重症监护与复苏PPT课件.ppt

重症监护与复苏 2020 3 20 1 什么是ICU Intensivecareunit重症医学科重症监护病房重症监护治疗病房加强治疗病房加强医疗科 2020 3 20 2 2020 3 20 3 2020 3 20 4 2020 3 20 5 ICU的历史 雏形见于二十世纪40年代麻醉后恢复室重大灾害 波士顿大火脊髓灰质炎战争 2020 3 20 6 2020 3 20 7 ICU收治什么样的病人 重症病人 需要监测器官功能的病人经严密监护和积极治疗能够恢复的病人脑死亡 晚期肿瘤或其他疾病终末期无治愈可能的病人不是ICU收治范围 2020 3 20 8 严重创伤 或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭 尤其需机械通气者 如ARDS 严重的全身性感染患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡 或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者 服毒 溺水 电击伤或自缢等 2020 3 20 9 怎样评估病人的危重程度 病史 查体 化验 检查 经验 APACHEI II IIISAPS SAPSIISOFAGCSChild TurcotteGoldman 2020 3 20 10 1 Monitor2 ventilator3 infusionpump4 vibrator5 resuscitator6 centralmonitor7 defibrillator8 microinfusionpump9 blood gasanalyzer 2020 3 20 11 2020 3 20 12 呼吸功能的监测和治疗 2020 3 20 13 呼吸功能监测 常用呼吸功能监测指标参数正常值机械通气指征潮气量 ml kg 5 7呼吸频率 BPM 12 20 35PaCO2 mmHg 35 45 55PaO2 mmHg 80 100 70 吸氧 SaO2 96 100肺活量 ml kg 65 75 15 2020 3 20 14 呼吸治疗 氧疗高流量系统 Venturimask 机械气雾系统低流量系统 鼻导管 面罩 带储气囊的面罩FiO2 21 4 氧流量 L min 胸部物理方法 2020 3 20 15 呼吸机 2020 3 20 16 机械通气 呼吸衰竭通气功能衰竭PaCO2 50mmHg换气功能衰竭ARDSPaO2 70mmHg 2020 3 20 17 常用通气模式 控制通气 CMV 辅助 控制通气 A CMV 间歇指令通气 IMV SIMV 压力支持通气 PSV 呼吸末正压 PEEP 2020 3 20 18 血流动力学的监测与调控 2020 3 20 19 ICUward 2020 3 20 20 2020 3 20 21 CVP与BP的关系 CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全 容量相对多高正常容量血管收缩 肺循环阻力高正常低心输出量低 容量血管过度收缩 2020 3 20 22 心肺复苏 2020 3 20 23 时间就是生命 早起动 早评估病情 早呼救 早到达心搏骤停的严重后果以秒计算10秒 意识丧失 突然倒地30秒 阿斯综合征 发作60秒 自主呼吸逐渐停止3分钟 开始出现脑水肿6分钟 开始出现脑细胸死亡8分钟 脑死亡 心肺复苏的 黄金8分钟 2020 3 20 24 时间就是生命 早CPR 心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关 每延误一分钟抢救成功率降低10 心搏骤停1分钟内实施 CPR成功率 90 心搏骤停4分钟内实施 CPR成功率约60 心搏骤停6分钟内实施 CPR成功率约40 心搏骤停8分钟内实施 CPR成功率约20 且侥幸存活者可能已 脑死亡 心搏骤停10分钟内实施 CPR成功率几乎为0 2020 3 20 25 基本生命支持 BLS 2020 3 20 26 2010指南 建议将成人 儿童和婴儿 不包括新生儿 的基本生命支持程序从A B C 开放气道 人工呼吸 胸外按压 C A B 胸外按压 开放气道 人工呼吸 2020 3 20 27 判断意识 轻拍或摇动双肩靠近耳旁呼叫 喂 你怎么了 同时观察胸廓有否起伏 10秒钟内完成 2020 3 20 28 呼救 2020 3 20 29 体位要求 摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头 颈身体同轴转动无意识 有循环体征 侧卧位 2020 3 20 30 摆放仰卧体位 整体翻转 2020 3 20 31 A开放气道 压头抬颏法 徒手开放气道安全有效方法一手掌压前额 另只手中示食指向上向前抬高下颌 两手合力头后仰 牙齿对合头后仰程度为 下颌 耳廓的联线与地面垂直抬颏时 防止用力过大压迫气道 2020 3 20 32 昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道 2020 3 20 33 压头抬颏 舌和会厌抬举 解除阻塞 2020 3 20 34 不仰头托颌法 2020 3 