者对着镜子做抬眉 皱眉 闭眼 鼓腮 示齿等动作 要用力做每个动作 每个动作3 5遍 以后逐渐增加 每次约10min 3 4次 d 坚持至恢复正常时 平时可用患侧咀嚼口香糖 以训练面肌 66 3 按摩治疗沿眼轮匝肌 口轮匝肌作环向按摩 以及沿面肌向耳根部按摩 强度中等 每次20 30遍 2次 d 多用于恢复期 67 4 药物治疗急性期可用强的松或氢化可的松 肌肉注射VB1 VB12 口服血管扩张剂等 68 5 手术治疗病后1年还留有明显后遗症者 可考虑整容术 面 舌下神经吻合术 面 副神经吻合术 69 6 注意事项 1 一般热疗后再进行按摩治疗效果更好 2 发病15天内 宜用改善局部血液循环 消炎 消肿的治疗 忌用刺激性治疗 3 如果患者眼睑不能闭合 好流泪者 需戴眼镜或眼罩 并滴消炎眼药水或涂眼药膏以保护眼睛 70 第六节人工关节置换术后的康复一 人工全膝关节置换术后 人工全膝关节置换术是指用人工关节替代病损或损伤的膝关节 特别是长期患有类风湿性关节炎和骨关节病 顽固的膝关节疼痛 严重关节畸形 接受药物治疗或保守治疗效果不显著者需人工关节治疗 关节置换术后康复的目的是最大限度增加患者的活动及日常生活的功能 最低的减少术后并发症 使患者掌握正确假体使用技巧 延长假体的使用寿命 71 1 症状术前有类风湿性膝关节炎和骨关节病等病史 术后可有局部疼痛 关节活动受限等 2 体征 1 膝关节肿胀 压痛 2 膝关节屈曲 伸展活动受限 3 膝关节周围肌肉力量减弱 3 影像学检查X片显示人工膝关节 72 康复评定 1 术前评定 1 肌力评定 常用徒手肌力评定患侧下肢的肌力 2 关节活动范围评定 主要评定患侧膝关节及患侧下肢其他关节的活动范围 3 步行功能评定 观察步态 确定步态类型 有无使用助行器 4 身体形态评定 测定手术肢体的长度 5 X线片检查了解膝关节的对线 对位 有无关节内 外翻畸形等 73 2 术后评定可分别在术后1 2d 术后1周 2周以及术后1月 3月和6月进行评定 内容包括 1 切口愈合情况 并注意有无感染情况 2 关节肿胀情况 3 关节疼痛情况 4 关节活动情况 5 下肢肌力 6 活动及转移的能力 7 步行功能 8 下肢功能性活动能力 9 X线片检查确定手术后膝关节正确对线情况 特别是了解是否存在胫骨平台后倾7 左右 确定是否存在骨质疏松 以避免治疗时施力过大 10 心 肺功能 必要时进行 74 康复治疗 1 术前 1 术前健康教育 使患者了解手术 手术并发症 如感染 关节肿胀 关节疼痛和下肢静脉血栓等 术后康复的方法和注意事项等 消除患者对手术的恐惧心理 2 增强患肢及其他肢体的肌力训练 75 3 教育患者学会深呼吸及咳嗽 预防术后卧床可能会导致的肺部感染 4 教患者术后应用的训练方法 内容包括床上移动及转移活动 各关节的主动 辅助运动和主动运动 助行器使用等 76 2 术后 1 物理治疗1 冰疗法 手术后第一天即可使用冰袋置于手术的膝关节 30 60min 次 1 2次 d 至关节消肿 疼痛减轻 2 电疗法 毫米波疗法 手术部位 30 60min 1次 d 经皮神经电刺激疗法 采用频率为100Hz 双通路四电极分别置于手术伤口两侧治疗30 60min 1 2次 d 主要目的为缓解疼痛 3 光疗法 如果切口感染可用紫外线局部照射 77 4 运动疗法 目的增强肌肉力量 防止关节挛缩及手术后并发症 获得生活自理能力 肌力训练 可作为术前教育的一部分 