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第九节慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病 b str kt v p lm neri disease di zi z 1 病因 一 外因 感染 病毒 感冒病毒 鼻病毒 腺病毒 在病毒感染的基础上 可继发细菌感染 感染细菌有 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 甲型溶血型链球菌 奈瑟球菌 以上是慢支发作和加剧的主要原因 2 理化因素 吸烟 吸烟在患病率比不吸烟者高2 8倍 且与吸烟的量 时间成正比 其原因是 焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动 削弱巨噬细胞的吞噬和杀菌作用 大气污染 某些化学气体 如二氧化硫和烟雾 对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用 3 气候变化 冷空气刺激支气管粘膜 引起粘液腺分泌增加 支气管平滑肌痉挛 分泌物排出困难 症状加重 所以北方患病率高于南方 过敏因素 如对尘 螨 细菌 真菌过敏 4 二 内因 一 免疫功能降低 支气管粘膜分泌的IgA IgG减少 易导致感染 二 植物神经功能失调 当呼吸道的副交感神经反应增高时 对正常人不起作用的轻微刺激 可引起支气管收缩 痉挛 分泌增多 而产生症状 三 老年人呼吸道防御功能低下 使慢支发病增加 5 病理 1 气管 支气管的腺体和杯状细胞增生 肥大 分泌功能亢进 痰多 2 呼吸道粘膜上皮细胞坏死 脱落 纤毛破坏 故抵抗力更弱 3 支气管管壁充血 水肿 纤维组织增生 支气管平滑弹力纤维遭破坏 细支气管软骨萎缩 变性 阻塞 故晚期可引起肺气肿和肺心病 6 临床表现 一 症状 起病特点 多在中年以上 缓慢起病 部分病人有急性上感史 在气候变化 受凉后发病 夏季转暖时可自然缓解 主要症状 三大症状 咳 痰 喘 炎 咳咳嗽 以晨起为著 7 痰一般呈白色泡沫状 若伴发感染则痰量增多 粘稠度增加 可呈脓性或偶尔痰中带血 痰以清晨较多 其原因 夜间积聚 付交感神经兴奋 痰量分级小量20 50ml 24h中等量50 100ml 24h大量 100ml 24h喘原因 反复发作后 由于支气管狭窄痉挛 可发生喘息 加之感染 可呈哮喘样发作 炎反复感染发炎 迁延不愈 8 二 体征 早期可无体征 以后在肺底可听到干湿性罗音 喘息型病人可听到哮鸣音 晚期病人可有肺气肿体征 9 三 临床分型 分期 分型 单纯型 表现为咳嗽 咳痰反复发作 但不伴有哮喘 喘息型 除反复发作的咳嗽 咳痰外 尚有哮喘 多为慢支的晚期 10 分期 急性发作期 在一周内出现脓性痰 痰量明显增多 或伴有发热等炎症表现 或咳 痰 喘任何一项明显加剧 慢性迁延期 有不同程度的咳 痰 喘迁延到一个月以上者 临床缓解期 症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液 保持在两个月以上者 11 辅助检查 一 X线检查 早期往往无异常 病程长者有肺纹理增多 增粗 以两肺中下野为著 管壁增厚呈轨道状 二 实验室检查 痰液检查 涂片可见大量中性粒细胞 培养可检出致病菌 血液检查 急性期白细胞增多 12 诊断要点 诊断标准 凡有慢性咳嗽 咳痰 每年发病持续在3个月以上 并连续两年以上者 排除其它心肺疾病 即可确诊 如每年发病不足3个月 而有明确的客观检查依据 X线 呼吸功能 亦可诊断 13 治疗要点 1 急性发作期以控制感染为主 予祛痰 镇咳和解痉 平喘药物 1 控制感染根据病原菌药物敏感试验选用抗生素 如红霉素 罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效 羟氨苄青霉素 头孢呋辛 头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效 氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强 适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者 2 祛痰 止咳 14 3 解痉 平喘常用氨茶碱 特布他林 喘康速 等口服 或沙丁胺醇 舒喘灵 异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人 或生理盐水气雾湿化吸人 可稀释痰液 协助排痰 2 缓解期加强锻炼 增强体质 加强环境卫生 避免诱发因素 15 常用护理诊断 措施及依据 1 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多 粘稠有关 1 病情观察密切观察咳 痰 喘症状及诱发因素 尤其是痰液的性质和量 评估临床分型 分期 如单纯型或喘息型 急性发作期或慢性迁延期 16 2 用药护理用药后观察药物疗效 止咳药 可待因有麻醉性中枢镇咳作用 适于剧烈干咳者 可能会成瘾 喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药 