手外伤康复75212PPT课件.ppt

手外伤的康复 1 内容概括 一 概述二 康复评定三 康复治疗四 康复预后和预防 2 概述 1 概念2 手的解剖概况3 病因和发病机制4 临床表现5 辅助检查6 诊断要点7 临床治疗 3 概念 手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上 针对手功能障碍的各种因素 如瘢痕 挛缩 粘连 肿胀 关节僵硬 肌肉萎缩 感觉丧失或异常等 采用相应的物理治疗 运动疗法 作业疗法以及手夹板 辅助器具等手段 使伤手恢复最大程度的功能 以适应每日日常生活活动和工作 学习 4 手的解剖概况 骨骼组成 共27块 腕骨8块 掌骨5块指骨14块关节名称 指间关节 手指的屈伸运动掌指关节 手掌的屈伸 手指的开合及手指的画圈运动腕掌关节 拇指的屈伸 收展和环转的运动腕骨间关节 活动度较小桡腕关节 腕部做屈伸 尺 桡偏和环绕运动 5 肌肉及神经支配 手掌浅层 拇短展肌 正中神经支配拇短屈肌 正中神经和尺神经支配小指展肌 尺神经支配小指短屈肌 尺神经支配 手掌浅层肌肉 6 肌肉及神经支配 手掌深层 拇对掌肌 正中神经支配小指对掌肌 尺神经支配拇收肌 尺神经支配 手掌深层肌肉 7 肌肉及神经支配 手背浅层 蚓状肌包括4条屈第2 5指的掌指关节和伸直指间关节第1 2蚓状肌由正中神经支配第3 4蚓状肌由尺神经支配手背深层 骨间掌侧肌 尺神经支配手指向中指靠拢骨间背侧肌 尺神经支配手指在中指处分开 8 9 神经分布 手前臂运动及感觉主要由尺神经 桡神经和正中神经支配 正中N 尺N 桡N 10 手的姿势 功能位 腕背伸约20 25 拇指对掌位 掌指及指间关节微屈 其他手指略为分开 掌指关节及近侧指间关节半屈曲 远侧指间关节微屈曲 休息位 腕关节背伸约10 15 并有轻度尺偏 手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态 从示指到小指 越向尺侧屈曲越多 各指尖端指向舟骨结节 拇指轻度外展 指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧 11 手的功能 对指功能非抓握功能 推 举 叩 戳 抓握功能 精确性抓握 指侧捏 指尖捏 三指捏 三指抓握四种 力量性抓握 球状抓握 钩状抓握和柱状抓握三种 12 常见损伤原因 刺伤 进口小 损伤深锐器伤 伤口整齐 深浅不一 损伤程度不同钝器伤 组织挫伤 皮肤撕脱 肌腱神经损伤 骨折挤压伤 轻者远端损伤 远节骨折 重者损伤严重火器伤 伤口不整齐 损伤范围大 常致大面积皮肤软组织损伤和多发粉碎性骨折 13 临床表现 疼痛肿胀畸形 猿手 正中神经 爪状手 尺神经 垂腕 桡神经 运动障碍肌肉萎缩 14 辅助检查 X线检查 发现是否骨折神经电生理检查 包括肌电图 神经传导速度检查 主要针对肌肉和神经损伤者多普勒血流图 主要针对血管损伤其他 关节镜 关节造影等 15 诊断要点 病史 外伤史临床表现辅助检查 X线等 16 临床治疗 及早外科治疗 清创 止血 组织修复 骨折固定等药物治疗 抗感染 止痛等对症药物康复治疗 早期 系统的康复治疗 17 康复评定 一般检查 望诊 包括皮肤的营养情况 色泽 纹理 有无瘢痕 伤口 皮肤有无红肿 溃疡及窦道 手及手指有无畸形等 触诊 可以感觉皮肤的温度 弹性 软组织质地 以及检查皮肤毛细血管反应 判断手指的血液循环情况 18 康复评定 