并持续到手术后的康复训练中 手术后1 2d 进行手术一侧关节周围肌肉等长收缩 以及手术侧髋 踝关节 非手术下肢和双上肢主动活动和抗组训练 以保持力量和柔韧性 30 60min 次 1 2次 d 手术后1周 渐进性抗组训练可逐渐从屈髋 伸膝开始 之后屈髋 屈膝 直到关节无痛时 再增加阻力 达到耐受程度 增强上肢的肌力以帮助患者自理及转移 78 关节活动度训练 待伤口引流管拔除后 全身病情状况稳定可进行以下训练 手术后第2 3天可开始使用持续被动运动 3 5h d 2次 d 每日增加5 10 左右 术后第2 3天可开始进行关节主动 辅助运动 主动运动 患者可先借助外力 如毛巾 绳 悬吊装置等 帮助活动膝关节 逐渐过渡自行做主动屈 伸膝关节的训练 30 60min 次 1 2次 d 牵张训练 术后2周膝关节屈曲度应该达到90 79 如患者在规定时间未达到预期目标 查明原因 如果是由于软组织挛缩造成膝关节屈曲或伸展挛缩 可以开始对膝关节进行屈曲和伸展的牵张训练 牵张训练应该在康复医生指导下进行 康复治疗师实施操作 如有特殊情况 要与骨科医生协商制定治疗疗方案 80 负重训练 当患者具有一定的肌力和平衡能力时 可进行负重训练 对于骨水泥固定的患者 一般在手术后3 7天开始负重训练 1周后 负重训练可借助平衡杠 助行器从部分负重 逐步过渡到手术后6周完全负重 在平衡杠或步行器辅助下 可进行膝关节开链和闭链的训练 对于非骨水泥固定的患者 负重训练应延迟 完全负重应在6周之后 81 步态训练 可分为站立相和摆动相 在站立相 训练患者的髋伸展 膝关节屈 伸控制 髋 膝 踝的协调运动 以及患肢的负重训练 在摆动相 训练患者摆动时屈髋屈膝 伸髋屈膝 足跟着地时伸膝和足背屈 除此之外 骨盆的移动和旋转 行走时各关节的配合协调运动和行走姿势要仔细观察和分析 必要时进行训练和矫正 82 获得一定步行能力后 患者开始进行上 下楼梯的训练 如一侧膝关节手术 上楼时非手术下肢先上 下楼时手术下肢先下 83 2 作业治疗 主要为进行功能性独立能力的训练 1 术后鼓励患者立即进行床上的功能性活动 如 桥式运动及翻身训练 2 尽早从卧位转为坐位 良好的躯干旋转是完成床上功能性活动的重要基础 3 术后1周 鼓励患者自行穿衣 如厕 行走 4 术后5 6周 训练上 下楼梯 骑自行车和乘车等功能性活动 84 3 预防并发症的治疗 为预防手术后感染 深静脉血栓等并发症 患者在手术后应尽早开始深呼吸训练 咳嗽训练和踝关节泵式往返训练 85 二 人工全髋关节置换术后 人工全髋关节置换术是指用人工关节替代病损或损伤的髋关节 特别是长期患有类风湿性关节炎和骨关节病 顽固的髋关节疼痛 严重关节畸形 接受药物治疗或保守治疗效果不显著者以及各种原因致股骨头坏死患者需人工关节治疗 关节置换术后康复的目的是最大限度增加患者的活动及日常生活的功能 最低的减少术后并发症 使患者掌握正确假体使用技巧 延长假体的使用寿命 86 1 症状术前有类风湿性髋关节炎和骨关节病等病史 术后可有局部疼痛 关节活动受限等 2 体征 1 髋关节肿胀 压痛 2 髋关节屈曲 伸展活动受限 3 髋关节周围肌肉力量减弱 3 影像学检查X片显示人工髋关节 87 康复评定1 术前评定 1 肌力评定 常用徒手肌力评定患侧下肢的肌力 2 关节活动范围评定 主要评定患侧髋关节及患侧下肢其他关节的活动范围 3 步行功能评定 观察步态 确定步态类型 有无使用助行器 4 身体形态评定 