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气道湿化 昆明医科大第二附属医院重症医学科张青 1 提纲 2 气管插管 人工气道的建立 气管切开 3 插管后气道与正常气道不同 4 气道湿化 应用湿化器增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜 稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法 5 呼吸道的生理功能 加温湿化过虑 6 7 HumanRespiratoryTractHumidificationDuringNasalBreathing 8 9 10 25 的热量在呼气时被回收大部分在鼻咽和口咽被回收 11 12 什么是最佳湿化 37 44mg LAH100 RH分泌物稀薄 能顺利吸引听诊无干鸣音或大量痰鸣音 13 最佳湿度的观察 分泌物保持良好的水化状态最佳的粘液纤毛转运状态 粘液的清理速度及纤毛摆动频率保持良好 一个畅通的气管插管和下气道通畅 无高压报警 14 气道湿化不足的危害 气道湿化不足的危害 分泌物积聚 细菌定植的危险 降低病人舒适度 降低肺顺应性 粘液纤毛转运系统变慢 分泌物变浓稠 15 气道湿化不足的危害 最佳湿度时细菌被粘液纤毛转运系统迅速的转运出气道 缺乏湿度受损的粘液纤毛转运系统 作为细菌载体的分泌液因纤毛受损和转运系统速度减慢 功能受到抑制 16 湿化的适应征 吸入气体过于干燥高热 脱水呼吸急促或过度通气痰液粘稠和咳痰困难人工气道气道高反应性 17 气道湿化方法 加热型湿化器 heatedhumidifier HH 湿化温湿交换器 HME 雾化吸入湿化法气道内滴药湿纱布覆盖法喷雾器加湿气泡式湿化器湿化空气湿化 Humidifymeans 19 湿化的方法 机械通气湿化非机械通气湿化 20 机械通气时的湿化方法 适用于机械通气时 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度优点 加温加湿效果好易于控制 气源 湿化器出口 50 相对湿度 100 接患者处 37 相对湿度 100 内置加热导丝 减少冷凝水的产生 加热蒸汽加温加湿 21 机械通气时的湿化方法 缺点 不适温度的不良影响冷凝水的问题 气源 湿化器出口 50 相对湿度 100 接患者处 37 相对湿度 100 内置加热导丝 减少冷凝水的产生 加热蒸汽加温加湿 22 机械通气时的湿化方法 通过呼出气体中的热量和水份 对吸入气体进行加热和加湿能对吸入气体进行加温和湿化 减少呼吸道失水 热湿交换器 23 机械通气时的湿化方法 优点 装置的安装 使用和维修简单没有电和热的危险相对的可避免湿化不足或过度的情况 热湿交换器 24 机械通气时的湿化方法 缺点 不额外提供热量和水分 有湿化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的装置气道阻力高的病人不宜使用不同的HME对呼吸道的保水程度不同 热湿交换器 25 热湿交换器禁忌症 1 血性痰或浓稠痰液的患者2 呼出潮气量少于输送潮气量70 者如 大支气管胸膜瘘 气管插管气囊故障或未充气3 低潮气量或自主分钟通气量 10L 分的病人4 T 32 的患者5 HME不能使用雾化模式 进行雾化吸入时必须取下HME 26 非机械通气时的湿化方法 氧气通过筛孔后形成小气泡 可增加氧气和水的接触面积 筛孔越多 接触面积越大 湿化效果越好 优点 使用简单 费用低缺点 温湿化效果差 气泡式湿化 27 非机械通气时的湿化方法 优点 雾滴均匀 5 10 m 无噪声 可调节雾量 利用射流原理 超声波 氧气等 将水滴撞击成微小颗粒悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的 雾化器 28 非机械通气时的湿化方法 缺点 不提供热量 对吸入气体的温化效果差 雾化器 29 非机械通气时的湿化方法 雾化器 30 非机械通气时的湿化方法 间断推注呛咳 憋闷 心率快 氧和下降 血压升高等并发症刺激性咳嗽 把部分滴入的湿化液咳出 影响湿化效果 非机械通气时的湿化方法 注泵 输液泵持续气道内滴入每分钟以1 5 3ml的速度持续滴注 用于脱机及气管切开的病人气道始终处于湿化状态 减少咳嗽次数及其对气道粘膜的损伤 用生理盐水纱布湿敷气管套管外口 可增加吸入空气的湿度 起到湿化的作用防止空气中的灰尘 微粒进入气道 湿纱布覆盖法 33 0 45 氯化钠 1 25 碳酸氢钠 灭菌注射用水 联合用药 生理盐水 湿化液 湿化液的选择 34 生理盐水 用于维持气道粘膜 纤毛正常功能优点 等渗液 对气道刺激较小 35 生理盐水 缺点 钠离子沉积在支气管和肺泡内 形成高渗状态痰液失水后发生浓缩 对气道的刺激性增强痰液脱水 粘稠 不易咳出 