一般检查 动诊 手部关节活动度的检查 可分为主动及被动活动 量诊 包括关节活动度 肢体周径 肢体长度和容积的测定 其他 包括肌张力 反射检查 19 康复评定 关节活动度检查 使用量角器分别测量手指的掌指关节 MP 近侧指间关节 PIP 和远侧指间关节 DIP 的主动和被动活动范围 1 手指总主动活动度 TAM 评价法 测量掌指关节 近 远侧指间关节主动屈曲度 减去上述关节伸直受限角度之和 总主动屈曲度 总主动伸直受限度 总主动活动度 MP PIP DIP MP PIP DIP TAM 20 2 总被动活动度测量 测量掌指关节 远 近侧指间关节被动屈曲度总和 减去三个关节被动伸直受限角度之和 3 评价标准 优 屈伸活动正常TAM 220 良 功能为健指的75 以上 TAM200 220 中 功能为健指的50 75 TAM180 200 差 功能为健指的50 以下 TAM 180 21 康复评定 肌力检查 手的握力 拇指分别与示 中 环 小指的捏力 拇指与示 中指同时的捏力 拇指与示指桡侧的侧捏力 方法 徒手肌力检查 握力计 捏力计检查等 22 康复评定 感觉检查 手指触觉 痛觉 温度觉和实体觉测定 两点辨别试验 Moberg拾物试验 23 康复评定 两点辨别实验 正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2 3 中节4 5 近节为5 6 两点区分试验是神经修复后 常采用的检查方法 两点辨别试验的距离越小 越接近正常值范围 说明该神经的感觉恢复越好 两点辨别实验 24 康复评定 Moberg拾物试验 检查用具有木盒 5种常用日常小物件 如钥匙 硬币 火柴盒 茶杯 纽扣和秒表 让病人在睁眼下 用手拣拾物品 并放入木盒内 每次只能拣拾一件 用秒表记录患者完成操作所花费的时间 然后 让患者在闭眼下重复上述动作 并记录时间 用来检查患者的拇指 示指 中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉 如感觉异常 在闭目条件下很难完成 25 康复评定 体积测量 测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯 测量时 将肢体浸入容器中 容器中有水平停止杆 使肢体进入容器中的一定位置 排出的水从排水口流出 用量杯测出排水的体积 即为肢体的体积 测量双侧 进行对比 治疗前后对比 26 康复评定 灵巧性 协调性的检查 Jebson手功能测试Purdue钉板测试 thepurduepegboardtest 9孔插板实验 27 Jebson手功能评估系统 又称七项手功能测试由7个小测验组成 写一句话翻书本大小的卡片 模仿翻书 拾起小件物品堆放棋子模仿进餐移动轻的物品 康复评定 28 purduepegboard手指评估 又称普渡钉板测验检查手 眼协调 手灵活性4个分测验 右手操作左手操作左 右手同时操作装配 康复评定 29 康复评定 一块13cm 13cm的木板 上有9个孔 孔的深度为1 3cm 孔与孔之间的距离为3 2cm 每孔的直径为0 71cm 插棒为9根长3 2cm 直径0 64cm的圆柱体 9孔插板试验 30 康复治疗 康复治疗目标 1 控制水肿 预防感染 保持关节位置正确 促进损伤组织顺利愈合 2 预防挛缩 软化松解瘢痕组织 增加关节活动度 恢复肌力和耐力 3 恢复手的运动速度 灵巧性及协调能力 