测定手术肢体的长度 5 X线片检查了解髋关节的对线 对位等 88 2 术后评定可分别在术后1 2d 术后1周 2周以及术后1月 3月和6月进行评定 内容包括 1 切口愈合情况 并注意有无感染情况 2 关节肿胀情况 3 关节疼痛情况 4 关节活动状况 5 下肢肌力 6 活动及转移的能力 7 步行功能 8 下肢功能性活动能力 9 X线片检查确定手术后髋关节正确对线情况 确定是否存在骨质疏松 以避免治疗时施力过大 10 心 肺功能 必要时进行 89 康复治疗 1 术前 1 术前健康教育 使患者了解手术 手术并发症 如感染 关节肿胀 关节疼痛和下肢静脉血栓等 术后康复的方法和注意事项等 消除患者对手术的恐惧心理 2 增强患肢及其他肢体的肌力训练 3 教育患者学会深呼吸及咳嗽 预防术后卧床可能会导致的肺部感染 4 教患者术后应用的训练方法 床上移动及转移活动 各关节的主动 辅助运动和主动运动 助行器使用等 90 2 术后 1 物理治疗1 冰疗法 手术后第一天即可使用冰袋置于手术的髋关节 30 60min 次 1 2次 d 至关节消肿 疼痛减轻 2 电疗法 毫米波疗法 手术部位 30 60min 1次 d 经皮神经电刺激疗法 采用频率为100Hz 双通路四电极分别置于手术伤口两侧治疗30 60min 1 2次 d 主要目的为缓解疼痛 3 光疗法 如果切口感染可用紫外线局部照射 91 4 运动疗法 肌力训练 可作为术前教育的一部分 并持续到手术后的康复训练中 手术后1 2d 进行手术一侧关节周围肌肉如梨状肌 臀中肌 臀小肌 髂腰肌 股四头肌 臀大肌 股二头肌等长收缩 以及手术侧膝 踝关节 非手术下肢和双上肢主动活动和抗组训练 以保持力量和柔韧性 手术后1周 髋关节屈曲肌 髋关节外展肌 髋后伸肌群抗组训练 增强上肢的肌力以帮助患者自理及转移 92 关节活动度训练 首先应避免四种危险的体位 髋屈曲超过90 下肢内收超过身体中线 伸髋外旋 屈髋内旋 根据手术入路 活动有所不同限制 后外侧入路手术后 应避免屈曲超过90 过度旋转和内收 前外侧入路手术后 应避免外旋 全髋关节置换术后4 6周 患者髋关节能够完全伸直 屈曲80 90 轻度内旋 20 30 和外旋 并且可以在忍受的范围内被动外展 93 转移能力的训练 卧位 起坐转移 鼓励患者借助双臂支撑力量起坐 长腿坐 床旁坐位转移 想换侧转位移动 双髋置换 后跟进的一侧不能过中线 便于控制患侧髋关节内收 同时利于提高髋外展肌力 94 翻身活动 双侧均可 多鼓励向患侧翻身 能在确保安全情况下独立完成 若向健侧翻身 必须在他人的帮助下维持患髋于外展中立位 以免因外展肌力不足受重力的影响而髋屈曲 内收和内旋 导致脱位 95 坐 站的转移 健侧膝 足在后 患侧膝 足在前 双手支撑扶手 保持在起立时躯体中心移动过程中患侧屈髋不能超过90 防止脱位 坐位时 膝关节不能超过髋关节的水平位置 96 髋关节控制训练 髋关节的稳定对行走至关重要 增强髋关节周围软组织的生理功能可大大提高其稳定性 97 骨盆下降训练 患侧下肢外展约10 保持上身不动患者做髋关节下蹬动作 治疗师在足部施加适当阻力 98 桥式训练 患者以双下肢和双肩为支点 做臀部上抬的动作 99 负重训练 当患者具有一定的肌力和平衡能力时 对于骨水泥固定的患者 可进行负重训练 一般在术后的3 7天 1周之后 负重训练可借助平衡杠 助行器从部分负重 逐步过渡到手术后6周完全负重 在平衡杠或步行器辅助下 