护理文书书写规范及要求PPT课件.ppt

表格式护理文书书写规范 阜宁县第一人民医院2018 3 2020 3 20 1 阜宁县第一人民医院表格式护理文书书写规范 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担 使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系 提高护理质量 根据我院的护理工作要求 规范了表格式护理文书的书写规范 一 表格式护理文书类别护士需要填写 书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 手术清点单 病重 病危 患者护理记录 患者特殊情况记录单 二 护理文书内容及要求护理文书上病历资料的组成部分 书写内容应当与其他病历资料有机结合 相互统一 避免重复和矛盾 书写护理文书应当客观 真实 准确 及时 规范 18 56 57 2 护理文书概念 护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字 符号 图表等资料的总称 它包括体温单 护理记录单 医嘱单 手术清点单 患者特殊情况护理单 它是护理工作的全面记录 是正确诊断 抉择治疗和护理的科学依据 体现医院医疗 护理质量 管理水平和护士业务素质 也是临床 教学 科研的重要资料 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱单 护理记录属于病人复印或复制资料的范围 因此具有法律效力 18 56 57 3 护理文书包括 18 56 57 4 1 护理文书是病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 病人从入院开始 护士就为病人测量体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征 观察病情 了解病人的状况 并及时准确的记录与护理文书上 特别是危重症病人及围手术期病人 更是需要严密观察 必要时几分钟就要测量生命体征 记录病情观察结果 再者护理文书中的医嘱单 护理记录单等记录着护士在执行医嘱 完成各项抢救 治疗 护理措施的详细情况 是临床的第一手资料 为医师诊断 抢救治疗病人提供重要的决策依据 对顺利完成手术 抢救 治疗及病人早日康复具有重要的意义 2 护理文书是医疗文书的重要组成部分 护理文书是护理临床实践的原始记录文件 是具有价值的科学资料 包括 交班报告 医嘱单 护理记录单 手术清点单等 是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格 护理文书是医院病历的组成部分也是管理工作的重要档案资料 二护理文书的意义 18 56 57 5 3 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 2002年国务院颁布实施 医疗事故处理条例 病历书写疾病规范 4 护理文书是护理质量的重要内容 是护士根据医嘱和病情 对病人进行护理过程的客观记录 其质量好坏不仅反映护士实际工作能力 责任心 也反映护理管理的整体水平 护理文书的意义 18 56 57 6 5 护理文书是教学 科研的重要资料 护理文书的意义 18 56 57 7 由合法执业护士书写 书写完毕应签署全名实习护士 进修护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 带教老师 实习护士 需修改时用红色笔修改并签名及时间 书写权限要求 18 56 57 8 护理文书书写的基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 签全名表达准确 语句通顺 标点符号正确 医学术语确切 内容简明扼要 文笔流畅 不涂改 格式正确楣栏内容包括科室 姓名 床号 病历号等护理文书应按规定书写 本科室注册护士书写护理文书书写中应使用中文医学术语因抢救危重病人未能及时书写记录时 当班护士影子抢救后6小时内及时据实补写 日期用公历年 时间用北京时间 24小时记录 文书中使用计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位为保持医疗及护理记录的一致性 负责护士与主管医师多沟通和交流 避免引起不必要的误会和纠纷护理文书使用蓝黑墨水笔书写 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印 手写签名 18 56 57 9 书写过程中出现错字时 用双横线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 在划线的错字上方修改 并注明时间 签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 注 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的记录的责任 修改时用红色水笔修改并签名及时间 修改要求 18 56 57 10 护理文书书写的基本原则 1 符合国务院颁布的 医疗事故处理条例 及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则符合医疗护理常规 制度 职责和规范的原则符合维护护患双方合法权益 防患医疗护理纠纷的原则符合病人早诊断 早治疗 早康复的原则符合客观 真实 准确 及时 完整地记录病人病情变化的原则符合有利于提高护理质量的原则符合为医疗 教学 科研提供可靠的客观资料的原则符合集科学性 规范性 技术性 实用性和可操作性为一体 体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则符合有利于科学 规范护理管理 预防护理差错事故及纠纷的原则符合方便 快捷 提高工作效率的原则 18 56 57 11 表格式护理文书书写规范 2020 3 20 12 书写的具体要求 体温单医嘱单一般护理记录单患者特殊情况记录单 2020 3 20 13 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 2020 3 20 14 体温单填写 一 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏均使用蓝色 蓝黑色或黑色水笔书写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 18 56 57 15 二 楣栏项目包括 姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 均使用正楷字体书写 2020 3 20 16 三 一般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 一 日期 住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年 月 日 2013 05 09 每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月 