无成瘾性 祛痰药 溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂 痰液粘度降低 对痰液较多或年老体弱 无力咳痰者以祛痰为主 尽量避免使用可待因等强镇咳药 因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症 17 3 保持呼吸道通畅指导痰多粘稠 难咳的病人多饮水 遵医嘱每天用生理盐水 硫酸庆大霉素 糜蛋白酶等药物雾化吸人 指导病人采取有效咳嗽方式 协助病人翻身 胸部叩击和体位引流 18 2 处理治疗计划不当 无效与知识缺乏有关 1 认识影响治疗的因素确认阻碍治疗的因素 如不良的生活方式 家庭环境 工作环境 不相信疾病的严重性 不相信会影响生活能力和丧失劳动力 拮据的经济状况等 2 解释疾病的相关知识如 诱发因素 疾病发生 发展过程和并发症 治疗经过及注意事项等 提高病人对预防 治疗疾病的认识程度 19 3 增强信心和自我护理能力与病人探讨积极应对 配合治疗的方法 提高病人战胜疾病的信心 4 戒烟停止吸烟可改变自然病程 减慢病情的恶化速度 戒烟是必要的 然而也是困难的 因为要打断生理成瘾环 需要病人的决心和配合 具体措施 指导病人避免接触吸烟人群或环境 和戒烟成功者交流经验 清除工作场所 家中的储备烟 20 告知病人戒烟第1周最困难 通常尼古丁完全撤离需2 4周 提供以水果 蔬菜为主的低热量饮食 戒烟第1周多饮汤水以排除体内积蓄的尼古丁 合理安排生活 娱乐或外出旅游1周 以分散注意力 有条件者可贴戒烟膏药 以减少戒烟痛苦 或把急性发病住院作为戒烟时机 戒烟时可出现坐立不安 烦躁 头痛 腹泻和失眠等 还可有体重增加 可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状 21 5 鼓励病人和家属参与治疗计划提供相应的学习资料 鼓励家庭成员改善环境 改变饮食习惯 减少烟雾 花粉等过敏原的接触 其他护理诊断 1 体温过高与慢支并发感染有关 2 活动无耐力与日常活动时供氧不足 疲乏有关 22 保健指导 1 指导病人和家属了解疾病的相关知识 积极配合康复治疗 2 加强管理 环境因素 消除及避免烟雾 粉尘和刺激性气体的吸人 生活在空气清新 适宜温湿度 阳光充足的环境中 注意防寒避暑 个人因素 制定有效的戒烟计划 保持口腔清洁 饮食营养 足够的热量 蛋白质 维生素和水分 增强食欲 23 3 加强体育锻炼 增强体质 提高免疫能力 锻炼应量力而行 循序渐进 以病人不感到疲劳为宜 散步 慢跑 太极拳 体操 有效的呼吸运动等 4 防治感染皮下注射核酪注射液或菌苗疗法 可增强个体抵抗力 预后 慢性支气管炎如无并发症 预后良好 部分病人发展成阻塞性肺气肿 肺心病 预后不良 24 第一节概述一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 一 呼吸道1 上呼吸道包括鼻 咽 喉 25 2 下呼吸道指从气管至终末呼吸性细支气管末端的气道 1 解剖结构 图 26 27 2 组织结构和功能 黏膜层黏膜下层外膜 28 3 终末呼吸单位 29 肺泡 型细胞 型细胞巨噬细胞 30 4 肺的血液循环 肺循环 支气管循环 31 5 胸膜和胸膜腔 32 肺通气 肺换气 组织换气 气体运输 细胞内氧代谢 O2 CO2 外呼吸 内呼吸 33 北华大学护理学院 呼吸系统疾病病人的护理护理学院宋长平 34 慢性阻塞性肺疾病 Chronicobstructivepulmonarydisease COPD 35 COPD是什么 不同的国家 不同的时间对其定义不同COPD的组成成分描述不同这些差异影响到我们对COPD在流行病学上的认识 一 概述 36 我国 内科学 第七版教材 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 确切的病因不十分清楚 但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 37 DefinitionofCOPDATS 1995 COPDisadiseasestatecharacterisedbythepresenceofairflowobstructionduetochronicbronchitisoremphysema theairflowobstructionisgenerallyprogressive maybeaccompaniedbyairwayhyperreactivity andmaybepartiallyreversible COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿 气流阻塞呈进行性发展 可能伴有气道高反应 部分有可逆性 38 与慢支 肺气肿息息相关慢性支气管炎 简称慢支 是指支气管壁的慢性 非特异性炎症 如病人每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或以上肺气肿 emphysema 是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化 