可进行髋关节开链和闭链的训练 对于非骨水泥固定的患者 负重练习应延迟 完全负重在6周之后 100 步态训练 可分为站立相和摆动相 在站立相 训练患者的髋伸展 膝关节屈 伸控制 髋 膝 踝的协调运动 以及患肢的负重训练 在摆动相 训练患者摆动时屈髋屈膝 伸髋屈膝 足跟着地时伸膝和足背屈 除此之外 骨盆的移动和旋转 行走时各关节的配合协调运动和行走姿势要仔细观察和分析 必要时进行训练和矫正 101 获得一定步行能力后 患者开始进行上 下楼梯的训练 如一侧髋关节手术 上楼时非手术下肢先上 下楼时手术下肢先下 102 2 作业治疗 主要为日常生活活动能力的训练 如穿裤 让患者坐在床边或椅子上用带钩的长鞋拔或拐杖 先穿患腿 后脱患腿 避免患者坐矮椅或交叉腿坐 洗澡入浴盆或上 下车时 嘱患侧髋关节尽可能在伸展状态下做膝关节的屈曲动作 103 3 常见并发症的处理1 下肢深静脉血栓形成 患者术后应尽早进行被动 主动运动 尽早下床练习 一旦发现患者不明原因的下肢肿胀 局部疼痛 可立即行下肢B超 或静脉血流图的检查 及早确诊 104 2 假体脱位 主要强调术后的预防措施 尤其在术后的6周之内 一旦发生 考虑手术治疗 并立即制动 106 3 异位骨化 发生率5 71 常发生在术后1年内 高发病种有活动期强直性脊柱炎和类风湿性关节炎 短期内迅速进展的骨性关节病 对这些患者活动时应予注意 107 4 同侧股骨骨折 同侧股骨骨折占人工髋关节置换术后并发症的第三位 骨质疏松 假体松动和外伤均易导致骨折 注意活动强度和时间 108 第七节四肢骨折后的康复 骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离 称之为骨折 骨折可分为 稳定和不稳定骨折 闭合骨折和开放骨折 外伤性骨折和病理骨折 骨折愈合大致可分为肉芽修复期 原始骨痂期 成熟骨板期和塑型期四期 康复治疗应遵循骨折后的病理变化过程 促进骨折愈合 骨折的整复 固定和功能训练是骨折治疗的原则 也是康复治疗的原则 康复目的是采取积极措施 以消除创伤及长期固定造成的负面影响 最大程度的促进骨折愈合和功能恢复 109 1 症状骨折发生后均有不同程度的疼痛 局部肿胀 瘀斑 畸形 成角 旋转 重叠等 2 体征局部压痛和叩击痛 异常活动或骨擦音 运动功能障碍或感觉障碍 合并神经损伤 3 影像学检查X线检查时确定骨折部位 程度及骨折类型的常规检查 110 康复评定1 骨折愈合情况注意骨折对位对线 骨痂形成情况 注意发现是否存在延迟愈合或未愈合 假关节形成 畸形愈合等愈合不良情况 注意有无感染及血管 神经损伤 关节挛缩 骨化性肌炎等并发症 2 关节活动范围的评定 3 肌力评定 4 肢体长度及周径的评定 5 感觉功能评定 6 日常生活活动能力的评定 上肢骨折时重点评定饮食 写字 更衣等功能障碍 下肢骨折主要评定步行 负重等功能障碍 111 康复治疗为便于临床康复治疗 骨折康复大致以时间划分为骨折固定期 早期 和骨折愈合期 后期 两个阶段 112 1 骨折固定期持续肿胀是骨折后致残的主要原因 早期康复治疗的重点是消除肿胀 减轻疼痛 1 抬高肢体 肢体远端必须高于近端 近端要高于心脏平面 2 物理治疗 作用为减轻肿胀疼痛 改善血液循环 促进骨痂形成 减轻粘连 软化瘢痕 113 电疗法 主要采用超短波疗法 患部对置 骨折1周内无热量 1周以后微热量 10 15min 次 1次 d 15 30次为一疗程 