日 如10 21 其余只填写日期 二 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 三 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第二次手术 则将第一次手术天数作为分母 第二次手术天数作为分子填写 例如 术后日数12345 6 17 2 18 56 57 17 四 科别 转科应标明去向 须在科室上方填写新的科室名称 用箭头链接 例如 心内科 科别 骨外科 五 床号 转床应标明去向 须在床号上方填写新的科室名称 用箭头链接 例如302 床号 316 六 体温 脉博描记栏 包括体温 脉博描记 呼吸记录区 18 56 57 18 1 体温 1 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均用24小时制 精确到分钟 转入时间有转入科室填写 死亡的时间应当以 死亡于X时X分 的方式表达 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 3 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 4 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线下 低于体温单最低底线 画在体温单最底线处 并在右侧同格内用蓝色笔画一向下箭头 例如 实测数值记录在护理记录单上 5 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前的温度相连 药物降温后的结果 应记录在护理记录单上 18 56 57 19 四 生命体征绘制栏 包括体温 脉搏 呼吸记录区 体温单填写说明 18 56 57 20 2 脉博 1 脉博的符号 以红色 表示 每小格为4次 分 相邻的脉博以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 2 脉博与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 3 高热短绌脉以红圈表示心尖波动 红点表示脉博 两者之间为短绌脉 用红色平行线填满 4 使用心脏起搏器的患者 心率应以红圈内 红色H 表示 相邻心率用红线相连 5 如脉博 心率超过180次 分 画在180次处 并在脉博右侧同格内用红笔画一向上的箭头 例如 实际数值记录在相关护理记录单上 18 56 57 21 3 呼吸 1 用红色笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数 2 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上交错记录 第一次呼吸应记录在上方 3 使用呼吸机患者的呼吸在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格内用黑笔画 内标R 测量频率 新入院患者每天测体温 脉博2次 6 0014 00 连续3天 无异常者改为每日14 00测体温 脉博1次 体温达到37 5 及以上者 每日测体温 脉博4次 6 0010 0014 0018 00 至体温正常3天后改为每日1次 14 00 18 56 57 22 七 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高等需观察和记录的内容1 血压记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 1 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 2 单位 毫米汞柱 mmhg 2 入量记录频次 应当将第一日24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 单位 毫升 ml 3 出量记录频次 应当将第一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 单位 毫升 ml 4 大便 18 56 57 23 记录频次 应当将第一日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 1 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例如 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 2 单位 次 日 5 体重记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 根据患者病情及医嘱测量并记录 1 特殊情况 如因病情重或特殊原因不能测量者 在体重内可填上 卧床 2 单位 公斤 kg 6 身高 记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 单位 厘米 cm 7 空格栏 科作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 18 56 57 24 2020 3 20 25 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括 患者姓名 性别 科别 床号 住院病历号 或病案号 开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 执行时间 核对者签名 页码 其中 由医师填写开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 2020 3 20 26 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括 患者姓名 性别 科别 床号 住院病历号 或病案号 日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行护士签名 执行时间 核对者签名 页码 其中 由医师填写医嘱时间 临时医嘱内容 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名 18 56 57 27 18 56 57 28 手术清点记录内容包括 患者科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 输血情况 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对 手术器械护士和巡回护士签名等 手术清点记录应当在手术结束后即时完成 由手术器械护士和巡回护士签名 手术清点单 18 56 57 29 18 56 57 30 18 56 57 31 护理记录单填写说明 一 适用范围 一 病重 病危患者 二 病情发生变化 需要监护的患者二 楣栏项目包括 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断三 