护士长业务大查房.doc

护士长业务大查房主持人：肖纯卿，报告人：黄明红 时间：2012-6-18参加者：肖纯卿、卢桂香、蔡萍萍、龚美娜、林明雅、王秋亮、邱丽丽、谢碧瑜、蔡明妮、蔡晓棠、郭丽钦、郭绵绵题目：右胸腔穿通伤右侧血气胸的护理主要内容：胸腔镜下右肺破裂修补术肖纯卿护士长：大家好，今天查房的主要内容有：查房目标、查房要点，病例回报；拟解决的护理问题，肺修补胸腔闭式引流的护理相关知识，下面请黄明红来主持。黄明红：大家好，今天要查房的是520床，患者杨仕明，男性，37岁，住院号：00379134，诊断：右胸腔穿通伤右侧血气胸。查房目标：通过结合实际病例了解肺修补胸腔闭式引流的护理术的相关知识，并灵活的应用到临床。现请责任护士介绍病例。黄明红：患者：杨仕明，男，37岁，以“右背部外伤出血1小时”为主诉入院。入院查体：T：36.8 P：96次/分 R：21次/分 BP120/85mmHg发育正常，营养一般，急性病容，平车入院，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作；皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及明显肿大；头颅外观无畸形，头皮完整，毛发分布匀称，未触及明显包块，眉毛无脱落，眼脸无浮肿，无倒睫，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0毫米，对光反射及调节反射均灵敏；耳廓外观无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，听力初测试正常；鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，副鼻窦区无压痛；口唇无苍白、紫绀，颊粘膜无破溃，腮腺导管开口正常，牙列整齐，齿龈无溢脓，舌苔正常，舌质淡红，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血，后壁未见滤泡；颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及明显肿大，未见明显三凹征；胸廓情况详见外科情况；双肺情况详见外科情况；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5厘米处，未触及震颤，心界无明显扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；周围血管征阴性；腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及明显肿物，肝脏右肋下、剑突下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾脏左肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第肋间，肝、脾、肾区叩击痛检查不能配合，讨贝氏区存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形，直肠指诊：直肠粘膜光滑，前列腺无明显增大，中间沟存在，表面光滑，质地实，无触痛，未触及肿物，指套退出未见血迹；脊柱、四肢活动自如，双下肢无浮肿；腹壁反射、膝腱反射正常，巴氏征、克氏征未引出。既往史：平素身体健康，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病、肾病”等疾病史。否认“手术”史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。家族史：否认家中成员有类似病史及遗传性、传染性疾病史。辅助检查结果：2012-5-26查“血常规”示：“WBC 9.1109/L、NEU% 74.0%、LYM% 18.9、RBC 4.741012/L、HGB 137g/L、PLT 257109/L”，2012-5-26查“急诊全套”示：“CO2 29.90mmol/l、PO4 0.94mmol/L、GLU 7.40mmol/l，余指标正常”，2012-5-26查“凝血功能未见异常”，2012-5-27查“生化全套B”示：“GLB 37.30g/L、TBIL 22.30umol/L、DBIL 7.00umol/L、K 3.46mmol/L、CO2 20.50nmol/L、CK 923IU/L、TG 10.50mmol/L、ApoAl 0.86g/L、ApoB 1.06g/L、B/A1 ，余指标正常”。 2012-5-26查“胸部正位片”示：“右侧气胸，右肺受压约30%”入院诊断：1、胸腔穿通伤-右侧气胸。2、右背部刀刺伤目前情况：入院后予按普外科常规护理、一级护理、中心吸氧、监测生命征下急诊行“清创缝合”+“右侧胸腔闭式引流术” 2012-6-2复查“胸部CT”示：“右侧开放性血气胸治疗后复查，现右侧液气胸，肺组织压缩约70%”。 术后因肺破裂口大，引流气体多，指示给予加用“负压辅助吸引”效果不佳，由6月8日请麻醉科会诊及完善各种术前准备后第二天在全身麻醉下行胸腔镜下右肺破裂修补术，术后住ICU一天，6月10日转回病房，一级护理，半卧位休息，右胸腔闭式引流管及留置尿管护理，予补液、抗炎、中心吸氧、氧气雾化、营养支持等对症处理。入院后经予提出护理诊断及相应的护理措施，现患者的病情稳定，生命征平稳，于6月12日拔尿.诊疗计划: 1、立即清创缝合+胸腔闭式引流 2、一级护理 3、补液、扩容 4、中心吸氧5、监测生命体征6、管道护理治疗用药：1、补液、扩容：林格氏液 2、抗感染：头孢硫脒 3、化痰药：沐舒坦 4、营养支持：氨基酸护理诊断：1、焦虑、恐惧 与不能预料自己的病情有关 2、气体交换受损 与开放性气胸有关 3、有液体不足的危险 与外伤、内脏损伤有关 4、清理呼吸道无效 与留置胸腔引流管、伤口疼痛不敢咳嗽有关 5、生活自理缺陷 与卧床、放置引流管有关护理措施：1、术前护理：由于事情发生突然又急，病人不知病情如何，心理恐惧。护士不仅要抢救病人还要安定病人情绪，消除病人紧张、恐惧； 指导留置胸腔引流管的护理；进行呼吸锻炼，练习咳嗽、咳痰，增加肺活量，防止术后引起肺部感染，同时术前加强营养，增强机体对手术的耐受性;做好全身准备、用药准备及完善各项辅助检查。 2、术后护理：(1)、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，发现异常及时通知医生给予处理。血压平稳后，予半卧位休息。 （2）、保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换。 （3）、保持呼吸通畅，给予中心吸氧、氧气雾化指导深呼吸、有效咳嗽。 （4）、胸腔闭式引流管护理；严密观察引流液的颜色、性质、量并做好记录。保持引流管通畅要经常反复挤压，防止扭曲、受压、脱出。 （5）、鼓励患者作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。 （6）、按规定的时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。 （7）、留置尿管护理，妥善固定，保持引流通畅，观察尿液的量、色及性质。 （8）、鼓励病人早期活动，进行呼吸锻炼，练习咳嗽、咳痰，同时做好营养支持。黄明红：现根据相关的知识进行讨论。一、什么是胸腔闭式引流术胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。二、胸腔闭式引流管如何保持管道的密闭（1）随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落，水封瓶长玻璃管插入水中34cm，并始终保持直立。（2）用凡士林纱布严密宝盖胸腔引流管周围。（3）搬动患者或更换引流瓶时，需要用2把血管钳夹闭引流管，以防空气进入。（4）引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用2把血管钳相向夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。（5）引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生做进一步处理。三、怎样保持胸腔闭式引流管的通畅（1）患者取半坐卧位。（2）定时挤压胸腔闭式引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压。（3）鼓励患者作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。四、胸腔闭式引流管的观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动。一般情况下水柱波动上下约46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，则表现引流管不畅或肺已完全扩张；但若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引引流瓶的端玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。（2）观察引流管的量、性质、颜色，并准确记录。五、胸腔闭式引流管的拔管一般置引流管4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少而且颜色变浅，24小时引流液少于50ml，脓液少于10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气