此法可在石膏外进行 但有金属内固定物时禁用 114 手法治疗 在骨折部位近心端进行按摩 使用向心性手法 15min 次 1 2次 d 115 运动疗法 主动运动是预防及消除水肿的最有效 最可行和花费最少的方法 116 伤肢未被固定关节的各个轴位上的主动运动 必要时给予助力 每次10min左右 每日数次 注意逐渐增加活动强度 以免影响骨折端的稳定 117 上肢应注意肩关节外展 外旋 手功能位 下肢注意踝关节背屈位 118 进行固定部位肌肉有节奏的等长收缩训练 以预防失用性肌萎缩 并使骨折端对合有利骨愈合 每次训练10min左右 每日数次 119 关节内骨折应尽早开始功能训练 以促进关节软骨面的修复塑形 并可减轻关节内粘连 一般在固定2 3周后 每日短时间取下外固定 进行损伤关节不负重的主动运动或被动运动 运动结束后继续原位固定 120 健肢和躯干应尽可能维持其正常活动 以改善全身状况 防止合并症发生 121 2 骨折愈合期治疗目的是消除残存的肿胀 软化和牵张纤维组织 增加关节活动范围 增强肌力及训练肌肉的灵活度 122 运动疗法 主动 辅助运动和被动运动 初去石膏的肢体难以自主活动 可采用主动 辅助运动 以后随着关节活动度的改善可减少助力 123 主动运动 受累关节进行各活动轴向的主动运动 包括摆动训练 牵张训练等 运动幅度应逐渐增大 在患者耐受范围内进行 每次30min左右 每日数次 有时为提高治疗效果宜每小时进行1次 每次5 10min 124 肌力和耐力训练 骨折不伴随神经损伤时 肌力训练常采用抗组训练方式 既要发展原动肌肌力 又应发展拮抗肌肌力 常用的抗组训练方法为渐进抗阻法 重负荷 抗阻 重复次数可少些 10次左右 2次 d 耐力训练的方法取中等负荷 抗阻 多次重复 超过20 30次 每次20min左右 1次 d 125 温热疗法等其他物理治疗 蜡疗 红外线 短波 热敷促进循环 改善关节活动范围 直流电碘离子导入疗法软化瘢痕 松解粘连 126 手法治疗 在热疗后进行 并着重于深推和按压 以牵张纤维粘连及消除残存的肿胀 与早期相比 后期的治疗手法应增强 通过按摩可减轻疼痛 揉捏和摩擦引起肌肉内的活动 有利于牵张粘连以获得更大的运动范围 每次15min左右 1 2次 d 127 夹板和矫形器的应用 当关节挛缩严重时 为维持治疗效果 可在治疗间歇期用夹板或矫形器固定患肢 以减少纤维组织的弹性回缩 随着关节活动范围的改善 夹板和矫形器须做相应的更换 128 作业治疗 针对骨折患者的具体功能障碍 从日常生活活动 手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于患肢功能和技能恢复的作业 129 常见骨折的康复要点 1 肱骨近端骨折 切开复位内固定术后 1 术后患肢首先用吊带悬吊和绷带包扎10d 2 伤口拆线后 如果内固定牢靠 可开始轻柔的钟摆式功能训练 此时需仔细判断 如果有严重的骨质疏松及内固定欠牢固 则推迟功能训练 3 若骨折块固定牢固 术后第2 3周开始钟摆式活动 第3 4周可以做轻柔的被动前屈和内旋外旋活动 第4 6周可以做一些主动或抗阻训练 130 2 肱骨干骨折 髓内钉固定术后 1 术后石膏托和颈腕吊带固定2 3d 如果稳定性欠佳 也可用管型石膏外固定 2 术后4 7d开始肩和肘关节主动关节活动度训练 3 骨折愈合通常需要12周或更长时间 131 3 肱骨远端骨折 切开复位内固定术后 