与哮喘相似 相关性哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 39 三环理论 ATS 慢支炎 肺气肿 哮喘 气流阻塞 COPD AdaptedfromSnider1995 40 慢支炎 肺气肿 哮喘 气流阻塞 三环更紧密的联系 GOLD COPD FieladaptedfromSnider1995 41 COPD是 沉默的疾病 COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时 常常疾病已经进展到中度以上 42 为什么关注COPD 发病率高发病率不断增加社会经济负担重 43 COPD的严峻形势与病因 WHOCOPD占所有死因的第4位大约50 的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关45岁后的患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位 慢性阻塞性肺疾病 44 全球情况2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行 世界卫生组织估计 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位 预计到2020年将达到疾病负担第五位 并成为第三大死亡原因 45 国外COPD现状 在美国 COPD是第四位的死亡原因 仅次于心脏疾病 癌症和脑血管疾病 1985 1995年间 美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万 1995年因COPD住院的人数估计为50万医疗费用估计达到147亿美元 46 我国COPD现状 47 2000年中国农村主要死亡原因 48 二 病因与发病机制 一 病因1 吸烟链接2 职业性粉尘和化学物质3 空气污染4 感染5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡6 其他 49 二 病理改变 链接 图 小叶中央型 图片 全小叶型 图片 混合型 三 病理生理 链接 50 三 临床表现 51 一 症状1 慢性咳嗽晨间起床时咳嗽明显 白天较轻 睡眠时有阵咳或排痰 2 咳痰清晨排痰较多 一般为白色黏液或浆液性泡沫痰 偶可带血丝 3 气短或呼吸困难早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现 随着病情发展逐渐加重 是COPD的标志性症状 4 喘息和胸闷重度病人或急性加重时出现喘息 5 其他晚期病人有体重下降 食欲减退等全身症状 52 1 早期 无异常体征 2 严重 1 视 桶状胸 呼吸浅快严重者可有缩唇呼吸 2 触 触觉语颤减弱或消 3 叩 诊呈过清音 4 听 两肺呼吸音减弱 呼气延长 可闻及干啰音 高调干啰音 哮鸣音或哨笛音 低调干啰音 鼾音 和 或 湿啰音 二 体征 53 三 COPD的严重程度分级 0级 高危 有患COPD的危险因素 级 轻度 级 中度 级 重度 级 极重度 54 55 四 COPD病程分期1 急性加重期2 稳定期 五 并发症1 慢性呼吸衰竭2 自发性气胸3 慢性肺源性心脏病 56 四 实验室及其他检查 一 肺功能检查是判断气流受限的主要客观 金 指标 1 FEVl FVC是评价气流受限的敏感指标 2 FEVl 预计值是评估COPD严重程度的良好指标吸入支气管扩张药后FEVl FVC 70 及FEVl 80 预计值者 可确定为不能完全可逆的气流受限 57 2 影像学检查肺气肿的典型X线表现为胸廓前后径增大 肋间隙增宽 肋骨平行 膈低平 两肺透亮度增加 肺血管纹理减少或有肺大泡征象3 动脉血气分析4 其他血常规 痰培养 58 五 诊断要点 根据吸烟史 临床症状 体征肺功能检查等综合分析确定 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件 59 1 稳定期治疗 1 支气管舒张药缓解 预防 减轻症状1 2受体激动剂沙丁胺醇气雾剂 每次100 200ug 1 2喷 2 抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂 每次40 80ug 2 4喷 每天3 4次 3 茶碱类茶碱缓释片0 2g Bid 氨茶碱0 1g Tid 2 祛痰药盐酸氨溴索30mg Tid 或羧甲司坦0 5g Tid 六 治疗要点 60 3 长期家庭氧疗 LTOT 指征 1 Pa02 55mmHg或Sa02 88 有或没有高碳酸血症 2 Pa0255 60mmHg或Sa02 88 并有肺动脉高压 心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症 2 急性加重期治疗 1 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 2 支气管舒张药 重者加大剂量 吸氧 3 抗生素积极治疗3 外科治疗肺减容术 61 七 护理 一 