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脑瘫治疗简述 康复的定义 康复是指综合地 协调地应用医学的 教育的 社会的 执业的各种方法 使病 伤 残者 包括先天性残 已丧失功能尽快 能尽量恢复和重建 使他们在体格上 精神上 社会上经济上的能力得到尽可能恢复 使他们重新走向生活 走向工作 走向社会 提高生活质量 脑瘫 是一种持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍 活动受限症候群 这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤所致 脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉 知觉 认知 交流和行为障碍 以及癫痫和继发性肌肉 骨骼问题 1 脑瘫分型与分级GMFCS 脑瘫临床分型痉挛型四瘫痉挛型双瘫痉挛型偏瘫不随意运动型共济失调型混合型 临床分级年龄组分级0 2岁1级2 4岁2级4 6岁3级6 12岁4级12 18岁5级 2 关键词 评定 早期 定量 评定 康复从评定开始 到评定结束 评定贯穿患者从入院到出院的整个过程 是整个康复治疗的根本 早期 早发现 早干预 早治疗 康复意识 定量 精确评定 细化治疗阶段 量化治疗手段与目标 3 病因学 病因学评估 流行病学研究表明 大多数脑瘫的发生是先天性的 70 80 的脑瘫与产前因素有关 出生窒息所造成的脑瘫仅站10 早产 先天性畸形 宫内感染 胎儿生长迟缓 多胎妊娠和胎盘异常增加脑瘫的风险 1 遗传因素 由于遗传因素与先天畸形有关 而且血缘家庭和同卵双胞胎中脑瘫的增加 因此遗传因素一直被怀疑是脑瘫的危险因素之一 2 早产 早产是脑瘫最主要的危险因素之一 约35 的脑瘫为早产 胎龄越小风险越大 妊娠小于33周的风险比足月儿高30倍 胎龄小于28周的风险早产儿脑瘫的患病率最高 早产儿脑损伤主要是脑室旁白质软化 PVL 严重的PVL会造成小儿神经系统后遗症 与脑瘫的发生密切相关 3 感染 宫内感染 宫内感染时造成先天性缺陷和先天性残疾的重要原因 时脑瘫明确的高危因素之一 临床上常见的宫内感染包括弓形体病 风疹病毒感染 巨细胞病毒感染 单纯疱疹病毒感染和其他感染 围生期感染 围生期感染可致先天性感染和生后持续感染 绒毛膜羊膜炎 易发痉挛性脑瘫和PVL 4 其他病因 先天畸形 宫内生长迟缓 多胎妊娠 胎盘病理 新生儿脑病 胆红素脑病脑瘫的病因复杂 危险因素众多 产前因素 特别是遗传因素 在脑瘫的发病中所起的作用越来越明显 重视对孕妇生活的环境遗传因素及相关疾病等多种危险因素研究 加强早期及早期诊断 采取有限的预防措施 才能有效的降低脑瘫的发生率 5 婴幼儿 早期评定 生长发育特点 婴幼儿生长发育规律 连续性和阶段性 不均衡性 一般上 下 近 远 粗 细 简单 复杂 低级 高级粗大运动发育 反射 原始反射 立直反射 平衡反射 姿势运动发育 精细运动发育 言语语言发育 认知功能发育 感觉 知觉发育 6 婴幼儿粗大运动发育 觅食反射0 4月握持反射0 4月拥抱反射0 6月放置反射0 2月踏步反射0 3月张口反射0 2月上肢位移反射0 6周侧弯反射0 6月紧张性迷路0 4月非对称性紧张性颈反射0 4月交叉伸展反射0 6月阳性支持反射0 6月 颈立直反射新生儿 持续6 8月躯干立直反射2 3月 5岁迷路性立直反射6 7月以前 终生视性立直反射5 6月以前 终生降落伞反射6 7月 终生 保护性伸展反射 7 平衡反射 仰卧位倾斜反射6月 终身俯卧位倾斜反射6月 终身四爬位倾斜反射8月 终身坐位倾斜发射前方6月 终身坐位倾斜发射后方7月 终身坐位倾斜发射侧方10月 终身跪位倾斜反射15月 