压疮的分级、上报及处理PPT课件.ppt

压疮的分级 上报及处理 巴婕骨三科 1 美国国家压疮咨询委员会 NationalPressureUlcerAdvisoryPanel NPUAP 4月13日公布了一项术语更改声明 将 压力性溃疡 Pressureulcer 更改为 压力性损伤 Pressureinjury 并且更新了压力性损伤的分期系统 在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中 压力性损伤 替代了 压力性溃疡 这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤 在之前的分期系统中 1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤 其余分期描述开放性溃疡皮肤 由于所有的分期都将损伤纳入了 压力性溃疡 的范畴 这导致了一些混淆 除了术语的改变 新的分期系统中 阿拉伯数字替代了罗马数字 可疑深部组织损伤 名称中去除了 可疑 二字 另外还增加了 医疗器械相关性压力性损伤 以及 粘膜压力性损伤 两个定义 2 更新的分期系统包括以下定义 压力性损伤 压力性损伤是位于骨隆突处 医疗或其它器械下的皮肤和 或软组织的局部损伤 可表现为完整皮肤或开放性溃疡 可能会伴疼痛感 损伤是由于强烈和 或长期存在的压力或压力联合剪切力导致 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境 营养 灌注 合并症以及软组织情况的影响 3 1期 指压不变白红斑 皮肤完整 局部皮肤完好 出现压之不变白的红斑 深色皮肤表现可能不同 指压变白红斑或者感觉 皮温 硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤 4 2期 部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性 呈粉色或红色 湿润 也可表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织 腐肉 焦痂 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力 以及足跟受到的剪切力导致 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤 比如失禁性皮炎 皱褶处皮炎 以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 皮肤撕脱伤 烧伤 擦伤 5 3期 全层皮肤缺失 全层皮肤缺失 常常可见脂肪 肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和 或焦痂 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口 可能会出现潜行或窦道 无筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨和 或骨暴露 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度 则为不可分期压力性损伤 6 4期 全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨或骨头 可见腐肉和 或焦痂 常常会出现边缘内卷 窦道和 或潜行 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度 则为不可分期压力性损伤 7 不可分期 全层皮肤和组织缺失损伤程度被掩盖 全层皮肤和组织缺失 由于被腐肉和 焦痂掩盖 不能确认组织缺失的程度 只有去除足够的腐肉和 或焦痂 才能判断损伤是3期还是4期 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂 表现为 干燥 紧密粘附 完整无红斑和波动感 不应去除 8 深部组织损伤 持续的指压不变白 颜色为深红色 栗色或紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色 栗色或紫色 或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 深色皮肤的颜色表现可能不同 该分期不可用于描述血管 创伤 神经性伤口或皮肤病 9 压疮上报流程 报告单签名后7天内上交护理部 10 压疮报告管理流程 发现 发生压疮责任护士填写压疮报告表 报告组长 护长护长审核 上报压疮管理组分管成员管理组分管成员接到通知后2个工作日内到科室会诊并填写会诊记录 如果是极高危患者发生的院内压疮 由压疮管理组2名或以上分管成员进行会诊定性 压疮管理组分管成员踪压疮护理措施有效性 提出改进意见 必要时请伤口小组会论压疮治愈 病人出院 亡科宣及时填报转归 11 压疮处理报告制度1 各科室凡有压疮发生须及时在护理系统填报 并及时査找原因 制订护理措旋 填报对象 a带入压疮 指新入院或转科带入未上报的压疮 b 本病区内发生的压疮 2 科室内所有压疮须报告护士长 并在规定时间内上报压疮管理组审核 2期以上 含2期 压疮 难兔压疮以及非难免院内压疮须在24小时内 1期压疮在72小时内 3 在护理系统填写压疮报告表 需描述压疮的部位 大小 深浅 分度 院外发生还是院内发生 伤口处理使用压疮 伤口 护理单记录 护土长 护理组长填写检查意见 压疮管理组成员到科室查看压疮情况 给予意见 必要时请伤口组或造口组会诊 4 难免压疮由科室根据申报条件在护理系统内填报 由压疮管理组成员到病区审核给予护理意见 科室做好跟踪记录 及时填写转归 5 科室对院内发生的压疮及时组织讨论 找出压疮发生的原因 提出持续改进意见 护理管理委员会和安全小组成员 对发生的压疮进行讨论 对己采取的护理措施的可行性有效性进行评估讨论 提出改进意见 6 任何个人或科室不得有意隐不报 一经发现按护理质量管理相应规定处理 7 病人出院或死亡后 将此表及时填写转归归档 12 各期压疮的护理措施 1期 指压不变白红斑 皮肤完整 1 解除压力2 在红斑处贴敷料如水胶体敷料料 薄膜敷料保护3 涂抹压疮护理液并轻柔皮肤4 密切观察局部变化 13 2期 部分皮层缺失伴真皮层暴露 1 解除压力 2 小水疱 保护水疱的完整 可贴新型数科保护皮肤 3 大水疱 穿刺抽液或低位开小缺口后贴泡沫敷料或油纱加棉垫 视渗液情况更换 4 视滲液情况选择不同材质的新型敷料 14 3期 全层皮肤缺失 4期 全层皮肤和组织缺失 1 解除压力 2 有腐肉的伤口 自溶清创 换药去除腐肉 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 可选择不同材质的新型敷料换药3 分泌物细菌培养 再用银离子数料十泡沫 水胶体敷料换药 4 全封闭负压治疗 5 手术治疗 15 不可分期 全层皮肤和组织缺失损伤程度被掩盖 1 解除压力 2 溶痂 自溶清创 外科清创 视情况用不同材质的新型