1 手术目的是恢复关节面 对骨折做牢固的内固定 以利于早期关节活动 2 术后以腋后皱襞至手掌石膏托外固定 3 术后7d伤口愈合满意 可定期取下石膏托 做轻柔的主动和被动的关节活动度训练 训练后仍用石膏托固定 4 术后3周去除石膏托 上臂用吊带悬吊固定 如果患者能耐受疼痛 可做主动活动肘关节 禁忌肘关节主动或被动强力活动以及麻醉下行手法操作 因为强力活动会增加肘关节周围出血和纤维化 加重对关节刺激 降低关节活动能力 132 4 尺 桡骨骨折 除尺 桡骨骨折治疗需要恢复肢体长度 对位和轴线外 如果要达到良好旋前旋后ROM 必须取得正常旋转对线 133 1 钢板内固定术后 用后侧石膏托固定3 4d 术后24h拔除负压引流管 鼓励患者做肩部和手的主动和主动 辅助的关节活动度训练 当前臂肿胀减轻时 进行肘关节屈伸和前臂旋转训练 134 2 髓内钉固定术后 用石膏夹板固定2周 若内固定不牢靠 需用长臂管型石膏外固定 维持前臂旋转中立位 屈肘90 位 在骨折愈合期 在保护下进行功能活动 骨折愈合后去除管型石膏 分级进行功能训练 135 5 股骨颈骨折和粗隆间骨折 为老年人常见骨折 尤以女性及骨质疏松者多见 目前主张积极手术治疗 以减少因长期卧床引起的各种并发症 手术种类可概括为复位内固定和人工髋关节置换两大类 136 1 股骨颈骨折复位内固定术后 对于内固定合格的患者 一般术后1 2周可在床上运动 预防肺部感染 静脉炎等并发症 并为患者选择一个合适的辅助器具 以恢复ADL独立性及扶拐下地活动 如果患肢时不感到疼痛 可逐步扶拐训练行走 直至骨折愈合 方可弃拐 术后随访 数日内拍X线片证实复位及内固定质量可靠 然后约每2 3个月复查摄片一次 一般愈合时间约需4 6个月 骨折愈合后仍应继续随诊 每6 12个月复查一次 直至术后5年 以便早期发现股骨头缺血性坏死和塌陷 137 2 股骨粗隆间骨折 可采用牵引治疗 由于患者死亡和髋内翻的发生率较高 国外已很少采用 但在我国仍为常用的治疗方法 适用于所有类型的粗隆间骨折 只要患者能够耐受长时间的牵引和卧床 牵引时 将患肢保持在外展中立位 防止下肢内收和旋转 一般牵引时间约8 12周 原始错位的严重患者 牵引时间应延长 牵引期间 应向患者讲清保持体位的重要性 加强护理 鼓励患者主动活动 防止肺炎 压疮等并发症 应经常检查牵引力是否有效 以避免滑轮被卡住或牵引重量失效等情况发生 138 6 股骨干骨折 股骨干骨折多为创伤所致 常合并多系统损伤 目前有多种治疗方法 各有其优缺点及适应症 但治疗原则一致 必须遵循 恢复肢体对线 旋转和长度 保留血液供应以促进骨折愈合 防止感染 促进患肢及全身的康复 139 1 钢板螺丝钉固定术后 术后当天允许坐起 术后48h可拔引流管 无论是开放性还是闭合性骨折 术后24h均用抗生素 允许跟趾点地负重 鼓励患者主动膝关节ROM训练 不鼓励患者肌力训练 因为过分的应力将作用于钢板 骨或螺丝钉 骨的界面 并且应力方向难以控制 待X线显示骨折愈合后1个月内 允许患肢部分负重 并逐渐开始肌力训练 然后允许非限制性负重 140 2 髓内钉固定术后 单纯骨折时 用Thomas架支持5 7天 不需制动 待术后反应消失 及早进行腘绳肌和股四头肌训练 如果腿部肌肉能够控制下肢活动 年轻患者一般在术后7 10天扶拐行走 在术后最初的4 6周 可扶拐行走 但是仅允许患肢点地负重 待桥形骨痂形成后 可允许在扶杖下逐渐增加负重 如果愈合过程正常 