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ICD 10培训 1 德阳市人民医院泌尿外科 2019 10 10 ICD InternationalClassificationofDiseases 国际疾病分类 2 2020 3 20 ICD 10概念 是WHO制定的疾病分类法 InternationalClassificationofDiseases ICD 是分类疾病的国际统一标准 ICD 10采用英文字母加数字的方法 表示一个疾病或一组疾病如 输尿管结石N20 100 3 2020 3 20 ICD 10目的与意义 随着医疗改革的深入 科学化管理的力度加强 卫生信息标准化的要求越来越强烈 今天 国际疾病分类与代码在评估医疗质量与医疗效率 设计临床路径方案 重点学科评价 医院评审 疾病诊断分组 DRGs 传染病报告 医疗付款 合理用药监测等方面应用越来越广泛 深入 疾病与代码已成为医院科学化管理的重要依据之一 4 2020 3 20 疾病分类应用范畴 住院病人病案首页临床路径表医院评审数据统计医院重点学科申报手术分级管理肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算 医保结算 5 2020 3 20 第十四章泌尿生殖系统疾病 N00 N99 6 2020 3 20 ICD 10概述 疾病分类是根据疾病的某些特征 按照一定的规则对疾病分门别类 疾病分类实际上也是一种分组 有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病 有时仅单纯地包含某种疾病 国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况 例如 用A01表示伤寒和副伤寒 7 2020 3 20 疾病命名是给疾病起一个特定的名称 使之可以区别于其它疾病 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点 又是唯一性的 例如 急性阑尾炎 它表示了疾病的发生部位是在阑尾 又表示了疾病的临床表现急性炎症 因此很容易理解疾病的本身 也容易区别其他疾病 疾病诊断的构成应包括 解剖部位 致病因素 病理改变 临床表现 8 2020 3 20 膀胱三角区移行细胞癌 部位 形态学 性质 9 2020 3 20 选择主要诊断规则 选择主要诊断规则 对健康危害最严重 花费医疗精力最高 住院时间最长的诊断 10 2020 3 20 一般情况下 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致急诊手术后出现并发症 应视具体情况根据原则正确选择主要诊断择期手术后出现的并发症 应作为其它诊断填写 而不应做为主要诊断根据我国目前情况 择期手术前出现的并发症 应视具体情况正确选择主要诊断 选择主要诊断规则 11 2020 3 20 选择主要诊断规则 由于发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断当症状 体征和不确定情况有相关的明确诊断时 体征和不确定情况不能用做主要诊断当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断 当患者因为某个医疗问题被留观 并随即因此入住同一医院 主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题 12 2020 3 20 选择主要诊断规则 当患者在门诊手术室接受手术 并且继而入住同一医院做为住院病人时 要遵从下列原则选择主要诊断 1 如果因并发症入院 则并发症为主要诊断 2 如果无并发症或其它问题 门诊手术的原因为主要诊断 3 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因 这个另外原因为主要诊断 13 2020 3 20 主要诊断选择的原则 多部位烧伤 以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位损伤 以最重损伤的诊断为主要诊断中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断 应写入其它诊断产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 14 2020 3 20 主要诊断选择的原则 复杂诊断的主要诊断的选择 A 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择病因诊断 B 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病的发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 但不选择疾病的终末情况 如呼吸循环衰竭作为主要诊断 15 2020 3 20 主要诊断选择的原则 多处损伤主要情况的选择 A 多处损伤如果能够确定哪一个最严重 则以它为主要诊断B 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时 以内部损伤作为主要诊断C 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤 以颅内损伤作为主要诊断D 颅内出血伴随有头部其他损伤 以颅内出血为主要诊断E 骨折伴随有同一部位开放性伤口 以骨折为主要诊断 16 2020 3 20 主要诊断选择的原则 妊娠 分娩和产褥期主要诊断的选择 人工流产或自然流产伴有绝育者 选择绝育为主要诊断 分娩伴有绝育者 选择分娩的并发症为主要诊断 17 