4 恢复手的感觉和功能性活动 增强日常生活活动能力 5 进行心理调整和生活模式的修正 31 康复治疗 康复治疗方法 理疗制动运动疗法并发症的治疗作业治疗 32 康复治疗 理疗 早期 用超短波 微波 红外线 紫外线达到消炎 消肿 镇痛 促进创面愈合后期 用超声波 音频电疗 蜡疗等 减轻组织粘连和软化疤痕 33 康复治疗 制动 修复组织断裂或骨折 关节脱位的再移位利于组织的愈合软组织的粘连和关节僵硬决定制动时间与范围几种组织损伤时 要全面考虑 34 康复治疗 运动疗法 关节活动度练习 被动运动 主动运动 手部关节按压 关节牵引肌力练习关节松动术 35 康复治疗 并发症的治疗 肿胀疤痕与粘连挛缩感觉过敏感觉减退或消失 36 康复治疗 肿胀 肢体抬高 肩高于心脏10 20cm 肘比肩高 手比肘高 主动活动理疗 冷疗 红外线 超短波 蜡疗等 加压治疗 向心性按摩 间歇性加压 37 康复治疗 疤痕与粘连 理疗 蜡疗 泥疗 超声波等弹力绷带 弹力手套等持久夹板固定伸展瘢痕手法治疗 推挤 提捏 弹拨及牵伸 38 康复治疗 挛缩 徒手牵伸佩带夹板等用具借助某些器械力量小而持久 39 康复治疗 感觉过敏 原则 先健侧示范 刺激由弱渐强 时间每次5 10分钟 每天重复3 4次方法 依次使用棉花 羊毛 毛毡 毛巾 尼龙搭扣 砂纸等物 手插入盛有棉花 碎泡沫塑料 沙 豆 玉米 米 小麦等的容器中 并搅动容器中的内容物 用手指按摩或叩击过敏区域的皮肤 TENS 水中浸泡 湿热敷等 40 康复治疗 感觉减退或丧失 安全教育 避免接触热 冷 锐器物品 避免使用小把柄的工具 抓握用品不宜过度用力 使用工具的部位经常更换 经常检查受压部位的皮肤情况 皮肤破溃处的处理方法等 41 康复治疗 感觉训练 基本原则 宜在患者痛觉 温觉恢复后尽早进行 训练内容早期主要是触觉和定位觉 后期主要是辨别觉和实体觉 遵循闭眼 睁眼 闭眼训练顺序 反复学习 刺激强度由强渐弱 训练时间不宜过长 过多 以每日三次 每次10 15分钟为宜 42 康复治疗 作业治疗 有目的 有选择的作业活动改善感觉 运动及功能性活动能力活动 捏橡皮泥 撑 拉弹力带 功能性作业活动 模拟性日常生活活动及娱乐性活动 43 44 45 46 屈肌腱损伤的康复 肌腱是手部活动的主要组织 以往观点认为 受伤的肌腱必须通过粘连的组织来获取营养和愈合 事实上 早期科学 合理的活动能够促进肌腱的愈合 提高愈合的素质 使其功能更好 47 屈肌腱损伤的康复 屈肌腱的分区 区 包括指尖 远指关节 远指关节与近指关节间远端的一半 区 包括远指关节与近指关节间近端的一半 近指关节至掌横纹 区 包括掌横纹至拇指接入掌部的远端端点这块区域 区 拇指接入掌部的远端端点至腕横纹 区 腕横纹起至前臂 48 指屈肌腱的分区 49 屈肌腱损伤的康复 手术当天至术后三周 手背侧石膏托固定腕关节于屈曲45 掌指关节于屈曲40 的位置 有条件者 可于术后第一天即将患者转介至正规的康复部门 接受早期康复活动程序 50 屈肌腱损伤的康复 术后第零至三周 伤口换药 制作动力性的屈肌腱夹板 夹板保持腕关节屈曲45 掌指关节屈曲40 允许患者掌指关节与指间关节在夹板内助力下屈曲和主动伸展 以帮助修补后的屈肌腱的滑动 51 屈肌腱损伤的康复 训练活动 1 在佩带夹板的情况下 主动伸展各手指 直至指间关节充分伸直 每小时10次 2 在保持掌指关节和近端指间关节屈曲的情况下 轻柔地被动活动远端指间关节 