教你如何书写正规病历.ppt

病历书写要求 入院记录 一般项目姓名 性别 年龄 工作单位 住址等均须按要求正确填写 具体要求如下 1 年龄应写明单位 不能以 成人 或以字母表示单位2 婚姻应写明未婚 已婚 丧偶或离婚3 出生地应写明省 市 自治区 县 市 4 职业应写明具体工种 5 工作单位应写全称6 家庭地址应写到村或门牌号7 入院日期和记录日期应写全年 月 日 时 急诊病人应具体到分钟8 病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系9 应在病人入院后24小时内完成入院记录 主诉 主要的症状 或体征 及持续时间若有多个主要症状 须按发生的先后顺序排列若同时患有多种主要疾病 应分别列出主诉原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状简明扼要 一般不超过20个字 现病史 按症状 或体征 发生的时间顺序书写 围绕重点并求得系统 内容包括 发病情况主要症状 体征的特点和演变情况 伴随症状发病以来的诊治情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料一般情况与目前疾病直接有关的病史尚需给予治疗的其他疾病情况 现病史必须与主诉相关 相符 能反映本次疾病起始 演变 诊疗过程要求重点突出 层次分明 概念明确 运用术语准确有鉴别诊断资料 既往史 过去健康状况 如体质 抵抗力 劳动力等疾病史 重要的疾病史 传染病史 外伤史 手术史 中毒史 过敏史 输血史及其他病史按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果如无传染病史 亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明 药物过敏史 应记录致敏药物 发生时间 症状及就诊情况 如无药物过敏史亦须说明 应记录成瘾的药物名称和使用情况 预防接种史 应记录种类和最近一次接种日期 系统回顾 应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现 个人史 出生地 生长史及居住时间较长的地区和时间 有无地方病接触史有无疫区居留史 包括疫水 疫源接触史 生活和饮食习惯 烟酒嗜好 冶游史等从事的工种 年限及劳动条件 有无毒物及放射物质接触史夫妻及家庭关系是否和睦儿科病历须记录出生史 喂养史及生长发育史 月经 婚姻及生育史 1 月经史记录方式如下 经期 天 初潮年龄 末次月经时间 或月经周期 天 闭经年龄 均以阿拉伯数字表示 此外 还应记录月经量 色泽 性质 有无痛经及白带的量和性状等 婚姻史是否结婚 结婚年龄及配偶健康状况 如丧偶 应记录死亡原因及死亡时间 生育史生育情况的记录方式 足月产次数 早产次数 流产次数 现存子女数 分别以阿拉伯数字表示 有子女者应顺序记录子女的健康情况 家族史 1 家族中有无类似疾病患者2 直系亲属的健康状况 有无传染性疾病3 有无遗传性或具有遗传倾向的疾病4 直系亲属如有死亡 应记录死亡原因和死亡时间 体检 要求全面 系统地进行记录重点记录阳性体征及有关阴性体征描述准确 鼻旁窦 区 无压痛皮肤巩膜无黄疸 染 浅表 淋巴结无肿大体征 不能用病名或症状描述用词不能模棱两可 心浊音界扩大不明显肝脾触及不满意 辅助检查 患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应写明检查日期 检查医院 医疗机构 的名称及检查结果如果入院前没做检查 则在辅助检查下面注明未做 并以括号将 未做 二字括起来 家属签字 病史已阅 属实 再 多 次入院记录 患者因同一种疾病在同一医院住院出院不满一年而再次或多次住院时书写的记录 记录内容及要求如下 1 标明本次住院次数 如 再次入院记录 第X次入院记录 2 一般项目 同入院记录 3 主诉 4 现病史简述以往历次在本院的住院诊疗经过 然后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过 5 既往史 个人史 月经史 婚姻及生育史 家族史等如无特殊变化或补充 可注明参阅前次病历 6 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断等的书写要求与入院记录相同 7 应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 入院时间 主诉 病史要点 体格检查 主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征 辅助检查 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名等在最上一行顶格书写记录日期和时间 在同一行居中标明 首次病程记录 小标题由经治医师或值班医师在下班前 8小时内 完成 日常病程记录 病情变化情况 症状 体征变化 重要辅助检查结果的记录 分析及临床意义上级医师查房意见 会诊意见 各级医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果 出现的不良反应重要医嘱更改及理由向患者及亲属告知的重要事项 病情及预后 治疗方案交待 各种诊疗操作 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划四部分 日常病程记录要求 对病危患者每天至少记录1次病程记录 