细菌可编辑版.pptx

细菌 bacteria 目录 Part1细菌的结构Part2细菌的分类Part3细菌的耐药 微生物 定义 微生物 是指个体难以用肉眼观察的一切微小生物之统称 包括 细菌 原核细胞 病毒 非细胞 真菌 真核细胞 等 细菌 是一类具有细胞壁的单细胞原核型微生物 病毒 一种个体微小 结构简单 只含一种核酸 DNA或RNA 或者只是蛋白质 必须在活细胞内寄生并以复制方式增殖的非细胞型生物 真菌 真核生物 医学微生物学 第8版 李凡 徐志凯等 细菌的形态 球菌 杆菌 螺旋菌 菌落形态 细菌的结构 基本结构细胞壁 维持细菌固有形态 与细菌染色有关 细胞膜 维持正常渗透压 合成细菌细胞壁 核区 细菌染色体 无形无核膜 裸露DNA 细胞质 细菌新陈代谢主要场所 核糖体 蛋白质合成的场所 核糖体 医学微生物学 第8版 李凡 徐志凯等 细菌的结构 G 菌与G 菌细胞壁构造比较 革兰氏阳性细菌 G 革兰氏阴性细菌 G 肽聚糖 肽聚糖 外膜 肽聚糖 外膜 肽聚糖 主要结构 医学微生物学 第8版 李凡 徐志凯等 细菌的结构 G 菌与G 菌细胞壁构造比较 医学微生物学 第8版 李凡 徐志凯等 细菌的特点 单细胞原核生物 没有真正的细胞核 光学显微镜下可见具有细胞壁通过细胞分裂进行繁殖大部分可在生物体外独立生存 细菌 医学微生物学 第8版 李凡 徐志凯等 粘附细菌通过粘附与人体上皮细胞结合的过程 细菌入侵的第一步 荚膜细菌的特殊结构 可以保护细菌 抗吞噬产酶与侵袭力有关的酶 包括透明质酸酶 链激酶 链道酶等破坏机体组织保护菌体不被吞噬细胞吞噬的胞外酶毒素内毒素 外毒素 细菌的致病力 医学微生物学 第8版 李凡 徐志凯等 目录 Part1细菌的结构Part2细菌的分类Part3细菌的耐药 细菌的分类 步骤 结晶紫染色 碘液媒染 95 乙醇脱色 复红染色 结果 革兰阳性菌 G 呈蓝紫色革兰阴性菌 G 呈红色 革兰氏染色法 临床常见细菌的分类 正常菌群 条件致病菌 正常菌群 条件致病菌 与人体共存的多种微生物 位于体表和与外界相通的腔道中 免疫功能正常时 对宿主无害 有些对人还有利 特定条件下 正常情况下不致病的细菌也能引起疾病 寄居部位的改变 免疫功能低下 菌群失调 人体的正常菌群 我们所要关注的细菌 G 杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞杆菌 目录 Part1细菌的结构Part2细菌的分类Part3细菌的耐药 药敏试验 药敏试验测定抗菌药物在体外对病原菌有无抑制作用的方法 称为药物敏感试验MIC90在一批实验中 能抑制90 受试菌所需的最低抑菌浓度 青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白是细菌细胞膜表面上的一些特异性蛋白质 Beta 内酰类抗生素能与其相结合 从而抑制细菌细胞壁的生物合成多重耐药 MDR 是指对以下七类抗生素中至少三类耐药的菌株头孢菌素类 头孢他定 头孢吡肟 头孢匹罗 青霉素类 哌拉西林 他唑巴坦氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星氨基糖甙类 阿米卡星 妥布霉素 奈替米星 异帕米星碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南单环类 氨曲南其它类 四环素 氯霉素 利福平泛耐药 XDR 仅对1到2种抗生素敏感的菌株全耐药 PDR 对几乎所有的抗生素耐药 药敏试验 高度敏感一种细菌引起的感染 用某种药物常用量治疗有效 这种细菌即对该药高度敏感中度敏感当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效 或细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液时才被抑制 细菌即对该药呈中度敏感耐药药物对某一细菌的药敏高于药物在血或体液中可能达到的浓度时 有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶 药敏试验 MIC50 抑制某种受试细菌50 菌株生长的最低抗菌药物浓度 MIC90 抑制某种受试细菌90 菌株生长的最低抗菌药物浓度 MIC50和MIC90是统计学上的一个概念 将一组MIC值按照由小到大的顺序排列 处在第50百分位的MIC值称为MIC50 处在第90百分位的MIC值称为MIC90 1 1 2 4 4 8 8 16 16 32 MIC50 MIC90是统计学上用于评价某种抗菌药物对某一菌群的抗菌活性的指标 另外 此类指标还有MIC均值 MIC范围等 MIC50 MIC90 药敏试验 药敏试验的结果解释 药敏试验的判断标准 微生物对抗生素是敏感还是耐药的判断 主要是通过将试验得出的MIC值同确定的药物临界浓度标准进行比较分析得出 特定药物的临界浓度有不同的标准 国内常用的是是由CLSI NCCLS制定的标准 临界浓度 又叫折点 breakpoint 即根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC结合常用剂量时在人体内所能达到的血药浓度划分细菌对各种抗菌药物敏感和耐药的界限 通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准 采用三级划分制 敏感 S 中介 I 耐药 R 药敏试验的结果解释 折点 breakpoint 举例 用纸片扩散法测得利奈唑胺对肠球菌的抑菌圈直径为26mm S I R 用稀释法或E test法测得利奈唑胺对肠球菌的MIC为0 5 g ml S I R S S 实验室获得的信息 临床需要的信息 医院药敏报告单 细菌的耐药机制 细菌产生的可破坏和灭活 内酰胺类抗生素的酶 叫 内酰胺酶 包括 青霉素酶 AMPC酶 ESBL CRE等 是细菌对 内酰胺类耐药的主要机制 大部分革兰阴性菌产 内酰胺酶 阳性菌主要是葡萄球菌 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识 0 20 40 60 不同菌种的 内酰胺酶检出频率 青霉素酶产生率头孢菌素酶产生率青霉素酶 