一般护理 1 休息与活动减少体力消耗舒适体位2 病情观察意识状态 生命体征 痰 Sa 血气分析等3 饮食护理高热量 高蛋白 高维生素的饮食 二 氧疗护理一般持续低流量吸氧 氧浓度 29 观察氧疗效果 62 三 用药护理1 止咳药 1 可待因麻醉性中枢镇咳药 不良反应 易成瘾 恶心 呕吐 便秘 抑制咳嗽加重呼吸道阻塞 2 喷托维林非麻醉性中枢镇咳药 不良反应 口干 恶心 腹胀 头痛等 2 祛痰药 1 溴已新可使痰液中粘多糖纤维断裂 痰液粘度降低 对痰液较多或年老体弱 无力咳痰者以祛痰为主 不良反应 恶心 转氨酶增高 胃溃疡者慎用 2 盐酸安溴索润滑性祛痰药 63 3 茶碱类 增强呼吸肌的收缩 同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用 毒性反应 胃肠道 心脏和中枢神经系统 静脉注射用药 浓度不宜过高 速度不宜过快 注射时间宜在10分钟以上 慎用 发热 妊娠 小儿或老年有心 肝 肾功能障碍及甲状腺功能亢进者 联合用药 合用西咪替丁 甲氰米胍 喹诺酮类 大环内酯类药物应减少用量 缓释片必须整片吞服 64 四 保持呼吸道通畅促进有效排痰1 深呼吸和有效咳嗽取坐位 经常变换体位 胸痛不敢咳者可用双手或枕头轻压伤口两侧 2 吸入疗法 注意事项 防止窒息避免湿化过度控制湿化温度防止感染观察各种吸入药物的副作用 65 方法 两手手指弯曲并拢 手掌屈成杯狀 利用手腕自然活动的力量拍打自下而上 由外向内 迅速而有节律叩击 震动气道 3 胸部扣击 66 禁忌症 未经引流的气胸肋骨骨折有病理性骨折史咯血及低血压肺水肿 67 注意事项 明确病变部位 单层纱布保护胸廓 避开乳房 心脏 骨突部位 拉链 钮扣 叩击力量适中 时间5 15min 餐后2小时或餐前30min完成 操作后护理病人休息 做好口腔护理 68 方法 闭嘴经鼻吸气 缩唇缓慢呼气 同时收缩腹部 吸呼比1 2或1 3 五 呼吸功能锻炼 69 方法 用鼻缓慢吸气 膈肌最大限度下降 腹肌松弛 呼气时用口呼出 腹肌收缩 膈肌松弛 70 六 心理护理1 了解病人及其家庭对疾病的态度2 了解病人心理 性格 生活方式3 与病人和家属共同制定和实施康复计划4 教会病人缓解焦虑的方法 外出散步 听音乐 养花 下棋等 71 八 保健指导1 疾病预防 指导病人识别和消除使疾病恶化的因素 避免粉尘和刺激性气体的吸入 避免和呼吸道感染病人接触 指导病人自我护理 72 2 心理指导 指导病人和家属了解有关本病知识 引导病人以积极的心态对待疾病 73 3 饮食指导 制定高热量 高蛋白 高维生素的饮食计划舒适的就餐环境合适的饮食 74 4 康复锻炼 锻炼计划 个体化 环境 空气新鲜 安静 锻炼方式 步行 慢跑 气功等 75 5 家庭氧疗 指导病人和家属做到以下几点 了解氧疗的目的 必要性及注意事项 注意安全 氧疗装置定期更换 清洁 消毒 76 6 戒烟 77 78 79 十 预后 慢性阻塞性肺疾病预后与病情轻重和合理治疗有关 积极治疗可延缓病情发展 80 测测你是否是COPD的高危人群 1 你经常咳嗽吗 2 你经常咳出黏痰吗 3 你在进行爬楼梯 遛狗 逛街购物等日常活动时 是否比同年龄人更容易呼吸困难 4 你超过40岁吗 5 你吸烟或曾经吸烟吗 如果以上有三个回答为 是 请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试 以便确诊 慢性阻塞性肺疾病 81 谢谢 82 化学物质焦油尼古丁损伤气道上皮细胞纤毛运动氢氰酸吞噬细胞功能 杯状细胞增生黏液分泌气道净化能力 吸烟炎症刺激黏膜下感受器副交感N支气管平滑肌收缩气流受限 吸烟 返回 烟草 烟雾还可使氧自由基增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 抑制抗蛋白酶系统 使肺弹力纤维受到破坏 诱发肺气肿 支气管粘膜充血水肿 黏液积聚 继发感染 83 病理生理 早期病变局限于细小气道 仅闭合容积增大 引起肺顺应性大气道受累时 肺通气功能明显障碍 最大通气量均病情进一步发展肺组织弹性日益减退肺泡持续性扩大回缩障碍TLC残气量占肺总量的百分比 肺气肿加重肺泡周围的毛细血管受挤压退化肺CAP肺泡间血流生理无效腔气量 肺泡及毛细血管大量丧失弥散面积通气与血流比例失调换气功能障碍通气功能障碍缺氧和CO2潴留低氧血症呼衰 高碳酸血症 84 肺泡毛细血管膜结构 肺泡 内皮细胞 上皮细胞 间质 血液 返回 85 COPD的病理改变主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变 支气管黏膜上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 部分脱落 各级支气管壁有炎症细胞浸润 以浆细胞 淋巴细胞为主 肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀 弹性减退 表面可见多个大小不一的大泡 返回 86 肺气肿 正常 87 肺气肿 FromMurray Nadel TextbookofRespiratoryMedicine 3rded 正常 返回 88 89 返回 90