以保证其具备充分伸展的能力 3 在掌指关节屈曲的情况下 轻柔活动近端指间关节 以使其也具备充分伸展的能力 此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸展指间关节 为了防止指间关节的屈曲挛缩 夜间应在夹板内保持指间关节充分伸直位 52 屈肌腱损伤的康复 术后第四至第六周 除去石膏托 夹板的动力性装置 让患者进行下列训练活动 轻微的主动屈曲手腕 手指的活动 主动伸展掌指关节和指间关节 持续 大范围地被动屈曲手腕 手指的活动 在掌指关节充分屈曲的情况下 持续 小心地被动伸展指间关节 开始松动腕关节 但注意在伸展腕部时 要保持手指屈曲 在伸展手指时 要保持腕部的屈曲 不能同时伸展两处 在练习间隙及夜间 需继续佩带石膏托 以确保安全 53 屈肌腱损伤的康复 术后第七周 主动屈曲 伸展手腕 手指的活动 用力地被动屈曲手腕 手指的活动 单独指浅屈肌腱的滑动性练习 单独指深屈肌腱的滑动性练习 钩拳练习 最大限度屈曲近指和远指关节的同时伸直掌指关节 重复数次 握拳练习 最大限度地用力抓 松拳 54 屈肌腱损伤的康复 术后第八周 主动的轻抗阻性屈曲手部的活动 如抓捏海绵球或棉花团等 主动的抗阻性伸展活动 如手指撑开橡皮圈等 用力地被动屈曲手部的活动 55 屈肌腱损伤的康复 术后第九周 主动的重抗阻性屈曲手部的活动 如抓捏不同力度的橡皮泥等 主动的重抗阻性伸展活动 如手指撑开多根橡皮圈等 用力地被动屈曲和伸展手部 有屈曲挛缩者 进行徒手或机械的牵张治疗 56 屈肌腱损伤的康复 术后第十周 被动牵伸腕部及手指诸关节 功能强化性的手部作业活动 如和面团 搓洗衣物 拧不同型号的螺丝等 57 伸肌腱损伤的康复 传统观点认为 无需采取特别的措施就可获得较好的功能恢复事实上 虽发生粘连的机会及粘连的程度远不及屈肌腱修复术 一旦发生粘连 同样影响手功能近来研究证明 尤其是 区的损伤 早期进行有控制的活动 不但可减轻或防止粘连 而且有助于瘢痕组织重新塑形 使得肌腱获得良好的滑动能力 58 伸肌腱的分区 2 5指的分区 区 包括远端指间关节及其远端 区 包括远端指间关节与近端指间关节间的区域 区 包括近端指间关节所在的区域 区 近端指间关节至掌指关节间的区域 区 包括掌指关节所在的区域 区 包括掌指关节至腕骨间的区域 区 包括腕骨所在的区域 伸肌腱损伤的康复 59 伸肌腱损伤的康复 伸肌腱的分区 拇指的分区 区 包括拇指指间关节及其远端 区 包括拇指指间关节至掌指关节间的区域 区 包括拇指掌指关节所在的区域 区 包括拇指掌指关节至腕骨间的区域 区 包括拇指侧的腕骨区域 60 指伸肌腱的分区 61 伸肌腱损伤的康复 区和 区的损伤 2 5指 手术当天至术后两周 石膏托固定近指关节于40 屈曲 远指关节于10 过伸位 如伴随远端指骨骨折 则石膏应固定远指关节在0 伸直位 术后第三至第六周 改石膏托仅固定远指关节于10 过伸位 白天做近指关节主动伸屈活动 每小时10次 术后第七至第十二周 第七周起 手指可做自由 非抗阻性的活动 但夜间需继续将远指关节固定于10 过伸位 第八周起 开始手指渐进式抗阻练习 重点发展手指的肌力 62 伸肌腱损伤的康复 区损伤 2 5指 术后当天至术后五周 石膏托固定腕关节于40 背伸 掌指关节于40 屈曲 指间关节于伸直位 术后第六至第八周 白天可除去石膏托 做手指自由无阻力的活动 第八周起开始手指渐进式抗阻练习 以重点发展手指的肌力 