填写内容1 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 2 体温 单位 直接在 体温 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 3 脉博 单位为次 分 直接在 脉博 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 4 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 5 血压 单位为毫米汞柱 mmhg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 18 56 57 32 护理记录单 2020 3 20 33 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 2020 3 20 34 适用范围 18 56 57 35 护理记录单 项目栏 一 意识 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 意识模糊 谵妄状态等等 18 56 57 36 楣栏项目 二 包括 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断三 填写内容1 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 2 体温 单位 直接在 体温 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 3 脉博 单位为次 分 直接在 脉博 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 4 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 5 血压 单位为毫米汞柱 mmhg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 18 56 57 37 楣栏项目 6 血氧饱和度 根据实际填写数值 7 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 8 出入量 入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 需要时 写明颜色 形状 9 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 10 管理护理 根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等 11 时间 记录时间具体到小时 分钟 日间 夜间均用蓝黑色墨水笔书写 记录频率 有病情变化 用药后均应书写 记录内容 记录栏内重点记录患者的病情变化 用药反应 主诉 生命体征 皮肤 饮食 排泄等异常情况 管理护理情况 护理措施 处置 及效果 18 56 57 38 直接录 2020 3 20 39 十一 病情观察记录的内容 患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施 18 56 57 40 特殊用药 记录用药名称 剂量 速度 时间及途径 抢救记录 18 56 57 41 病重或 病危 患者护理记录要求 1 特殊检查 治疗 用药手术等前后应及时记录 2 手术前记录患者病情 心理状态 术前准备 健康教育 注意事项 用药等 有无特殊情况变化3 手术后重点记录麻醉方式 手术名称 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 生命体征 伤口 术后体位 饮食 引流 术后医嘱执行 护理需求等情况 4 患者转科时 由转出科室护士书写 简要治疗经过 护理措施 效果评价 目前病情及转科时间 接收科室书写接收记录 内容包括 转入诊断 生命体征 转入后的病情观察及措施 护士签名 18 56 57 42 输血护理记录要求 12 输血开始时30分钟记录一次 输血中每小时记录一次 输血结束后4小时记录一次 18 56 57 43 首次护理记录内容 模式 入院时间 方式 原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现护理措施 18 56 57 44 住院护理记录 模式 病情变化主诉症状手术患者术前 术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果 18 56 57 45 其他 转科护理记录生命体征 目前治疗 病人现阶段存在的护理问题 采取的护理措施 皮肤情况 管路情况出院护理记录出院时间 护理指导 健康宣教 18 56 57 46 儿科患儿护理记录单注意事项 儿科患儿体重以kg为单位 新生儿以g为单位年龄 新生儿精确到小时 婴儿精确到天 一岁以上小儿精确到月 7岁以上入院时测量生命体征 包括血压 其余时间遵医嘱执行 7岁以下患儿一般情况只需监测体温 18 56 58 47 护理记录书写存在问题 护理记录不完整 护理记录内容不连贯 重点不突出 甚至自相矛盾 如患者外出检查几日 体温单是外出 而护理记录单仍记录生命体征 护理内容不能按 问题 措施 评价 程序进行记录 如一高热病人16 40分给物理降温 大小夜护士都连续监测体温并给以物理降温并记录 也给与效果评价 而不能只记录体温数值 医生护士记录不统一 例如 阑尾炎患者 医师写有糖尿病史 护士护士写既往健康护理记录缺失 表现2个方面 一方面缺页少项 导致对病人诊疗护理全过程记录不完整 多发生在转科 交接班不严谨 另一方面护士执行了为重患者护理的医嘱 却没有记载危重患者的记录 此外 患者出院质控遗漏及时性和准确性不够 18 56 58 48 护理记录书写存在问题 客观性欠缺 护士在工作中大多数时间只兼顾了治疗性的活动 与患者交流沟通少 忽视了患者情绪与心理变化 甚至是忽略阳性体征的发现 记录内容大多为生命体征与生理状况 不能客观反映患者的住院情况 护士所做的工作 所观察的护理资料在护理记录中体现不出 甚至对患者的主诉治疗及观察资料描述的不具体 缺乏量化指标的客观记录 记录中常使用尚好较差一般等词汇真实性问题 补改护理记录 代签名 修改 刮痕 重新书写等 18 56 58 49 18 56 58 50 18 56 58 51 18 56 58 52 18 56 58 53 原则 患者病情变化 特殊检查 治疗 用药 护理时应随时记录 注意 18 56 58 54 适用于所有住院患者 记录患者住院期间发生的特殊情况 如夜间护士巡视发现患者未在病房且未归等情况 患者特殊情况记录单 2020 3 20 55 患者特殊情况记录单 记录患者住院期间发生的 除病情以外的 你认为需要记录的特殊情况 如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归 记录特殊物品的使用 已配好的药物患者拒绝应用等等情况 特殊护理操作需要向患者及家属告知的可记录 有患者或家属签名 注明关系 与