头孢菌素酶产生率 检出频率 金黄色葡萄球菌 14941株 大肠杆菌 10671株 枸椽酸杆菌 1758株 肺炎杆菌 5168株 阴沟肠杆菌 3098株 绿脓杆菌 12854株 醋酸钙不动杆菌 2532株 脆弱类杆菌 324株 革兰阳性菌 32045株 革兰阴性菌 57346株 厌氧菌 706株 合计 90097株 48 1 69 4 78 1 30 1 87 9 63 7 68 4 83 6 44 2 54 5 62 9 50 9 ESBL及其特点 ESBL 超广谱 内酰胺酶 是能水解头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗菌药物 并导致细菌对这些抗菌药物耐药的 内酰胺酶 ESBL细菌对所有青霉素类和头孢菌素类抗生素耐药 对氨基糖苷类 喹诺酮类 磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性主要由克雷白杆菌和大肠杆菌产生 其它肠杆菌科细菌 不动杆菌 绿脓杆菌也存在 产ESBL病原菌正在全球蔓延 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最主要的产ESBL 超广谱 内酰胺酶 的G 菌 1 在全球范围内 这两种病原菌中产ESBL的菌株占有相当的比例 2 3 中国为2000年数据 北美 南美和欧洲为2003年数据括号内为产ESBL菌株 总菌株数目 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBL的菌株比例 产ESBLs肠杆菌的检出率居高不下 检出率 2005年 我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的检出率分别为38 9 和39 1 至2010年 其检出率分别上升至56 2 和43 6 1 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 2 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 9 3 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 4 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 329 5 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 2014年CHINET数据 既往使用三代头孢菌素治疗是产ESBL肠杆菌感染的独立危险因素 BinDu etal IntensiveCareMed 2002 28 1718 1723 多变量回归分析显示 既往使用三代头孢菌素治疗是导致患者产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素OR 4 146 95 CI 1 448 11 875 P 0 008 产ESBL病原菌引起的感染显著增加治疗风险 在肺炎克雷伯菌引起的菌血症患者中 产ESBL病原菌组的初始治疗失败率和7天 21天时的死亡率明显上升 与非ESBL组相比 差异有显著的统计学意义 产ESBL对肺炎克雷伯菌引起的血流感染治疗后果的影响 在治疗后72小时进行评估 ESBL组的初始治疗为氧酰胺头孢菌素 17例 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂组合 8例 碳青酶烯类 8例 氨基糖甙类 5例 喹诺酮类 8例 其他抗生素 2例 非ESBL组的初始治疗为氧酰胺头孢菌素 33例 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂组合 20例 碳青酶烯类 10例 氨基糖甙类 14例 喹诺酮类 18例 其他抗生素 4例 2014年 中国产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 发表 中华医学杂志2014年6月第94卷第24期 中国产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 周华等 中华医学杂志 2014 94 24 1847 1856 周华等 中华医学杂志 2014 94 24 1847 1856 ESBL治疗原则 1 早期进行细菌培养及药敏试验2 评估产ESBLs危险因素确定初始抗菌方案3 评估感染严重程度 4 结合抗菌药物PK PD特点 反复使用抗菌药物1 留置导管1 包括中心静脉 动脉置管 经皮胃或空肠造瘘管 导尿管等 有结石或梗阻1 如胆道 泌尿道 既往曾有产ESBLs细菌感染1 反复住院1 曾入住过重症监护室 ICU 1 老年人1 合并基础疾病 糖尿病 免疫功能低下等 1 呼吸机辅助通气1 住院时间 20天211应用激素2 轻 中 重 生命体征 实验室指标 脓毒症 重症脓毒症 脓毒性 休克 发热 低体温 心率 呼吸增快 重症脓毒症液体复苏不能改善的持续低血压 脓毒血症引起低血压 尿量 0 5ml kg h持续 2h 氧合PaO FiO 250 22 血肌酐 2 0mg dl WBC 12 109 L或 4 109 L尿量 0 5ml kg h持续至少2h 氧合PaO2 FiO2 300 ESBL治疗药物选择 共识 根据感染严重程度确定初始抗菌方案 轻中度 重度 考虑 明确肠杆菌科细菌感染 存在产ESBLs危险因素轻中度感染选用 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 考虑 明确肠杆菌科细菌感染 存在产ESBLs危险因素重度感染选用 碳青霉烯类抗生素 对于考虑 明确肠杆菌科细菌感染 不存在产ESBLs危险因素选用 头孢菌素 喹诺酮类等 周华等 中华医学杂志 2014 94 24 1847 1856 周华等 中华医学杂志 2014 94 24 1847 1856 常见细菌的天然耐药情况如下表 其他耐药细菌 既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素90天内住急性病院两