则最早在12周时可允许弃拐完全负重行走 141 7 髌骨骨折1 采用张力带钢丝固定 2 用大腿石膏后托固定患肢于伸直位 术后第1天即可下床活动 并根据患者耐受情况决定患肢的负重程度 3 固定部位肌肉的等长训练 4 如果骨折固定牢固 并且支持带撕裂较少的患者术后即进行连续被动运动 CPM 5 术后2 3周 伤口愈合后 主动关节活动度训练 6 术后6 8周 经X线证实骨折已愈合 去除石膏托 开始分级抗组训练 7 大约术后18 24周 股四头肌肌力完全恢复 活动可不受限制 8 骨折固定欠牢固及支持带广泛损伤者 主动活动应推迟至骨折愈合后才能进行 一般在术后6周 在佩戴控制活动的膝关节支具下 开始进行关节活动度训练 允许完全伸直 但屈曲程度取决于内固定程度 142 8 胫骨干骨折 因胫骨特殊的解剖部位 使其开放性骨折比其他部位的长骨更为常见 而且胫骨的血液供应较其他有肌肉包绕的骨骼差得多 胫骨骨折可能并发骨 筋膜间室综合征或神经血管损伤 踝和膝关节均为铰链关节 不能调整骨折后的旋转畸形 因此在复位时特别注意矫正旋转畸形 延迟愈合 不愈合和感染是胫骨干骨折常见的并发症 143 1 不稳定性胫骨干骨折钢针和石膏联合固定术后 使用管型石膏固定3 6周 稳定性的横行骨折 而且位置较好者 固定钢针可在3 4周去除 但粉碎性或斜行骨折 一般在4 6周才能拔针 拔针后 改用塑形良好的长腿行走管型石膏固定 开始扶拐逐渐增加负重训练 一般在8 10周后 长腿石膏改为短腿髌腱石膏 Sarmiento 继续固定 直至骨折愈合 144 2 长斜行或螺旋形骨折螺丝钉横穿固定 ASIF 术后 维持膝关节轻度屈曲 踝关节中立位下 将患肢由大腿中部到足趾以石膏固定 3 4周后更换为长腿行走管型石膏 逐渐行走负重8 10周 10周后更换为髌腱支撑短腿石膏 直至骨折完全愈合 一般需要3 4个月 145 3 段斜行或横行骨折钢板螺丝钉固定术后 如果内固定牢靠 患肢可用后侧石膏托外固定 术后第2天即可开始早期负重 6周内保持最轻微负重 术后6 12周才逐渐增加负重 对于骨折固定不稳定的患者 需用管型石膏固定 根据骨折愈合情况确定石膏固定和限制负重的时间 146 4 胫骨骨折髓内钉固定 Ender 术后 根据髓内钉固定稳定程度选择治疗 如果能控制骨折旋转及成角 可在患者能耐受的前提下 轻度负重扶拐行走 如果固定不够坚实 则采用断腿或长腿石膏加强 负重程度取决于内固定所达到的稳定性 147 9 踝关节骨折 踝关节骨折复位后的X线应达到恢复踝关节的正常解剖关系 踝关节负重面必须与小腿轴线垂直 踝关节负重面的轮廓应尽可能光滑 1 用石膏托固定踝关节于中立位 并抬高患肢 2 若骨质条件好 其内固定牢靠 2 4天后开始关节活动度训练 3 6周内限制负重 如果骨折愈合较好 6周后开始部分负重 完全负重一般在12周以后 148 4 注意事项 1 患者骨折肢体的康复应尽早开始 但具体时间需要根据骨折和软组织的稳定度而定 运动疗法应与其他物理治疗相结合 2 与骨折邻近的关节应当尽可能早的开始活动 但是在开放性骨折中 覆盖骨折处的肌肉 肌腱单元的活动会刺激软组织 并使其降低对感染的抵抗力 因此需要采用石膏夹板 支架对骨折邻近的关节进行制动 一旦软组织愈合情况允许 即开始主动或主动 辅助的关节活动度训练 149 3 因神经损伤导致的肢体主动活动能力丧失者 其关节需用夹板固定于功能位 预防挛缩 4 在骨折愈合过程中 负重应该加以限制 