痔病的诊疗方案分析.doc

痔病中医诊疗方案痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。 一 诊断 本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的痔病诊断标准进行诊断。 二 中医治疗方案 （一）辨证论治 1、风伤肠络： 症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。 治法：清热疏风，凉血止血。 方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。 加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。 2、湿热下注： 症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清热利湿，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。 常用中成药：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日23次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。 3气滞血瘀： 症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。 治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。 加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。 常用中成药：血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日23次。 4脾虚气陷： 症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。 治法：补气摄血。 方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。 加减：便血者加地榆15g，槐角10g。 常用中成药：补中益气丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml*8支），每次1支，每日3次。人参归脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日23次。 （二）外用药治疗 熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛，常用有肛舒乐号洗剂、祛毒汤、五倍子汤、苦参汤等。药物如五倍子30g，蛇床子30g 苦参30g， 白芷15g 黄柏20g 野菊花20g 朴硝15g 红藤20g金银花15g赤芍10g 大黄5g 炒桃仁5g 茜草10g 地榆10g 红花10g 花椒10g 荆芥穗10g等。 外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有四黄膏、马应龙痔疮膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效，适用于内痔出血、脱出肿痛。 肛门栓剂：功能消炎止血止痛，适用于各期内痔或混合痔手术后。如复方痔疮栓，马应龙痔疮栓，洗泌泰痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或换药时纳入肛内。 （三）手法或手术治疗 手法复位：适用于内痔核脱出。先复位小的痔核再复位大的痔核。手法复位失败时，可在骶麻或局麻下复位，复位后内置消炎痛栓，凡士林油纱布,丁字带固定，平卧，控制大便2日。 消痔灵注射术：适用于各期内痔。注射方法主要有以下几种，即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层）、双重注射法（即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）与四步注射法（即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区）。期内痔采取单纯注射法，期内痔采取双重注射法，、期内痔采取四步注射法。 内痔结扎疗法：适用于、期内痔。单发内痔采取单纯结扎法，多发内痔或环状内痔采取分段结扎法。 外痔切除术：适用于各型外痔。单发外痔可采用局部切除，若外痔较多较大或呈环状者，则采取分段切除，血栓外痔与静脉曲张性外痔宜采用剥离切除术。 外切内扎术：将外痔切除或剥离至齿线以上0.2厘米，内痔以丝线结扎。适用于混合痔。 外切内注术：将外痔切除或剥离切除后，内痔注射消痔灵；或先注射消痔灵后处理外痔。适用于混合痔，特别是环状混合痔。 分段齿形切扎或切注术：适用于多发性混合与环状混合痔。依病情将环状混合痔分数段行外切内扎或外切内注术，注意内痔结扎处不要在同一平面应呈锯齿状，并保留足够的皮桥与粘膜桥。 PPH手术：适用于、期内痔，特别是环状内痔或环状混合痔。采用圆形吻合器，环形切除一段直肠下端粘膜后使痔核悬吊于直肠壁，并阻断痔上血管，使脱出痔核回缩肛内。 三 中医治疗效果 辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效，但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯，如实热内盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小，疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。 手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔，保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。痔病的诊疗方案分析、总结及优化评估评估方案 2009年16月1、针对就诊病人，按痔病治疗方案诊治病人。2、参加人员为科内主治医师职称。3、每六个月一次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。分析总结：1、2009年16月份，痔病就诊人数360人，其中住院治疗58人，在中药熏洗，中成药肛用及手术，换药等治疗的基础上，均服用槐角丸，手术采用微创治疗。术后及时行肛门功能训练。经综合治疗后，病人治愈好转率明显提高。2、存在问题：对期内痔手术适应症掌握不准确，内痔结扎术后痔核脱落时个别病人出现大出血，病人对术后肛门功能训练掌握不好。