2020 3 20 主要诊断选择的原则 恶性肿瘤主要诊断选择 1 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 2 当对恶性肿瘤进行放化疗时 恶性肿瘤放化疗即为主要诊断 3 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术后放化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 18 2020 3 20 主要诊断选择的原则 恶性肿瘤主要诊断选择 4 即使患者做好放化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的恶性肿瘤 5 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 6 当只是针对恶性肿瘤或 和为治疗恶性肿瘤的造成并发症的进行治疗时 该并发症即为主要诊断 恶性肿瘤做为其他诊断首选 19 2020 3 20 其他诊断的填写 其他诊断住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 包括并发症和伴随症 由于删除了 医院感染名称 一般应把 医院感染名称 填写在其他诊断并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 20 2020 3 20 其他诊断填写原则 1 填写其他诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症 2 在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 3 患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内 21 2020 3 20 其他诊断填写原则 判断方法 病情严重度是否使用或考虑使用不同检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更 22 2020 3 20 其他诊断填写原则 举例 除非编码有其他要求 一个疾病的不同病情情况 无需填报如 患者因感染性胃肠炎入院 恶心 呕吐是其常见的临床表现 故无需填报 23 2020 3 20 其他诊断填写原则 举例 不是一个疾病中的病情情况 则需要填报如 男孩 因急性肺炎 发热入院 入院后出现惊厥 此时应把惊厥填报 惊厥不是肺炎的常规表现 需发热则无需填报 发热是肺炎的常规表现 24 2020 3 20 其他诊断填写原则 4 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时 ICD 10编码Z80 Z87对应的病史可以作为其他诊断 5 除非有明确临床意义 异常所见 实验室 X RAY 病理或其他诊断结果 无需编码 如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理 该异常所见则应该写入其他诊断 6 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 25 2020 3 20 手术分类 ICD 9 CM 概述 手术分类是对病人直接施行的诊断性及治疗性操作 包括外科手术 内科诊断性或治疗性操作 实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类 手术分类 指对在手术室采用麻醉方式进行的动刀外科操作所给予的分类 操作分类 包括所有动手操作 比手术分类范围广 如 内科诊断性或治疗性操作 检查 化验 实验室检查 手法助产等等 26 2020 3 20 手术分类概述 类目表共分为十七章 除第一章和第十七章外 其他各章是按解剖系统分类 编码从00 01 99 99按大小顺序排列 其中 类目 圆点前的两位数编码 代表解剖系统 即手术涉及的身体器官或部位 亚目和细目 圆点后的两位数编码 表明所行手术操作方式 入路和手法等等 如 胆囊切除术51 22 27 2020 3 20 手术分类概述 第一章操作和介入 不能分类于他处00第二章神经系统手术01 05第三章内分泌系统手术06 07第四章眼部手术08 16第五章耳部手术18 20第六章鼻 口 咽部手术21 29第七章呼吸系统手术30 34第八章心血管系统手术35 39第九章造血和淋巴系统手术40 41第十章消化系统手术42 54第十一章泌尿系统手术55 59第十二章男性生殖器官手术60 64第十三章女性生殖器官手术65 71第十四章产科操作72 75第十五章肌肉骨骼系统手术76 84第十六章体被系统手术85 86第十七章其他诊断性和治疗性操作87 99 28 2020 3 20 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的构成 范围 部位 术式 入路 疾病性质 手术分类的核心轴心 部位 术式阑尾切除术 范围 部位 术式肺部分切除术 范围 部位 术式肛门瘘关闭术 范围 部位 术式 疾病性质垂体腺瘤切除术 经额 范围 部位 术式 入路 疾病性质 29 2020 3 20 主要手术和操作的选择原则 1 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 2 一般是风险最大 难度最高 手术费最多的手术和操作 30 2020 3 20 2 住院期间多次手术及操作的选择原则 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下 手术及操作填写顺序为 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 31 2020