气管插管术97207PPT课件.ppt

气管插管术 郦美霞永康市第二人民医院 1 气管内插管术 气管内插管术是指将特制的气管导管 通过口腔或鼻腔插入病人气管内 是一种气管内麻醉和抢救病人的技术 也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段 气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施 图片1 1 图片1 1气管内插管 2 气管内插管的适应证 1在全身麻醉时 呼吸道难以保证通畅者如颅内手术 开胸手术 需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术 如颈部肿瘤压迫气管 颌 面 颈 五官等全麻大手术 极度肥胖病人 全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者 都应行气管内插管 2气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用 呼吸衰竭需要进行机械通气者 心肺复苏 药物中毒以及新生儿严重窒息时 都必须行气管内插管 3某些特殊麻醉 如并用降温术 降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等 3 气管内插管的禁忌症 1绝对禁忌 喉头水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿 插管损伤可引起严重出血 除非急救 禁忌气管内插管 2相对禁忌 呼吸道不全梗阻者有插管适应症 但禁忌快速诱导插管 并存出血性血液病 如血友病 血小板减少性紫癜等 者 插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿 继发呼吸道急性梗阻 因此宜列为相对禁忌证 主动脉瘤压迫气管者 插管可能导致主动脉瘤破裂 宜列为相对禁忌证 麻醉者对插管基本知识未掌握 插管技术不熟练或插管设备不完善者 均宜列为相对禁忌证 4 气管内插管的优点 1 保持呼吸道通畅 便于清除气管支气管内分泌物 2 便于实施辅助呼吸和人工呼吸 3 麻醉医生可以远离手术区 尤其适用于颅脑 颌面 五官和颈部手术 4 可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔 便于给氧吸入和辅助呼吸 5 插管前检查与估计 插管前应常规实施有关检查 鼻腔 牙齿 张口度 颈部活动度 咽喉部情 并对下列问题作出决定 1 选用何种插管途径 径口或经鼻 和麻醉方法 全麻或清醒 2 是否存在插管困难问题 需采取何种插管方法解决 6 插管前准备 1 选择合适的气管导管 2 准备合适的喉镜 导管内导丝 吸引管 牙垫 注射器等 3 准备麻醉面罩和通气装置 4 听诊器 氧饱和度监测仪 气管导管 插管准备 7 经口腔明视气管内插管方法 借助喉镜在直视下暴露声门后 将导管经口腔插入气管内 1 将病人头后仰 双手将下颌向前 向上托起以使口张开 或以右手拇指对着下齿列 示指对着上齿列 借旋转力量使口腔张开 2 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔 将舌体推向侧后缓慢推进 可见到悬雍垂 将镜片垂直提起前进 直到会厌显露 挑起会厌以显露声门 经口明视插管 显露声门 8 3 如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处 会厌谷 用力向前上方提起 使舌骨会厌韧带紧张 会厌翘起紧贴喉镜片 即显露声门 如用直镜片插管 应直接挑起会厌 声门即可显露 4 以右手拇指 食指及中指如持笔式持住导管的中 上段 由右口角进入口腔 直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处 同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向 准确轻巧地将导管尖端插入声门 借助管芯插管时 当导管尖端入声门后 应拔出管芯后再将导管插入气管内 导管插入气管内的深度成人为4 5cm 导管尖端至门齿的距离约18 22cm 9 5 插管完成后 要确认导管已进入气管内再固定 确认方法有 压胸部时 导管口有气流 人工呼吸时 可见双侧胸廓对称起伏 并可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管时 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末ETCO2则更易判断 ETCO2图形有显示则可确认无误 国外 PETCO2是插管成功金标准 只有肺才能进行气体交换 出现呼末二氧化碳波形 10 经鼻腔盲探气管内插管方法 将气管导管经鼻腔在非明视条件下 插入气管内 1 插管时必须保留自主呼吸 可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向 2 以1 丁卡因作鼻腔内表面麻醉 并滴入3 麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩 以增加鼻腔容积 并可减少出血 11 3 选用合适管径的气管导管 以右手持管插入鼻腔 在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱 同时左手调整病人头部位置 以寻找呼出气流最强的位置 4 在声门张开时将导管迅速推进 导管进入声门感到推进阻力减小 呼出气流明显 有时病人有咳嗽反射 接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩 表明导管插入气管内 5 如导管推进后呼出气流消失 为插入食道的表现 应将导管退至鼻咽部 将头部稍仰使导管尖端向上翘起 可对准声门利于插入 导管型号及插入深度成人 新生儿 新生儿喉镜片 气管插管的型号即内径 mm 体重 kg 2 2 经口插入深度即唇 管端 cm 体重 kg 6 经鼻插入深度即鼻 管端 cm 体重 kg 2 6 12 气管内插管的并发症 1 插管操作技术不规范 