抗凝疗法课件

抗凝疗法 1 2 内皮损伤是血栓形成的基础 内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统 胶原 组织因子 凝血酶IIa 血小板激活 凝血酶原II ADP TXA2 凝血瀑布 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板聚集 2 凝血过程 3 4 常用抗凝药物抗凝特性 普通肝素 有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素 法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖 磺达肝素钠只有抗Xa活性水蛭素类 比伐卢丁只有抗IIa活性口服 华法林抑制IIVIIIXX因子生成 4 肝素 5 普通肝素低分子肝素 6 普通肝素VS低分子肝素 一 UFH LMWH 7 普通肝素VS低分子肝素 二 8 药代动力学 低分子肝素钙 速碧林 皮下注射后 生物利用度近100 3h达血药浓度峰值经肾脏清除 消除半衰期为2 2 3 6h肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少 半衰期约3 5h肝素钠本药口服不吸收 皮下 肌内或静脉注射吸收良好 静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应 起效时间取决于滴速 皮下注射一般在20 60分钟内起效 有个体差异 主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活 肾脏排泄 慢性肝肾功能不全及过度肥胖者 本药的代谢排泄延迟静注后半衰期为1 6h 与用量有相关性 如 静脉注射100U Kg 200U KG或400U KG 半衰期分别为56 96 152min 9 用法用量 低分子肝素钙 速碧林 规格0 4ml 4100U0 6ml 6150U用法常规剂量 0 4ml 次q12h 预防和治疗血栓性疾病 肌酐清除率 30ml min时 调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性老年人 清除率会稍有减慢 若肾功能正常 无需调整优点心功能不全时须限钠 钙盐有利慢性肾病长期血透病人 往往有高钠低钙 因此低分子肝素钙更有利钙盐注射部位不疼痛 钠盐疼痛较剧烈 10 低分子肝素在脑血管疾病中应用的中国专家共识 1 临床上对房颤 频繁发作一过性脑缺血性发作 TIA 或椎 基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗 2 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者 3 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者 低分子肝素治疗有效 4 如果患者因房颤 夹层动脉瘤等 拟长期应用华法林 治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素 11 用法用量 肝素钠 规格2ml 1 25万单位用法静脉注射5000单位 其后持续静脉点滴500 1000U h或者5000Uivq6h皮下注射5000 7500u bid 注射部位以左下腹壁为宜使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1 5 2 0倍肾炎或严重肾功能不全者不需减量儿童 首次50u kg 以后每4h给药50 100u 12 相互作用加重出血风险 香豆素及其衍生物 阿司匹林及非甾体消炎镇痛药 肾上腺皮质激素 促肾上腺皮质激素 尿激酶 t PA等药为酸性 遇碱性药物则失去抗凝性能洋地黄 四环素 抗组胺药使抗凝作用部分降低不良反应出血 最常见 可发生在任何部位血小板减少 发生在用药初5 9日骨质疏松症 监测血小板计数 鱼精蛋白 13 华法林 14 华法林 抗凝机制 华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子 的活化达到抗凝的目的除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用 15 ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 16 药效及药动学 胃肠道吸收快 进食对吸收无影响 生物利用度达100 口服后抗凝作用起始时间36 72h 半衰期为36 42h 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 因此华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 经肝脏P450酶系代谢 大部分经肾脏排泄 蛋白结合率98 99 17 用法用量 华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量 中国人初始剂量建议为3mg 维持INR2 0 3 0的平均维持剂量一般为3 45mg 每天一次口服 一些学者认为老年患者 70岁 应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值 1 6 2 5 对华法林敏感者 如老年 肝功能受损 充血性心力衰竭和出血高风险患者 初始剂量应低于3mg 不推荐使用初始冲击量 否则可能使蛋白C活性下降 造成一过性高凝状态 甚至导致血栓合并症需要快速抗凝时 需低分子肝素合用5 7d 18 剂量调整 用药第3天测定INR 若INR1 5 可暂不增加剂量 7天后再测定INR若INR与基础水平比较变化不大 可增加1mg d 剂量调整应依据INR值 每次增减的量为0 5 1mg d 如果以往INR一直很稳定 偶尔出现INR增高的情况 只要INR不超过3 5 4 0 可以暂时不调整剂量 3 7天再查INR 19 抗凝强度监测 监测指标 国际标准化比值 INR 凝血酶原时间 PT 监测频率 第1周至少查3次INR 1周后改为每周1次 直到第4周 INR达到目标值并稳定后 连续两次在治疗的目标范围 每4周查一次INR 20 药物相互作用 增强华法林作用 21 药物相互作用 减弱华法林作用 22 不良反应 本药治疗窗很窄 在使用过程中常发生不良反应常见的不良发应是出血 最常见是鼻出血 此外有齿龈 胃肠道 泌尿生殖系统等对于出血 一般采用维生素K1对抗治疗 23 INR增高或发生出血性并发症的处理 24 禁忌证 下列情况下暂不宜应用华法林治疗 1 围手术期 含眼科与口腔科手术 或外伤 2 明显肝肾功能损害 3 中重度高血压 血压 160 100mmHg 4 凝血功能障碍伴有出血倾向 5 活动性消化性溃疡 6 妊娠 7 其他出血性疾病 25 应用口服抗凝药物时出血风险的评估 26 HAS BLED评分是基于欧洲心脏调查房颤研究3978例患者的资料 积分 3 1年内严重出血发生率为3 74 积分 5 则高达12 5 对SPORTIFIII和SPORTIFIV两项临床试验共7329例房颤患者的资料分析显示 HAS BLED评分能很好地预测房颤患者出血的风险 HAS BLED 3较HAS BLED 0的患者出血风险比值比为8 56 3 86 18 98 出血高危患者 尤其是积分高于3时 无论接受华法林还是阿司匹林治疗 均应谨慎 HAS BLED也反映了出血和血栓具有很多相同的危险因素 比如年龄 高血压 卒中等 对于这些患者在考虑抗凝治疗的同时也要平衡其出血的风险 以加强监测 27 新型口服抗凝剂 新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节 在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险 其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班 28 达比加群酯 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶 即IIa因子 发挥抗凝疗效 达比加群酯为前体药物 其活性形式是达比加群 达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能 但对于高龄 75岁 肾功能减退 体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测 以免引起严重出血事件2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会建议FDA批准达比加群用于房颤患者卒中的预防 29 利伐沙班 利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用 因而具有显著的抗凝疗效 现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于 甚至优于华法林 且具有更好的安全性 美国FDA在2011年11月份批准其上市用于房颤卒中预防 30 阿哌沙班 阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂 AVERROES研究 表明 对于不适于华法林治疗的患者 应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件 且不增加严重出血的风险 在现阶段 新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 31 急性缺血性卒中的抗凝治疗 迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少 急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现 且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高 然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内