甚至形成痰痂 痰栓 增加肺部感染率 36 0 45 氯化钠 优于生理盐水吸收后在气道内浓缩 使之接近生理盐水 对气道无刺激 0 45 盐水持续恒温湿化及氧气雾化 不但减少了人工气道并发症的发生 操作简单 安全 可靠 提高了气道湿化的安全性和可靠性 方便临床操作提倡选择0 45 氯化钠溶液作为湿化液 37 1 25 碳酸氢钠溶液 1 25 碳酸氢钠溶液局部形成弱碱性环境 使痰痂软化 粘痰变稀薄 优于生理盐水但碳酸盐是一种抗酸药 用量大时可导致组织水肿 肌肉疼痛 抽搐 碱中毒而加重肺水肿用1 25 碳酸氢钠溶液进行气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠 38 1 25 碳酸氢钠溶液 碱性液体 具有皂化功能优点 痰痂软化 痰液变稀薄碱性环境 有抑制真菌的作用缺点 不应长期使用 用量过大可致组织水肿 缺氧加重 碱中毒等不良反应 39 无菌蒸馏水 属低渗液体 因不含杂质 被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化蒸馏水稀释黏液的作用较强 但刺激性较生理盐水大 可应用在分泌物粘稠 量多 需要积极排痰的患者 40 无菌蒸馏水 低渗液体 用于气道分泌物粘稠 气道失水多及高热 脱水病人优点 气管粘膜补充水份 保持粘膜 纤毛系统的正常功能缺点 注射用水对气道的刺激较大 若用量过多 可造成气管粘膜细胞水肿 增加气道阻力 41 采用0 45 氯化钠加沐舒坦作为湿化液能将气道分泌物引流更为通畅 药物湿化液 42 0 45 氯化钠 1 25 碳酸氢钠 灭菌注射用水 联合用药 生理盐水 湿化液 湿化液的选择 43 湿化效果的判定 最佳湿化 湿化不足 湿化过度 44 湿化效果的判定 湿化不足 听诊气道内有干鸣音痰液粘稠 不易吸引出或咳出导管内可形成痰痂病人可出现突然的吸气性呼吸困难 烦躁 紫绀及脉搏氧饱和度下降 45 湿化效果的判定 湿化过度 痰液过度稀薄 需不断吸引听诊气道内痰鸣音多病人频繁咳嗽 烦躁不安 人机对抗可出现缺氧性紫绀 脉搏氧饱和度下降及心率 血压等改变 46 湿化效果的判定 痰液粘稠度 度 中度粘痰 度 稀液 度 重度粘稠 粘稠 常呈黄色并伴有血痂不易咳出吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净 较 度粘稠 需用力才能咳出吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留但易被水冲洗干净 痰如米汤或白色泡沫样能轻易咳出吸痰后玻璃接管内无痰液滞留 姜超美 白淑玲 人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 J 中华护理杂志 1994 29 7 434 47 气道湿化的副作用 湿化过度 温度过低 温度过高 其他 低于30 可导致纤毛运动减弱 高于40 也可导致纤毛运动减弱 气道灼伤 体温增加 1 干稠分泌物湿化后膨胀2 湿化器和室内环境的消毒 气道阻力增加水潴留过多增加心脏负担损害肺泡表面活性物质 引起肺泡萎缩或顺应性下降 48 气道湿化的风险 并发症 HHW 触电的危险 温度过高 过低 气道热损伤 装水过多或冷凝水积聚导致无意的支气管灌注 人机不同步 污染的冷凝水喷出使病人和临床人员有院内感染危险 加热元件可能烫伤医务人员 49 气道湿化的风险 并发症 体液不足 影响粘液分泌物 HME或HH因气道痰栓造成通气不足和 或肺泡气体滞留 HME或HH因气道痰栓可能增加气阻呼吸功 HME或HH可能增加通过湿化器的气阻 HME或HH 可能因气道压力升高和回路断开造成可能因死腔增加而造成高碳酸血症 引起通气不足 HME 50 2012AARC湿化指南推荐 1 对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化 1A 2 无创通气病人建议使用主动湿化 可以改善依从性和舒适度 2B 3 为有创通气病人提供主动湿化时 建议器能够度水平在33mg L44mg L Y型件处气体温度在34 41 相对湿度100 2B 51 2012AARC湿化指南推荐 4 对于使用有创机械通气提供被动湿化时 建议HME提供至少30mg L湿度 2B 5 不推荐HME用于无创通气 2C 6 当为低潮气量病人提供湿化 例如肺保护通气策略时不推荐使用HME 因为会额外增加死腔 而增加通气需求和PaCO2 2B 7 建议HME不能用于作为VAP的防护策略 2B 52 2012AARC评估需要 所有通过人工气道进行机械通气的病人都需要湿化 应按照规定通过HME或HH来调节吸入气体 1 HME更适合短期 96小时 和转运时使用2 对于禁用HME的病人应该使用HH 53 2012AARC评估需要 近期对于HH和HME比较的荟萃分析得出下列结论 3 没