终身立位倾斜反射前方12月 终身立位倾斜反射侧方18月 终身立位倾斜反射后方24月 终身 8 精细运动发育年龄 5月主动双手抓握7月可用拇指及另外两手指抓物且将积木在手间传递9月拇指能与其他手指相对12月能用拇指与食指捏较小的物15月搭2 3块积木 全手握笔 自发乱画18月搭3 4块积木 几页几页翻书 用线穿过大珠子或大扣子空内24月搭6 7块积木 模仿垂直画线30月搭8 9块积木 模仿画水平和交叉线 会穿裤子 短袜和鞋 解开衣扣 36月搭9 10块积木 画O和 会穿珠子 系纽扣 往杯中倒水 9 言语 简单的发音阶段0 3月简单元音连续发音阶段4 8月出现双音节或多音节现象学话萌芽阶段9 12月模仿发音学习口语全盛阶段1岁左右单语句发音1 5岁双语句发音认知 感知运动阶段0 2岁 萌芽阶段 通过感觉动作来认知外部世界前运算阶段3 7岁 可以用表象符号替代外界事物 进行表象思维具体运算阶段8 11岁 对于具体问题可以进行完整逻辑思维形式运算阶段12 成人 对事物进行全面性的思维 可以提出假设 10 脑瘫专用康复评定量表ICF CY简明版评估量表 GMFMFMFCSMACSGMFM量表88项评估 五个能区全面评估婴幼儿粗大运动Gesell婴儿发育量表 11 评定 ICD ICF CY框架ICD 提供疾病 障碍或健康状态的 诊断 ICF 在功能 残疾和健康领域的评定的国际通用理论体系和语言体系 ICF CY框架下康复评定应用 量化评定 身体功能与结构评定 活动和参与评定 环境因素评定ICF CY框架下的脑堂康复评定要点 人体发育学 发育里程碑 脑瘫针对性评估 继发性肌肉骨骼问题 A级证据评定项目 康复指南 1 人体发育里程碑 1 婴儿粗大运动发育 2 婴幼儿精细运动发育 3 婴幼儿言语语言发育 3 婴幼儿认知发育 2 身体结构与功能 1 神经功能 2 感觉功能和疼痛 3 发声与语言功能 4 肌肉骨骼与运动有关评定 3 活动与参与 1 粗大运动 2 精细运动 3 日常生活活动能力 4 主要领域评定神经功能 12 ICF CY可以了解儿童基本情况和综合情况 但仍应以量表评定为主ICF CY是评价儿童的综合能力而不是对儿童的各项运动能力做出评定 通过ICF CY可以了解儿童目前的个人内环境状态 社会外环境状态 ICF CY不能对具体的治疗提出指导意见 但可以提供治疗思路 具体的治疗仍应以量表的评定做依据 而治疗应该是儿童个体的治疗与社会融与的同步进行 最终的康复目标是独立的生活能力与融入社会 13 盖泽尔婴幼儿发育诊断量表 量表年龄段0 1岁每4周为一个年龄段15 24月每3月为一个年龄段24 60月每6月为一个年龄段60 72月每1年为一个年龄段应用的目的不是测试智力而是评价中枢神经系统识别神经系统和感觉系统是否有缺陷 发现存在可以治疗发育异常在过程中观察儿童行为模式 体会其认知方式 运用儿童心理发展来分析 解释测验结果 从而找出儿童的优势与弱势 揭示儿童心理功能 对儿童进行针对性的教育和训练 14 GMFM88项量表 GMFM评估粗大运动 对于脑瘫儿童或者发育异常儿童优先粗大运动 五个能区 A 卧位与翻身 B 坐位 C 爬与跪 D 站立位 E 行走 跑 跳 15 16 17 脑瘫伴癫痫的康复治疗 癫痫评估 至少一次癫痫发作 脑内存在持久性损害 复发性 伴有其他方面的多种损害 精神 心理 认知障碍 脑瘫癫痫儿童类型全面性强直阵挛发作 部分发作 失张力发作 婴儿痉挛症 混合发作 肌阵挛发作 脑瘫伴癫痫特点 多为继发性癫痫 难以控制 且易转为难治性的和持续状态 部分需要两种以上抗癫痫药物治疗 对一些抗癫痫药副作用耐受性差 常伴有精神发育迟缓 治疗目的 控制发作 减少发作 最大程度减轻不良反应 保护或恢复原有生理 心理 和社会功能 更好配合进行康复治疗康复治疗策略 应早期 长期 