这需要根据骨折固定的稳定程度 固定材料以及固定方式和患者全身情况而定 患者负重的增加应当根据X线所示的稳定度和骨痂生长情况而定 5 关节活动度训练和肌力训练应当在治疗师的监视和指导下进行 150 第八节骨性关节炎的康复骨性关节病 骨关节病是一种常见的慢性关节疾病 主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生 多见于中老年人 女性多于男性 好发在负荷较大的膝关节 髋关节 脊柱关节及手指关节等部位 亦称骨关节炎 退行性关节炎 增生性关节炎 老年性关节炎和肥大性关节炎等 151 1 膝关节骨关节病 1 症状关节疼痛 上下楼梯 下蹲起立困难 2 体征关节肿胀 压痛明显 膝关节屈伸有摩擦音 3 影像学检查X片显示关节间隙狭窄 软骨下致密硬化 关节面边缘变锐 关节边缘骨赘形成 关节面增大和皮质下骨囊性改变 关节内可有游离体 后期可有关节腔小时 结构破坏 畸形 152 2 髋关节骨关节病 1 症状2 3的患者为单侧发病 患者表现为髋关节疼痛 可放射到股内侧和膝关节内侧 活动后疼痛加重 活动受限 下蹲尤其困难 2 体征检查关节无红肿 压痛不明显 被动活动受限 4 字试验阳性 有时患侧腹股沟下 相当于股骨头的部位有明显压痛 3 影像学检查X线片正位可见髋臼或股骨头边缘有骨刺 关节间隙变窄 负重处骨质硬化 软骨下骨质有一个或多个囊肿 严重者股骨头增大 变形 153 3 腰椎退行性关节病 1 症状慢性腰痛 晨起 久坐 更换体位时腰痛 活动后减轻 腰僵硬感 尤其晨起时明显 弯腰困难 活动或捶腰后症状减轻或消失 少数患者伴有单侧或双下肢麻痛 间歇性跛行 2 体征检查可有腰肌紧张 无明显确定压痛点 偶有腰椎及椎旁压痛 154 3 影像学检查主要为X线检查 其结果为1 椎体边缘骨质增生 可呈唇样骨赘形成 多见于腰椎前缘及侧缘 重者可于两椎体间形成骨桥 2 椎间隙不均匀变窄 3 腰椎小关节间隙变窄 小关节面骨质增生而使椎间孔变小 4 腰椎前凸生理曲度消失甚至变直 5 变性的髓核或韧带钙化 可呈似骨质样密度的斑块或条带状钙化影 155 康复评定1 疼痛的评定可从疼痛的持续时间 严重程度 缓解方式 服用镇痛药的类别 药量等方面进行评定 2 关节活动范围的评定骨关节病可致关节活动障碍 甚至出现畸形 用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比 3 日常生活活动能力的评定直接评定患者的日常活动情况 进行评分 在症状发作期和存在功能障碍的缓解期 应根据患者功能障碍的发生部位和情况 有所侧重地选择评定项目 4 肌力的评定以徒手肌力评定为主 当累及指间 掌指等小关节时 采用握力计法 156 康复治疗1 适当休息早期阶段 休息可减轻疼痛 应取关节功能位休息 但因过多休息会引起僵硬 二而过多活动又会使症状加重 所以尽量使休息与活动达到平衡 157 1 电疗法1 直流电离子导入疗法 选用醋酸根离子或中药导入 极性随药物而变 衬垫法 电极置于患处 对置或并置 20min 次 1次 d 20次为一疗程 2 超短波疗法 电极置患部 前后对置 微热量 10 15min 次 1次 d 20次为一疗程 3 微波疗法 患者取舒适体位 50 70W 15min 次 1次 d 15次为一疗程 158 2 局部或全身热疗法1 局部泥疗或蜡疗 应用于关节局部 温度多采用50 53 20 25min