DIC的诊断与治疗.ppt

DIC的诊疗新进展 一 DIC的定义 弥散性血管内凝血 DisseminatedIntravascularCoagulation DIC 是一种发生在许多疾病基础上 由致病因素激活凝血系统 导致全身微血栓形成 凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进 引起全身出血的综合征 二 DIC的主要病因 严重感染 细菌 病毒 立克次体 原虫 螺旋体 真菌等 恶性肿瘤 白血病 淋巴瘤 恶组 癌播散等 病理产科 羊水栓塞 感染性流产 死胎滞留 重症妊娠中毒症 子宫破裂 胎盘早剥等 手术创伤 大手术 体外循环 骨折 烧伤 蛇咬伤等 医源性疾病 药物 肿瘤放化疗 溶血性输血反应等 全身系统疾病 恶性高血压 肺心病 ARDS 坏死性胰腺炎 重症肝炎 急进性肾炎 酮症酸中毒 SLE 溶贫 GVHD等 三 发病机制 血液高凝状态 广泛血管内凝血 消耗凝血因子 IIIVIIIXXII 凝血机制障碍 出血倾向 PLT粘附聚集 PLT减少消耗 继发性纤亢进 Fib降解 FDP 低纤维蛋白质血症 血液低凝状态 抗凝作用 促凝物质入血或其它因素 人类卵黄囊旋回培养中造血岛 四 临床表现 症状与体征具有高度可变性 基本症状 出血 多部位性 低血压或休克 不明性 栓塞 广泛性 溶血 微血管性 人骨髓CD34 c Kitlow细胞 LTC IC 四 临床表现 DIC特殊体征 出血点 紫癜 血泡 周围性紫癜 爆发性坏疽 外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血 动脉渗血 皮下血肿 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱 皮肤70肺50肾50垂体后叶50肝脏35肾上腺30心脏20 器官系统发病率 五 实验室检查 1 消耗性凝血障碍 PLT及凝血因子 1 PLT 2 PT延长 3 Fib 4 ATIII含量及活性 5 血浆因子VIII C活性 五 实验室检查 2 继发性纤维蛋白溶解亢进 1 纤溶酶原含量及活性 2 纤维蛋白 原 降解产生FDP明显 3 3P实验 4 乙醇胶实验 5 D 二聚体 关于正确分析实验结果的几点意见 急性DIC时 有85 100 病人FDP升高 但仅代表有血浆素存在 不能据此诊断DIC 3P实验可有假阳性及假阴性 为非特异性诊断实验 有帮助 不能排除 乙醇实验阳性率较低 但特异性较3P实验强 抗凝血酶III实验已成为诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键实验 Pre DIC DIC前状态 DIC前的高凝状态 即指存在DIC的诱发因素和凝血 纤溶异常 但尚未达到DIC的确诊标准 其临床表现往往不突出 有赖于实验室检查协助诊断 六 近年DIC及Pre DIC的实验室检查进展 1 反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物 2 反映血小板激活分子标志物 血管性血友病因子 前列环素 组织型纤溶酶原活化素 纤溶酶原活化素抑制物 1 血栓调节蛋白 组织因子 内皮素等 PLT球蛋白 PLT因子 4 PLT颗粒膜糖蛋白 凝血酶敏感蛋白等 3 反映凝血纤溶微激活分子标志物 凝血酶原活化肽 纤维蛋白肽A 纤维蛋白肽B 可溶性纤维蛋白单体复合物 纤维蛋白降解产物 D 二聚体等 4 活化的凝血纤溶因子 抑制物复合物 凝血酶 抗凝血酶III复合物 纤维蛋白溶酶 a2纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等 人BM混合巨大CFU 六 近年DIC及Pre DIC的实验室检查进展 凝血酶调节蛋白 TM 血管内皮细胞损伤的分子标志物 DIC时常有TM 伴器官衰竭或预后差者 更明显 组织因子 TF TF进入血管是DIC发病的重要原因 也是DIC诊断的分子标志物之一 不能诊断DIC而TF活性阳性或抗原浓度增加者应考虑Pre DIC 内皮素 ET 1 内皮细胞因子 可用于估计DIC预后 六 近年DIC及Pre DIC的实验室检查进展 血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物 1 PAI 1 内皮细胞损伤的分子标志物 用于评定DIC患者是否发生器官衰竭并判定预后 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 t PA 同PAI 1 血小板因子4 PF 4 血小板球蛋白 TG 反映血小板激活的分子标志物 六 近年DIC及Pre