20 35 B口对口呼吸 开放气道 口张开 捏鼻翼吹气方法 深吸气 口包口密闭缓慢吹气吹气时间 1 2秒 2020 3 20 36 口对口人工呼吸 2020 3 20 37 口对鼻呼吸 2020 3 20 38 C 心脏按压 医务人员如果在10秒内未触到脉搏 立即给予高质量的胸部按压 2020 3 20 39 胸外心脏按压要领 有力 连续 快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式 2020 3 20 40 两乳头间 2020 3 20 41 第二只手重叠在第一只手上手指交叉 掌根紧贴胸骨 2020 3 20 42 按压姿势示意图 2020 3 20 43 人工胸外心脏按压 2020 3 20 44 错误一肘部弯曲 2020 3 20 45 错误二手掌交叉 2020 3 20 46 C 心脏按压 按压速率至少为100次 分 而不再是每分钟 大约 100次 成人按压幅度至少为5厘米 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 成人按压部位在胸骨下1 2的位置 简便的确定方法为两乳头间 以可触及到颈动脉或股动脉搏动为有效 2020 3 20 47 D 除颤 除颤作为公众普及常规技术室颤是心跳骤停前必由之路只有除颤才能转复心律AED是心搏骤停 灭火器 2020 3 20 48 除颤成功随时间延误而降低每延误一分钟 存活率降低7 10 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤 1分钟内 成功率97 强调做一次除颤 120J 150J 360J 立即CPR多次除颤延误CPR先按压后除颤 2020 3 20 49 电除颤的能量选择 双向波除颤器的放电方式有平截指数双相波和直线双相波两种 建议除颤能量直线双相波120J平截指数双相方波150 200J 单相波360J 2020 3 20 50 ON AED 2020 3 20 51 AED 2020 3 20 52 BLS成功标志 自主循环恢复复苏成功转入第二阶段 2020 3 20 53 CPR第二阶段 第二个ABCD 加强阶段ALCS A 气管内插管 可靠 吸痰 给药 省人力B 确认气管位置 正压通气插管后按压 通气不同步8 10次 分C 继续胸外心脏按压D 静脉通道 药物应用给氧 心脏监护 2020 3 20 54 辅助呼吸 吸入100 的氧 通气的辅助设施包括面罩 气囊 活瓣装置 简易呼吸机 自动运送呼吸器 氧驱动 手动呼吸器 气道支持装置 口咽及鼻咽导气管 气管插管 2020 3 20 55 高级心肺复苏的药物治疗 给药途径周围静脉留置针 应选择距离心脏最近的大静脉 如颈外静脉 肘前静脉 争取一次成功 可采取弹丸式快速推注 用10 20ml液体冲入 抬高该侧肢体10 20秒 中心静脉 股静脉但离中心循环较远 需插入一根长导管 气管内给药有局限性 给药品种少 不能反复给药 心内注射只在不具备静脉和气管内途径时才用 骨髓内穿刺套管针穿刺骨髓也可作为给药途径之一 2020 3 20 56 有症状的心律失常 PEA 心搏停止肾上腺素静脉 骨内注射剂量 每3 5分钟注射1mg加压素静脉 骨内注射剂量 40个单位可替代第一或第二剂肾上腺素心动过速腺苷静脉剂量 第一剂 快速静脉推注6mg 随后用生理盐水冲管 第二剂 如有需要 可给予12mg 有症状的或不稳定型心动过缓阿托品静脉剂量 第一剂 推注0 5 1mg每3 5分钟重复推注一次最大剂量 3mg多巴胺静脉输注 每分钟2至10mg异丙肾静脉输注 每分钟2至10ug 2020 3 20 57 首次除颤不能转复或无法维持稳定灌注节律者 应用药物肾上腺素 加压素等措施后 再行除颤1次 仍未成功 可用抗心律失常药物改善电除颤效果 首选胺碘酮 300mg静脉注射一次 必要时重复应用150mg 镁剂适用于尖端扭转型室性心动过速 硫酸镁1 2g稀释后5 20分钟静脉注射 2020 3 20 58 用于改善血流动力学的药物 肾上腺素 1mg静脉注射 每3 5分钟可重复一次 大剂量只在特殊情况下 如 阻滞剂或钙拮抗剂过量 时使用 血管加压素 为肾上腺素的替代药物 可在给肾上腺素1 2次后使用 剂量为40单位静脉注射 2020 3 20 59 心肺复苏后续治疗 监测心率及血压的变化 及时了解心律失常的发生并通知医生 维持有效血压90 100 60 70mmHg保持呼吸道通畅及预防肺内感染防止脑水肿 头部降温 使腋窝温度33 34 注意头部皮肤变化 注意耳廓部位有无发绀 麻木及冻伤发生 2020 3 20 60 心肺复苏后续治疗 纠正水 电解质失衡防治急性肾衰防治继发感染心理护理 2020 3 20 61 复苏其它措施 补液低血溶量时增加排血量碱性药物NaHCO3血气分析监护 评估 2020 3 20 62 CPR动态评估 首次评估给予两次有效呼吸初始做完5个按压 通气 30 2 轮回除颤一次继续五个轮回CPR立即评估以后每3 5分钟评估一次 2020 3 20 63 何时停止CPR 院前 恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救 心电图 致死性伤害 疾病终末期 死亡已久 原则上院前不停止CPR 2020 3 20 6