一例功血患者病历详解.doc

入 院 记 录姓名 xxx 家庭住址 西渠镇居委会性别 女 工作单位 无 年龄 41岁 入院日期 2015-5-21-11：30籍贯 病史采取日期 2015-5-21-11：30婚否 已婚 病史记录日期 2015-5-21-11：40 民族 汉族 病史陈述者 患者本人职别 居民 可靠程度 可靠主诉：经期延长、经量增多10余天，加重一天。现病史：患者往日月经周期规律，于3月前原因不明出现月经周期缩短至20-25天，经期延长达510天不等，月经量增多伴有少量小血块，经期用卫生纸3-4包，有轻微腹痛及腰困，每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕，活动后加重，自认为月经紊乱，未行任何检查及治疗。本次月经来潮阴道流血持续10余天，量时多时少，自测尿HCG（-），在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳，阴道流血量较前明显增多，伴有较多积血块，有时阴道流血延双下肢流出，日用卫生纸1-2包，疲乏无力、腰困加重，无腹痛、发热，阴道流血中未见水泡样物，来我院就诊，诊断为“功血”，建议诊刮，由于恐惧心理拒绝接受，给止血、消炎、对症治疗（具体药名及剂量不详）后阴道流血未减少，精神差，又来我院就诊，门诊以“功血”收住。患者近期体重无明显增减，饮食、睡眠可，大小便正常。既往史：既往有胆结石病史，2003年3月胆囊结石手术，否认急慢性传染病病史及接触史，无局灶病病史及长期用药史，无药物过敏史及外伤，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其它各系统查询无异常史。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症等发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史。月经婚育史：14岁初潮，周期28-30天，经期4-5天，末次月经2015年5月8日，经量多，色暗红，有少量血块,平素白带多,味腥臭。21岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。孕2产1，女儿健康，人工流产1次，未避孕。家族史：家族中无肿瘤及遗传病、代谢性疾病病史。 家族史：家族中无肿瘤及遗传病病史。 体 格 检 查T：36.6, P：76次/分， R：20次/分， BP：100/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，无出血点 皮肤 温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管痣。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反应好，辐辏反射存在。耳：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。肺：视：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。触：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。叩：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。听：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。心脏：视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表右(cm) 肋间 左(cm)22.53.04.03.06.58.5左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊：心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。腹部视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及，Murphy征（），双肾均未触及，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，5-6次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。生殖器：详见专科情况。肛门直肠：无脱肛及痔核。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。妇科检查 ：外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有多量暗红血液，宫颈度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛明显，双侧附件未触及明显异常。实验室及器械检查（暂缺）病历摘要患者xxx，41岁，因“期延长、经量增多10余天，加重一天”入院。既往月经基本规律，今年3月份无明现诱因出现月经不调，经期延长，经量增多，末次月经2015年5月8日，阴道流血较多，自觉疲乏无力，自测尿HCG（-）。查体：T：36.6,P：76次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，发育正常，营养中等，意识清楚。全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及，头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有多量暗红血液，宫颈度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛明显，双侧附件未触及明显异常。初步诊断：1、 功能失调性子宫出血； 2、 慢性宫颈炎； 医师签名：首次病程记录2015-5-21-11:30患者xxx，41岁，因“经期延长、经量增多10余天，加重1天”。患者往日月经周期规律，于3月前原因不明出现月经周期缩短至20-25天，经期延长达510天不等，月经量增多伴有少量小血块，经期用卫生纸3-4包，有轻微腹痛及腰困，每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕，活动后加重，自认为月经紊乱，未行任何检查及治疗。本次月经来潮阴道流血持续10余天，量时多时少，自测尿HCG（-），在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳，阴道流血量较前明显增多，伴有较多积血块，有时阴道流血延双下肢流出，日用卫生纸1-2包，疲乏无力、腰困加重，无腹痛、发热，阴道流血中未见水泡样物，来我院就诊，诊断为“功血”，建议诊刮，由于恐惧心理拒绝接受，给止血、消炎、对症治疗（具体药名及剂量不详）后阴道流血未减少，精神差，又来我院就诊，门诊以“功血”收住。患者近期体重无明显增减，饮食、睡眠可，大小便正常。入院查：T：36.6 P：76次分 R：20次分 BP：100/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，精神稍差，自动体位，查体合作，表情自如。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五端正。面色红润，眼睑无浮肿，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无畸形，鼻粘膜无充血，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双乳房发育正常，两肺部呼吸音清，未闻及少量粗湿啰音及喘鸣音。心率76次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，下腹部压疼及反跳痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，甲床无苍白，毛细血管充盈良好，生理反射存在，病理反射未引出。 妇科情况：外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有少量暗红血液，宫颈度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛明显，双侧附件未触及明显异常。初步诊断： 1、功能失调性子宫出血 2、慢性宫颈炎诊断依据： 1、已婚已育青年妇女。2、经期延长、经量增多10余天，加重一天3、尿HCG（-）。4、查体：T：36.6， P：76次分 ，皮肤粘膜无出血点及瘀点、瘀斑，心肺听诊无异常。5、妇查：外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有少量暗红血液，宫颈度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛明显，双侧附件未触及明显异常。鉴别诊断:（一）流产、异位妊娠、葡萄胎流产等亦有停经史。但与妊娠有关的各种子宫出血除停经史外尚有妊娠反应等，妊娠试验、超声检查均可助诊；(二)损伤性出血 由于女孩好活动，由损伤引起的出血也较常见。该患者无损伤病史，故可排除；(三)严重阴道炎可引起出血，但常有阴道分泌物增多，呈脓性或血性，有恶臭。检查时发现外阴及阴道口均有炎症甚至有溃疡；(四)血小板减少性紫癜常以月经过多而起病，但本病的不同点为：除月经过多外。有其他部位的出血，如鼻衄，齿龈出血等；血小板减少；出血时间延长，束臂试验阳性；20%病例有轻度脾肿大；骨髓巨核细胞增多，成熟障碍。故可排除。(五)再生障碍性贫血本病除月经过多外，其他部位也可发生出血。体检除面色苍白外，周围血的特点是出现“三少一多”即红细胞、粒细胞和血小板数减少，淋巴细胞相对增多，骨髓穿刺可协助诊断。(六)甲状腺功能轻度低下此类患者也可发生子宫出血，应注意鉴别。甲状腺功能轻度低下患者常感明显疲乏、手足发冷、不易出汗、体重增加，测基础代谢率、血清蛋白结合碘、甲状腺131碘吸收率均明显低下。而功能失调性子宫出血无上述临床表现及实验室检查结果。(七)肝脏疾病 因肝脏病患者对雌激素的灭活功能受阻，也可引起子宫出血，通过询问病史、体格检查及超声波、肝功能等检查可明确诊断。(八)肾上腺皮质功能失调 由于肾上腺皮质与卵巢在功能上互相影响，因此可发生月经失调，其中以月经减少和闭经多见，但偶尔也有表现月经过多和子宫出血。肾上腺皮质功能失调有该病的主要症状，如多毛、痤疮、声音粗