护士交班本评分标准.docVIP

护士交班本评分标准项 目标准要求分值评价方法 眉 栏 眉栏项目填写齐全、准确、无漏项 5漏项或错填一处扣0.5分书写顺序根据下列顺序再按床号顺序书写离开病室的患者，如出院、转出、死亡进入病室的患者，如新入院、转入病区本班次重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况5不符合要求一处扣0.5分 对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“”。交班报告，每页交班者签全名。5不符合要求一处扣0.5分书写出院病人与新病人之间空一格，同样书写病人与病人之间空一格1不符合要求一处扣0.5分第一行写生命体征 如TPR、BP2不符合要求一处扣0.5分记录内容60 分书写内容 1出院、转出、死亡的患者出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明因何原因转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。不符合要求一处扣0.5分书写内容 2新入院及转入的患者（因何原因又何处转入）应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施，还要交代注意事项，例如防止可能发生的变化等。不符合要求一处扣0.5分书写内容 3 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。缺一项内容扣0.5 分书写内容 4准备手术的患者报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。 缺一项内容扣0.5 分书写内容 5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。 突出专科护理特点缺一项内容扣0.5 分书写内容 6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 主要和观察内容和治疗护理措施缺一项扣2分书写内容 7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。 主要和观察内容和治疗护理措施缺一项扣2分书写内容 8 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。 上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。 终末 质 量用蓝黑笔或碳素笔书写并签全名5不符合扣0.5 分用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“”。2不符合要求一处扣0.5分字迹清晰工整，书面整洁，无刮涂2书面不整洁，字迹潦草一处扣0.5 分；刮涂一处扣0.5分书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处用红中性笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面写出正确的文字，护士长或上级护师修改时注明修改时间，并在相应位置签名。用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写1不符合要求一处扣0.5分客观、真实 、准确、及时完整的记录病人的生命体征、病情变化 ，医嘱执行情况及效果反应等，病情描述要体现专科特点，具有针对性和连续性，注意与医疗记录的一致性8记录不客观，不准确一处扣1分，不真实扣5分；不体现专科特点或连续性差各扣1分简明扼要、重点突出 。 表述准确，语句通顺，标点正确，规范使用医学术语 。 2不符合要求一处扣0.5分7.在经常巡视病室和了解病