稳定应用抗癫痫药物进行治疗 有效控制是癫痫治疗基础 有效控制癫痫是进一步康复治疗的保障 科学选择康复训练项目及合理控制康复治疗强度正确康复护理及家庭指导 18 感觉统合训练 脑瘫儿童感觉统合障碍的表现类型痉挛型偏瘫 运动表现一侧运动障碍 非对称性和姿势 双侧协调困难以及受累肢体肌力降低 远端弱 感觉可能导致行为缺陷的双侧触觉及本体觉缺陷 感觉休眠 视知觉困难痉挛型双瘫 运动表现为运动 下肢较上肢重 躯干肌张力下降感觉表现为前庭功能障碍 害怕运动 重力不安全感 对线性前庭运动反应下降 触觉障碍 共济失调型 运动表现为躯干稳定性下降 肌张力降低 行走时呈宽底步态 平衡能力差 关节周围肌肉收缩能力差 感觉表现为感觉处理缺陷 对主动活动本体及前庭反馈能力差 对前庭感觉输入的感觉调节困难不随意运动型运动主要表现为躯干及四肢缺乏稳定性 通过不典型协同运动进行控制 肌张力及姿势控制能力下降感觉表现为对前庭及本体觉输入反应能力下降 触觉处理缺陷 感觉调节缺陷 19 评定 评定分间接评估与直接评估 间接评估 采用各种问卷调查实施评估 感觉统合失调的评估主要是间接评估直接评估 借助专门的设备或有关标准儿童发展情况进行直接的检查和评测 20 感觉统合训练目标 内容 主目标 提高其本体感觉 触觉 前庭觉基础上提高其运动协调能力 为其运动能力提高奠定基础训练重点 本体训练和前庭训练 同时兼顾粗大动作和精细动作 肌力训和耐力训练中度 分领域训练或低位统合训练轻度 高位统合训练 充分发展其优势能力处方举例 痉挛型偏瘫的训练方法 触觉 闭眼区分左右手 触摸板 手掌游戏箱本体觉调节 出力气的游戏 如拔河比赛 比力气 前庭觉 慢性 规律性 直线的前庭觉游戏 摇摇马 坐推车 痉挛型四瘫的训练方法 同上 21 不随意运动型 前庭觉输入 翻跟头 前翻 后翻 仰卧起坐 旋转座椅本体觉 腹爬阳关隧道 左右跳触觉 手指画 压大球共济失调型 本体觉刺激 快跑 用力踏步 关节挤压 慢慢拉扯关节前庭觉 上下左右跳活动 前后左右跳注意力训练 绕8字走 照图样搭积木 踩影子游戏痉挛型偏瘫的训练方法 触觉 闭眼区分左右手 触摸板 手掌游戏箱本体觉调节 出力气的游戏 如拔河比赛 比力气 前庭觉 慢性 规律性 直线的前庭觉游戏 摇摇马 坐推车 22 ADL ADL为自我维持的活动 包括日常生活活动和个人生活活动 主要指自我照顾的活动 指儿童日常生活所参与的例行性活动 ADL对孩童的影响 适应社会 学校先备条件 发展各项身体功能 维持健康 赋能 心理社会活动 对家庭 直接影响孩童的照顾者和家庭评估 儿童ADL功能评估 影响儿童ADL功能的评估日常生活活动功能评估 标准情境能力 自然环境能力 表现 标准情境 自然情境力 在标准化环境 自然环境下 亲身执行活动的独立程度 并拟定临床治疗计划策略和细节 表现 在自然生活情境中 实际从事活动可达的独立程度 评估生活独立程度与照顾者的负担程度 23 常用量表 AMPS 动作与程序技巧评估PEDI 儿童生活功能评估FSS 功能技巧评估CAS 照顾者协助量表Wee FIM 儿童功能独立量表 24 治疗方式 治疗模式 由上而下 以儿童为主要参与目标 由下而上 以康复师为主要参与目标 矫治模式与代偿模式 矫治模式着重处理 身体与结构 的表现技巧 代偿模式 对于能力没有明显改善个案 借助改变活动或环境促进个体的独立与参与 日常生活活动策略 行为疗法 行为塑造 行为连锁 揭示 示范 增强等增强儿童的动机学习效果 儿童感兴趣的ADL器具 熟悉的ADL活动 在需要的时间与环境进行ADL训练 提供选择 根据评定结果 考虑儿童优劣势 设定目标 进行ADL训练 25 言语语言 言语 交流方式语言 交流载体治疗 理解 表达 言语 交流 语言 26 对于语言障碍儿童确定是否存在构音生理缺陷 部分儿童有终生不能使用口头语