DIC的实验室检查进展 a颗粒膜糖蛋白 GMP 140 特异及敏感反映血小板激活或破坏程度 凝血酶原活化肽 F1 F1 2 Xa的直接标志及凝血酶的间接标志 纤维蛋白肽A B FPA FPB 凝血酶的标志物 凝血酶 抗凝血酶III TAT 复合物 血中凝血酶检出困难 可借助TAT检测判断凝血酶形成 六 近年DIC及Pre DIC的实验室检查进展 纤维蛋白肽B 1 42 15 42 FPB 1 42 FPB 15 42 为纤溶标志 提示纤溶酶形成 FPB 15 42 提示纤溶亢进 D 二聚体 凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子XIII到绞链纤维蛋白时降解形成的产物 较FDP更具特异性 为诊断DIC有用的新方法 纤溶酶 a2纤溶酶抑制复合物 PIC 为纤溶功能标志 早期可推测Pre DIC 连续监测有助鉴别DIC及评估疗效 DIC诊断标准 1999第7届全国血栓与止血学术会议制订标准 存在易致DIC的基础疾病 如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤等 有下列2项以上临床表现 实验室检查符合下列条件 1 严重或多发性出血倾向 2 不能用原发病解释的微循环障碍或休克 3 广泛性皮肤和粘膜栓塞 灶性缺血性坏死 脱落及溃疡形成或不明原因的肺 肾 脑等重要脏器功能衰竭 4 抗凝治疗有效 1 PLT 100 109 L 白血病 肝病 50 109 L 或进行性 或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平 TG PF4 TXB2 GMP 140 2 Fib 1 5或 4 0g L 白血病 1 8 肝病 1 0 或进行性 3 3P FDP 20mg L 肝病 60 D 二聚体 正常4倍 4 PT 3S 肝病 5S APTT 10S 5 AT III活性 60 或蛋白C活性 6 血浆纤溶酶原抗原 PLg Ag 200mg L 7 因子VIII C 50 肝病必备 8 FT 1 80ng L 凝血酶调节蛋白 TM 正常2倍 1同时有下列3项以上实验异常 2疑难或特殊病例应有下列2项以上异常 1 血浆凝血酶原碎片1 2 F1 2 凝血酶 抗凝血酶复合物 TAT 或纤维蛋白肽A FPA 水平 2 血浆可溶性纤维蛋白单体 SFM 水平 3 血浆纤溶酶 纤溶酶抑制物复合物 PIC 水平 4 血浆组织因子 TF 水平增高 阳性 或组织因子途径抑制物 TFPI 水平 Pre DIC诊断参考标准 1 存在易致DIC的基础疾病 2 有下列一项以上临床表现 1 皮肤和粘膜灶性缺血性坏死 脱落及溃疡形成 2 原发病不易解释的微循环障碍 皮肤苍白 湿冷 紫绀等 3 不明原因的肺 肾 脑等轻度或可逆性脏器功能障碍 4 抗凝治疗有效 3 有下列三项以上实验指标异常 1 正常操作采集血标本易凝固 或PT 3S或APTT 5S 2 血浆血小板活化分子标志物含量 TG PF4 TXB2 GMP 140 3 凝血激活分子标志物含量 F1 2 TAT FPA SFM 4 抗凝活性 AT III活性 PC活性 5 血管内皮细胞受损分子标志物 ET 1 TM 结合广州市及我院实际情况 推荐较为实用的实验室检查 3h内 PLT计数 PT 较正常对照延长3秒以上有价值 Fib定量 产妇DIC早期Fib减少可不明显 3P实验 早期阳性率达90 需排除假 与假 对诊断有帮助 不能排除 D 二聚体实验 对诊断有帮助 红细胞碎片 10 有帮助 七 鉴别诊断 临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别 DIC 重症肝病 原发性纤溶症 易见 多见 罕见 发生率 PLT计数 RBC形态 出血时间 3P实验 优球蛋白溶解时间 正常或 正常 棘状 芒刺 碎片 正常 正常 延长 正常或延长 正常 轻度缩短 正常 明显缩短 VIII C 减少 正常或 正常 八 治疗原则 急性DIC 1 原发病治疗 抗感染 休克 补充血容量 维持血压 2 抗血小板聚集及疏通微循环 潘生丁及低右 3 抗凝治疗 首选肝素 4 非抗凝疗法 蛋白酶抑制剂 蛋白C Ketoconazole Nafamostatmesilate等 5 凝血因子补充 洗涤浓缩RBC PLT 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 国外强调肝素治疗开始时补充AT III 达标指征 PLT 80 109 L PT1 5g L 八 治疗原则 急性DIC 6 促纤溶药物应用 适用于纤溶功能低下 弥散性微血栓形成持续时间过长者 以溶解血栓 