63 伸肌腱损伤的康复 区损伤 2 5指 手术当天至术后三周石膏托固定腕关节于40 背伸 掌指关节于40 屈曲 近指关节于0 位 但远指关节自由活动 术后第四至第五周白天在石膏托中做手部主动伸直和远指关节的自由活动 64 伸肌腱损伤的康复 区损伤 2 5指 术后第六周 白天除去石膏托 做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作 但晚间需继续佩带 术后第七周 白天做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作 术后第八周 开始手部渐进式抗阻练习 重点发展手部的肌力 65 伸肌腱损伤的康复 区损伤 2 5指 手术当天至术后三周 石膏托固定腕关节于40 背伸 掌指关节于40 屈曲 近指关节与远指关节完全伸直位 术后第四至第五周 白天除去石膏托 在腕关节背伸40 的位置下 做掌指关节 近指关节与远指关节主动屈曲与伸直 手指轻抗阻的屈曲动作 66 伸肌腱损伤的康复 区损伤 2 5指 术后第六至第七周 白天除去石膏托 做手指与手腕的主动屈曲与伸展动作 术后第八周 开始手部渐进式抗阻练习 重点发展手部的肌力 67 拇长伸肌腱损伤的康复 区和 区 手术当天至术后三周 石膏固定拇指于伸直对掌位 患者可做手腕主动的屈曲 伸展活动 术后第四至第六周 石膏固定拇指指间关节于伸直位 患者可做拇指掌指关节主动屈曲与伸展活动 68 拇长伸肌腱损伤的康复 区和 区 术后第七周 除去石膏固定 患者可自由地做手指与手腕的主动屈曲与伸展活动 术后第八周 开始拇指渐进式抗阻练习 重点发展拇指的肌力 69 区至 区 手术当日至术后三周 石膏固定腕关节于背伸40 拇指掌指关节伸直 拇指伸直和半对掌位置 术后第四至第五周 石膏托固定腕关节于背伸40 的位置 患者可做拇指主动伸直和轻抗阻性的屈曲活动 70 拇长伸肌腱损伤的康复 区至 区 术后第六周 白天 患者可除去石膏托 做拇指及手腕的主动屈曲与伸展活动 术后第八周 开始拇指渐进式抗阻练习 重点发展拇指的肌力 71 肌腱松解术后的康复 松解术后24小时开始 去除敷料 让病人做主动的屈伸练习 练习内容有 指浅 指深屈肌腱的单独滑动 钩拳和握拳等 主动加助力的情况下活动掌指 近端指间和远端指间关节 使其屈伸达最大范围 72 肌腱松解术后的康复 疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因 必须给予对症处理 术后2周拆线 随后可做软化和松解瘢痕的治疗 如疤痕按摩及理疗等 73 肌腱松解术后的康复 术后2 3周 选择功能性作业活动作为训练内容 术后6周 选择抗阻力作业活动作为训练内容 74 牢固的骨骼支撑是关节和肌腱发挥良好功能的前提与基础 因此 牢固的骨折固定是手部骨折康复的第一步 但牢固的固定并不等同于内固定 牢固的真实含义应是 有足够的稳定性以允许早期活动而不发生骨折移位 手部骨折的康复 75 手部骨折的康复 舟状骨骨折 制动8 12周 第一掌骨基底部骨折 Bennett骨折 及半脱位 制动6周 掌骨骨折 制动6周 指骨骨折 制动4 6周 76 手部骨折的康复 保持骨折部位的稳定性 促进骨折的愈合 制动和保护骨折部位 并保持关节于功能位 减轻骨折部位的肿胀 抬高患肢 活动非制动的关节 局部采用冷疗 冰疗 等 77 手部骨折的康复 保持制动以外关节的活动能力主动 被动及助力性活动