优化方案：1、 对于期内痔的病人，首先应采用保守治疗，用马应龙痔疮膏或化痔栓肛用及槐角丸口服。指导病人保持正确的生活习惯。2、在对病人施行内痔结扎术后，针对痔核较大和多个痔核的病人，大便干者应常规服用麻子仁丸等润肠通便的药物以保持大便通畅，并防止腹泻，减少对痔核残端的刺激，以防止痔核过早脱落。3、医生应指导术后创面无明显疼痛的病人做提肛运动，每日2次，直到病人学会为止。评估方案：2009年712月1、针对就诊病人，按痔病治疗方案诊治病人。2、参加人员为科内主治医师职称。3、每六个月一次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。分析总结：1、2009年712月，痔病就诊人数为392人，其中住院治疗65人。在中药熏洗及手术、换药、中成药口服的基础上，术后采用正确的肛门功能训练及服用润肠通便的中药，期内痔的病人保守治疗治愈好转率90%，内痔结扎术后的病人无大出血发生。2、存在问题：部分期内痔的病人保守治疗无效。期内痔保守治疗效果不佳的部分病人拒绝常规手术治疗。优化方案：1、对于保守治疗无效的期内痔病人，可应用消痔灵单纯注射术。能有效消除便血、坠胀等症状。2、拒绝常规手术治疗的期内痔病人，可采用消痔灵四步注射术。3、对于期内痔并发肛缘水肿或炎性外痔的病人，可采用微波理疗以消肿止痛。评估方案：2010年16月1、针对就诊病人，按痔病治疗方案诊治病人。2、参加人员为科内主治医师职称。3、每六个月一次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。分析总结：1、2010年16月份，痔病就诊人数368人。期中住院治疗52人。在中药内服，熏洗，中成药肛用，消痔灵注射及手术治疗的基础上。对于术后肛缘水肿及创面愈合迟缓的病人采用微波理疗，并内服活血消肿止痛的中药。经综合治疗后，病人住院时间明显缩短。2、存在的问题：有较多无症状痔的人要求手术治疗。部分手术病人术后肛门疼痛剧烈。有3例脱出性痔的病人术后两周内仍有肿物脱出的症状。优化方案：1、加大痔病科普宣传，对于皮赘外痔及较小血栓性外痔的病人，如无明显症状，不应给予治疗，对于轻微疼痛不适的病人，可采用中药熏洗治疗，但同时应对病人做好解释工作。2、对术后疼痛剧烈者，应注意防止便秘及腹泻，换药时尽量减少对创面的刺激。3、可请术后已无明显疼痛的病人现身说法，以缓解病人的紧张情绪。4、对于脱出性痔的治疗。如为年老体虚及辩证为气虚下陷的病人，应在术后给予补中益气的中药内服，防止便秘，并指导病人做提肛运动。评估方案：2010年712月1、针对就诊病人，按痔病治疗方案诊治病人。2、参加人员为科内主治医师职称。3、每六个月一次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。分析总结：1、2010年712月份，痔病就诊人数423人，其中住院治疗71人。在中药内服外用，注射，手术，中药换药的基础上。加强与病人沟通，无症状痔治疗率明显下降。改进术后换药方法，采用内痔悬吊结扎法治疗脱出性痔，使病人术后疼痛、脱出等症状的程度明显减轻。2、存在问题：部分行混合痔外剥内扎术的病人，术后肛门坠胀疼痛明显。有一例环状混合痔病人术后出现肛门狭窄。优化方案：1、部齿线处突起充血较轻的混合痔，可行外痔切除内痔结扎的术式或外痔切除消痔灵注射术，这样齿线处正常组织被保留，肛门坠胀疼痛感可明显减轻。2、对于多处混合痔的病人，行亚甲蓝加布比卡因创面及结扎线下注射，亦能有效减轻术后疼痛不适。3、对于手术创面较大及环状混合痔的病人，可在手术中常规松解肛管括约肌，并术后定时扩肛，以防止肛门狭窄。评估方案：2011年16月1、针对就诊病人，按痔病治疗方案诊治病人。2、参加人员为科内主治医师职称。3、每六个月一次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。分析总结：1、2011年16月份，痔病就诊人数345人，其中住院治疗52人。在中医辨证论治，中成药肛用，消痔灵注射，微创手术等治疗的基础上，采用混合痔保留齿线术式，术后综合止痛措施等，使混合痔病人术后局部疼痛明显减轻，无肛门狭窄等严重并发症的发生。2、存在问题：痔核间没有明显分界的环状混合痔及环状内痔的病人，术后可能遗留痔。年老体弱不能耐受手术的痔病患者治疗效果不佳。优化方案：1、对于无明显分界的环状混合痔及环状内痔的病人，如经济条件允许，可采用痔上粘膜环状切除吻合术。待肛管上提后如仍遗留外痔，才有的放矢的把外痔剥离切除，从而避免过多切除损伤肛管皮肤，保证治疗效果的同时，缩短了治疗时间。2、需行手术治疗但不能耐受常规手术的痔病患者，如以出血为主，可在超声引导下行痔上动脉结扎术，术后病人基本无痛苦。外痔为主者，可给予苦参汤熏洗，太宁栓纳肛，并指导病人养成正确的排便习惯，亦可有效缓解病情。评估方案：2011年712月1、针对就诊病人，按痔病治疗方案诊治病人。2、参加人员为科内主治医师职称。3、每六个月一次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。分析总结：1、2011年712月份，痔病就诊人数387人次，其中住院治疗61人次。在中医辨证论治，中成药肛用，消痔灵注射，微创手术等治疗的基础上，采用混合痔保留齿线术式，术后综合止痛措施等，使混合痔病人术后局部疼痛明显减轻，无肛门狭窄等严重并发症的发生。对于无明显分界的环状混合痔及环状内痔的病人，如经济条件允许，采用痔上粘膜环状切除吻合术。待肛管上提后如仍遗留外痔，才有的放矢的把外痔剥离切除，从而避免过多切除损伤肛管皮肤，保证治疗效果的同时，缩短了治疗时间。对于不能耐受常规手术的痔病患者，在超声引导下行痔上动脉结扎术，术后病人基本无痛苦，且有效缓解了症状。2、存在问题：痔上粘膜环状切除吻合术后个别病人出现继发性出血，并有少数病人残留痔。常规痔术后部分病人疼痛仍较重。优化方案：1、行痔上粘膜环状切除吻合术，术后吻合口检查列为手术的必要步骤。一旦发生吻合口撕裂，可行缝合修补，并确切止血。虽无出血点但吻合处叫松弛的地方宜行“8”字缝合，如见吻合钉脚外露或指查吻合口时觉钉脚外露，虽无出血，也应行“8”字缝合，以防继发性出血（肛管部止血缝合线尽量采用可吸收线）。术中见出血点或渗血明显处应行“8”字缝扎止血，电凝、压迫止血和局部药物止血等均不可靠。2、术后病人疼痛主要来自排便及换药。在运用中药（麻仁润肠丸、人参健脾丸、固肠止泻丸等）防止患者便秘和腹泻的同时，我们对换药做出改进，提出了无创换药的理念。在术后肛周注射长效止痛剂、活血止痛中药内服加熏洗等综合止痛措施的基础上，换药时，对于疼痛剧烈的病人，采用针刺长强、承山、足三里，可有效缓解肛门括约肌痉挛，并涂抹丁卡因胶浆止痛。清洁创面时，动作轻柔，以不损伤正常肉芽组织、不加重病人疼痛为度。这样，在减轻病人痛苦的同时，亦可缩短病程。评估方案：2012年16月1、针对就诊病人，按痔