对病重患者至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录病程记录内容要求要及时反映病情变化 分析判断 处理措施 效果观察 要记录更改重要医嘱的原因 辅助检查结果异常的处理措施要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿 要有出院前一天病程记录 内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见 上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括补充的病史和体征 诊断及依据 鉴别诊断分析 诊疗计划等上级医师日常查房记录要求 病危患者每天 病重病人至少2天内 病情稳定病人3天内必须有上级医师查房记录 对诊断不清 治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录 手术科室相关记录 术前要有手术者 麻醉师查看病人的记录 术前一天病程记录 术前小结 中等以上的手术要有术前讨论手术记录应当由手术者书写 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 应于术后24小时内完成术后需连续记录3天病程记录 此间 要有手术者或主治医师查房记录 手术 特处检查 治疗 输血 自费项目要有同意书自动出院 放弃抢救要有患者或家属签字 疑难 危重病例讨论记录 入院三天后未确诊或疗效不确切者 一周内讨论 危重者应及时讨论经治医师应将讨论情况记入科室疑难 危重病例讨论记录本内 并及时记入病历中记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 讨论意见 记录人签名等 会诊记录 病人在住院期间 因病情需要而邀请其他科室或者其他医疗机构会诊时 由经管医师填写 会诊单 内容包括 患者姓名 病室 床位号 简要病情 目前诊断 已实施的主要治疗措施及效果 请求会诊的理由和目的 申请会诊的科别 医师签名 日期和时间等急 危患者的会诊应在会诊单左上角注明 急 字 并注明送出的时间 应具体到分钟 被邀请会诊的科室接到会诊单后 急会诊应15分钟内到达 其他会诊应在24小时内完成会诊医师直接在会诊单上书写会诊意见内容包括 对病史 体征的补充 对病情的分析 诊断及进一步检查治疗的意见 会诊医师所在的科别或医疗机构名称 会诊医师签名及会诊时间等 手术知情同意书 凡手术病人原则上都应由主刀医师或第一助手进行术前谈话 并由患者或被授权人签署手术同意书采用统一印制的专页书写记录内容包括 术前诊断 手术指征 拟施手术名称 手术方式 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 术前准备 防范措施 患方签名及与患者的关系 主刀医师签名及签名日期等 麻醉知情同意书 凡手术病人原则上都应由施麻醉者进行麻醉前谈话 并由患者或被授权人签署麻醉同意书采用统一印制的专页书写记录内容包括 术前诊断 拟施麻醉名称及方式 术中或术后可能出现的并发症 麻醉风险 防范措施 患方签名及与患者的关系 麻醉医师签名及签名日期等 特殊检查 治疗 知情同意书 在实施特殊检查 治疗 前 经治医师应向患者或被授权人告知特殊检查 治疗 的相关情况 并由患者或被授权人签署特殊检查 治疗 知情同意书记录内容包括 特殊检查 治疗 项目的名称 目的 可能出现的并发症及风险 防范措施及注意事项 患方签名及与患者的关系 医师签名及签名日期等 下列检查 治疗 应签署知情同意书 有一定危险性 可能产生不良后果的检查 治疗 因患者体质特殊或病情危笃 可能对患者产生不良后果的危险的检查 治疗 临床试验性检查 治疗 可能对患者造成较大经济负担的检查 治疗如无印制的专用知情同意书 可接在病程记录下面书写诊疗知情同意记录 记录内容同第2条要求 出院记录 由经治医师在患者出院后24小时内完成接在出院当日病程记录后面书写 或使用印刷的专页 记录内容包括 入院日期 出院日期 入院诊断 出院诊断 住院天数 入院情况 诊治经过 出院情况 含疗效评价 出院医嘱 包括出院具体带药情况及用法 复诊时间和其他注意事项 医师签名等 死亡记录 凡住院死亡病例一般应在一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持病例讨论 分析死亡原因 总结诊疗过程中的经验和教训经治医师应将讨论情况记入科室死亡病例讨论记录本内 并及时记在病历中 接在 死亡记录 下面书写记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人员的姓名和专业技术职务 讨论意见 记录人签名等 单项否决内容 缺入院记录 实习 医师代写视为缺入院记录未在患者入院24小时内完成入院记录 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 与诊疗计划病程部分 未在患者入院8小时内完成首次病程记录患者入院48小时内无上级医师首次查房记录 主治医师以上 医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转出 转入记录或无转出 转入记录对危重症者不按规定时间记录病程疑难或危重病例无科主任或主 副主 任医师查房记录无手术 输血 特殊检查 治疗 有创检查 操作 知情同意书或无患者 家属 医师签字中等以上手术无术前讨论记录新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录手术记录未在