可致牙齿损伤或脱落 口腔 咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 用力不当或过猛 还可引起下颌关节脱位 2 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳 喉头及支气管痉挛 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 严重的迷走神经反射可导致心律失常 甚至心跳骤停 预防方法有 适当加深麻醉 插管前行喉头和气管内表面麻醉 应用麻醉性镇痛药或短效降压药等 13 3 气管导管内径过小 可使呼吸阻力增加 导管内径过大 或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜 甚至引起急性喉头水肿 或慢性肉芽肿 导管过软容易变形 或因压迫 扭折而引起呼吸道梗阻 4 导管插入太深可误入一侧支气管内 引起通气不足 缺氧或术后肺不张 导管插入太浅时 可因病人体位变动而意外脱出 导致严重意外发生 因此 插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度 并常规听诊两肺的呼吸音 14 护理方法规范 1 根据病人的年龄 性别 身材大小 插管的途径选择导管及用物 2 对呼吸困难或呼吸停止者 插管前应先行人工呼吸 吸氧 以免因插管而增加病人缺氧时间 3 固定导管 检查其深度 保持气管插管下端在气管分叉上1 2cm 插管过深导致一侧肺不张 插管过浅易使导管脱出 选择适当牙垫 以利于固定和吸痰 4 保持人工气道通畅 湿化 定时给予气道内滴注湿化液 加强气道冲洗 雾化吸入及吸痰 5 吸痰时注意痰的颜色 量 性质及气味 发现异常及时通知医生 并给予相应处理 6 吸痰时严格执行无菌操作 使用一次性吸痰管 吸痰顺序为气管内 口腔 鼻腔 不能用一根吸痰管吸引气管 口鼻腔 每次吸痰时间不能超过15秒 7 监测气囊压力 放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物 每隔4至6小时将气囊放气5分钟 气囊注气后 压力应小于毛细血管灌注压 25cmh2o 8 做好预防肺炎 肺不张等并发症的护理 9 气管插管后监测血氧饱和度 心率 血压及血气指标 15 护理环境规范 1 病室空气清新 定时开窗通风 保持室内温湿度适宜 2 定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理 3 保证充足的液体入量 液体入量保持每日2500 3000ml 4 更换体位时 避免气管导管过度牵拉 扭曲 5 拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练 6 拔出气管插管后应密切观察病情变化 注意病人呼吸频率 节律 深浅度 保持呼吸道通畅 7 给予病人适当的心理护理 减轻病人的焦虑和不安 16 手术室外插管体会 在麻醉医师到来前 1 尽可能清除口腔内的分泌物 食物等 2 去除假牙等 3 一定要准备并连接好吸引器 吸引器连接管 一次性负压吸引管 并接上电源备用 要能熟练配合 4 说明气管插管的意义和必要性及可能的副作用 17 气管导管的拔除 一 气管拔管的指征1 撤离呼吸机成功 观察1 2天 在FiO25ml kg 呼吸频率 成人 20次 分 小儿 30次 分 婴幼儿 40次 分 5 检查无喉头水肿 上呼吸道通畅 6 下颌活动良好 以便拔管后出现呼吸障碍再度插管 7 胃内无较多的内容残留 避免拔管后呕吐误吸 具备以上所有指征时才考虑气管拔管 18 二 拔管方法1 准备好吸引器 吸引管 面罩 简易呼吸器 开口器 喉镜等物品 2 拔管前先将存留在口 鼻 咽喉及气管内的分泌物吸引干净 放掉套囊中的气体 再次吸引气管 3 拔管前吸入50 100 氧气1 2分钟 拔出导管前让病人深呼吸几次 4 将吸引管插入导管并越出内端口 一边作气管内吸引 一边随同气管导管一起慢慢拔出 5 拔除导管后 继续吸引口 咽部的分泌物 并将头偏向一侧 以防呕吐误吸 6 密切观察呼吸道是否通畅 托起下颌 面罩给氧 必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管 7 气管切开病人导管拔除前1 2天应放出套囊的气体 间断堵塞导管外口 观察经上呼吸道自主呼吸情况良好 拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物 气道通畅者 可用纱布堵盖造口 间断换药 使其自行愈合 8 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好 应面罩紧闭加压吸氧 必要时再度插管 严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后 再次插管 19 三 拔管后即刻或延迟性并发症及处理1 喉痉挛 表现 吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声 有缺氧征象 处理 一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除 持续不止者 静脉注射安定10 20mg或琥珀胆碱20 50mg后加压给氧 必要时再插管 2 胃内容物反流误吸 多见于饱胃 消化道梗阻或出血 虚弱的病人 处理 一旦发生 立即将头偏向一侧吸引 并面罩给氧 必要时采用头低位 严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引 3 咽痛 因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起 女性多见 处理 一般48 72小时内痊愈 无后遗症 严重时可局喷雾1 地卡因 4 喉痛 常伴声嘶及咽异感 多为声带 假声带充血 水肿和黏膜下出血所致 处理 一般可自愈 必要时行雾化治疗 20 5 喉或声门下水肿 小儿及婴幼儿易发生 常见原因 插管机械损伤 上呼吸道感染 过敏 输晶体液过多 处理 若发生应面罩辅助给氧 给予肾上腺皮质激素 抗感染 若水肿严重 应考虑气管切开 紧急时迅速行