浅谈术后早期炎PPT课件.ppt

浅谈术后早期炎性肠梗阻 1 概念 Earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction EPISBO 系在腹部手术后早期 一般指术后2周 由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻 腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连 长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管操作 腹腔内炎症指无菌性炎症 如腹腔内积血 积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留 这种肠梗阻既有机械性因素 又有肠动力障碍性因素 但无绞窄的情况 2 特点 发生在术后早期 肠蠕动曾一度恢复 部分病人已恢复饮食 此病大部分出现在术后2周左右 症状以腹胀为主 腹痛相对较轻或无腹痛 虽有肠梗阻症状 体征典型 但很少发生绞窄 与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关 X线摄片发现多个液平面 并有肠腔内积液的现象 腹部CT扫描可见肠壁增厚 肠袢成团 非手术治疗大多有效 3 临床表现 临床特点术后先恢复自主肠鸣和自动肠排气 早期发病者少量进食后即出现典型的肠梗阻表现 较晚发病者已出院并恢复进食数日 其中腹胀 腹痛 肛门停止排气排便 查体 全腹膨隆 无肠形及蠕动波 触诊全腹柔韧或坚韧 触不到扩张的肠袢或包块 有广泛的压痛而反跳痛轻 扣诊全腹呈实音 听诊肠鸣消失或减弱 偶有细小水泡音 无高调肠鸣音 腹部X线平片示 全腹散在数个液平面并肠腔积液 无局部肠管高度充气 超声提示肠腔积液积气 盆腔少量积液 CT示 肠壁水肿 增厚粘连 肠袢成团 肠腔积气积液 4 诊断标准 1 近期有明确的腹部手术创伤史 梗阻症状多出现于术后2周内2 术后多有一段肠功能恢复期 已有肛门排便 排气 并开始进食 但再次出现梗阻症状3 症状多以腹胀为主 多呈对称弥漫性 腹痛相对较轻 可伴有恶心呕吐及肛门停止排便 排气 腹壁软或柔韧 腹部多有压痛 无明显反跳痛 部分可触及压痛性包块 叩诊实音 肠鸣音减弱或消失 大多听不到金属音或气过水声4 肠梗阻症状很典型 病情一般较平稳 不呈进行性加重5 腹部X线透视或平片可见多个液气平面 并有肠腔内积液的现象 但无孤立巨大的肠袢 CT扫描可见肠壁广泛增厚 无局部狭窄部位6 经过保守治疗绝大多数能缓解治愈 5 分型 单纯型复杂型 6 治疗 单纯型 禁饮食或持续有效的胃肠减压纠正水 电解质与酸碱失衡全胃肠外营养 按84 105kJ kg d 给予静脉滴入 其中葡萄糖2 4g kg d 脂肪1 1 5g kg d 氨基酸0 6 1 5g kg d 氮量0 1 0 25g kg d 另补充电解质 维生素和微量元素 使胃肠道休息并纠正其营养不良状态 7 选择恰当时机做泛影葡胺造影检查 水溶性高渗造影剂对小肠梗阻的治疗 泛影葡胺100ml 必要时应用抑酸剂 长期应用PPI可引起维生素B12吸收障碍 艰难梭菌相关性腹泻 社区获得性肺炎 髋骨骨折等 还可能改变某些药物的生物利用度 中药保留灌肠 8 电针足三里穴位 每日2次 每次30min肠功能开始恢复后加用肠内营养制剂 先从小剂量开始 或者先给予糖盐水鼻饲 如果出现明显腹胀等症状 应及时停止 一般提供126 146kJ kg d 非蛋白热卡 其中15 40 的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供 热氮比一般为100 150 维持患者的基本营养腹部理疗 9 复杂型 再给予地塞米松10mg静脉滴入 每日1次 持续1周或地塞米松5mg静脉注射 每8小时一次 应用一周左右后逐渐停药用生长抑素代替抑酸剂 持续1周或更长应用抗生素 10 治愈标准 腹胀 腹痛消失 肛门恢复排气排便 腹部柔软 坚韧感消失 肠鸣音正常恢复饮食后梗阻症状不再出现24h鼻胃管引流液少于400mL 不含胆汁停用生长抑素后症状没有反弹 11 预防 腹腔内任何异物 包括自体血液和组织碎屑等 都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统 产生大量细胞因子和炎性介质 造成无菌性炎症和肠管粘连 从而导致EPII的发生 所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔 不但可以预防EPII 也能预防粘连性肠梗阻 在目前所知的各种预防肠粘连方法中 最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水 60 300ml Kg 冲洗腹腔 在手术操作中避免钝性剥离 采用锐性剥离 尽量消灭肠管粗糙面 使之浆膜化 用湿盐水纱垫覆盖肠管 减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积 有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水 肠排列有外排列和内排列之分 目前外排列渐趋淘汰 但内排列对肠功能的恢复也有影响 不宜滥用 延长禁食时间 避免过早进食加重EPII 同时应积极改善病人的营养状况 使病人尽早康复 12 讨论 炎性肠梗阻与机械性梗阻不同 无法通过手术解除 如果盲目手术进行粘连剥离 可能造成肠壁损伤 渗血 甚至肠瘘 因此除非合并绞窄 穿孔 出血 腹腔脓肿和肿瘤复发等情况 一般均采取保守治疗 13 术后早期炎性肠梗阻 术后早期肠梗阻 术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹 腹内疝 肠扭转 吻合口狭窄 肠壁血肿等机械因素造成 也可以是手术操作范围广 创伤重或已有炎症 特别是曾进行手术的病例 腹腔内有广泛粘连 剥