常用尿激酶 7 抗纤溶治疗 六氨基已酸 抗血纤溶芳酸 止血环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险 禁用于DIC过程尚在继续的病人 可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者 8 皮质激素 不作常规应用 原发病需要 中毒性休克 肾上腺皮质功能不全 PLT重度减少者可用 9 脏器功能恢复的治疗 八 治疗原则 急性DIC 肝素应用指征 1 病因能及时去除 或疾病短暂自限 不需用或短期用 2 拟手术去除病因 防术中 后促凝物质入血 可短期用 3 DIC高凝状态 多发栓塞 多部位出血 顽固性休克 常规治疗无效 4 拟抗纤溶或补充凝血物质前 5 亚急性 慢性较安全 急性DIC伴血管破损或新创慎用 6 促凝因素消除 凝血因子未再消耗 可不用 八 治疗原则 急性DIC 1 既往有严重遗传性或获得性出血性疾病 如血友病等 肝素治疗禁忌症 2 有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3 近期有咯血 呕血或黑便 脑出血或高血压脑病等 4 手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5 严重肝病 多种凝血因子合成障碍者 八 治疗原则 急性DIC 肝素治疗几点原则 1 严格掌握适应症和禁忌症 2 经常查血PH 及时纠正酸中毒 补充叶酸及VitK 3 严密观察肝素出血的副作用 特别肾脏和消化道 4 监测肝素血中浓度 剂量尽量个体化 5 临床常以APTT 正常值40 5S 和CT为监护指标 以使前者延长60 100 后者 30分为最适剂量 八 治疗原则 急性DIC 肝素用法与用量 用法 用量 微剂量 小剂量 中剂量 大剂量 超剂量 10 25mg d 50 120mg d 121 300mg d 300mg d 500mg d 八 治疗原则 急性DIC 肝素的用法与用量 小剂量肝素应用 1 2 5万U d 是当前DIC治疗新观点 500 100U h 可间歇静脉给药或静点 可较长时间给药 可防止输液过多和出血的副作用 不需实验室监测 对内外科疾病并发的DIC效果好 八 治疗原则 急性DIC 肝素的用法与用量 近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效 方法 250 750U q6h 试管法凝血时间 20分则停药 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素 80U Kg q4 6h 安全有效 可减少出血危险性 无反应时仍可大剂量 低分子量肝素 分子量 10000 抗凝作用弱而抗栓作用强 用于预防和治疗慢性或代偿性DIC 75U Kg d 急性或爆发性DIC仍选普通肝素 八 治疗原则 急性DIC 肝素疗效判定 项目 有效判定 出血倾向和一般情况 FIB PLT FDP PT FPA ATIII 改善 较治疗前 400mg L 较治疗前 50 109 L 较治疗前 1 4 较治疗前缩短5S以上 转为正常 回升 八 治疗原则 急性DIC 停用肝素指征 诱发DIC的原发病已控制或缓解 临床上明显好转 PT缩短接近正常 Fib升至1 5g L以上 PLT逐渐回升 凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟 出现肝素过量的症状 体征及实验室检查异常 八 治疗原则 急性DIC 如何判断肝素过量 2h内iv 100mg 观察 4h 经补充凝血因子 出血无改善或加重 试管法凝血时间 30分钟 应考虑肝素过量 2h内iv 100mg 经补充凝血因子 出血无改善或出现新的出血部位或出血量增多 试管法凝血时间 30分钟应考虑肝素过量 非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间 肝素过量如何处理 八 治疗原则 急性DIC 轻度过量 加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正 明显过量 用鱼精蛋白中和 1mg中和1mg 原发病未去除 诱因未得到有效控制 八 治疗原则 急性DIC 肝素治疗DIC无效的可能原因 病人出血表现明显 已进入DIC后期 DIC实验室指标不敏感 未早期确诊 确诊时病情严重 DIC进入继发性纤溶为主阶段 存在多种恶性循环 PLT大量破坏 PF4大量释放 PF4可中和肝素 DIC时患者血中AT III消耗太多 肝素作用减弱 某些特殊蛋白酶 如蛇毒 引起的DIC 肝素无作用 八