开胸手术慢性疼痛的防治

开胸手术后慢性疼痛的防治开胸术后镇痛不全导致的急慢性疼痛尚未良好解决，31患者存在重度疼痛，47患者存在中度疼痛，持续性疼痛不仅是其他疾病的一种症状，而且是一种神经系统疾病 慢性疼痛在各类手术中发生率n 胸科手术 22%-67% 乳房手术 20%-50% 全髋置换术 30%子宫切除术 5%-30%n 疝修补术 10% 开胸手术是术后最痛的手术之一，慢性疼痛发病率高，治疗效果差 Post-thoracotomy pain syndrome (PTPS)指开胸术后切口附近持续2个月以上的疼痛，可导致感觉、性格、心理及生活质量等多方面影响n PTPS的发生8290%与手术切口有关n 半数以上患者术后12年仍有疼痛n 30患者疼痛可持续45年 PTPS的临床表现及病理生理n PTPS的危险因素n 预先镇痛/预防性镇痛n 多模式联合镇痛预防PTPSn 椎管内阻滞n 周围神经阻滞n 全身性镇痛药物 NSAIDs COX2拮抗剂 对乙酰氨基酚 2-钙离子拮抗剂 其他n 小结PTPS的临床表现n 疼痛多发生于切口周围或附近n 局部麻木，感觉迟钝n 异常疼痛或触诱发痛(Allodynia)n 痛觉过敏(Hyperalgesia )n 疼痛性质 钝痛、烧灼痛、撕裂样痛等 常伴有同侧肩部及上肢疼痛n 诱发或加重因素 搬动物体、情感变化、天气等n 伴有心理与行为学改变n 23-50%患者生活质量受到影响PTPS的疼痛刺激来源n 外科切口部位组织损伤n 肋间神经压迫受损n 切口附近胸壁组织炎症n 胸膜及肺间质损伤n 胸腔引流管PTPS的疼痛性质PTPS神经损伤来源n 肋间神经损伤 与压迫时间密切相关 膈神经损伤 与术后肩痛密切相关 外周及中枢神经敏化的形成n 炎性介质介导多种神经肽释放n 损伤部位及附近的神经末梢芽生及神经瘤 外周痛觉敏化n 脊髓背角神经元等中枢神经细胞结构改变 钠通道表达增加 NMDA受体基因表达上调n 抑制性神经元凋亡n 兴奋性神经元增生 中枢痛觉敏化痛阈降低导致的痛觉敏化慢性疼痛的长期影响PTPS的危险因素（术前）n 术前已存在疼痛（1月）n 焦虑或心理承受力差者n 女性及年轻患者n 基因相关体质 儿茶酚胺转移酶、钠离子门控通道、GTP环化 酶、阿片类受体等的基因多态性n 痛觉敏感体质 术前热刺激或电刺激评估异 DNIC(Diffuse noxious inhibitory control) 量表 PTPS的危险因素（术中）n 肋骨撑开器造成损伤n 与肋骨撑开时间有关 撑开肋骨上一肋间神经100损伤，下一肋间神经92损伤 PTPS的危险因素（术中）n VATs手术后疼痛更轻吗？ 胸腔镜器械压迫肋间神经 手术时间延长 取出切除物时的挤压肋间神经 手术切口的差异PTPS的危险因素（术后）n 术后急性疼痛与PTPS关系密切相关 术后急性炎性疼痛控制不良 慢性神经源性疼痛n 其他（放化疗、肿瘤转移）n 前瞻性多中心RCT试验，随访期1.5年n 观察指标： 术后48 h 内VAS评分（静止及活动时） McGill 疼痛问卷 PCA镇痛吗啡用量 (mg)， 开胸对侧肋部痛阈 n 主要结果： 52患者有术后慢性疼痛，术后急性疼痛是慢性疼痛的唯一预测因素 术后24 h及48h静止或活动时疼痛严重（VAS）者术后慢性疼痛发生率更高 吗啡总量，开胸对侧肋部痛阈无显著区别n 结论： 术后早期更积极地急性镇痛可降低术后慢性疼痛的发生PTPS的防治原则预镇痛n 预镇痛（Pre-emptive analgesia）n 防止痛觉敏感上行传导通路的致敏化，防止局部疼痛介质的产生及其级联效应n 局部麻醉技术用于预镇痛研究最广泛预镇痛的效果如何？n Meta分析（ 3/8）：硬膜外预镇痛未能在大部分研究中取得良好效果n 部分研究效果不佳的可能原因： 硬膜外阻滞不足以抑制损伤导致的中枢痛觉过敏 硬膜外阻滞的时间不够 硬膜外阻滞的强度不够 阿片类药物的使用干扰了结果等n 只有从术前、术中、术后各环节有效抑制疼痛刺激导致的级联反应，才能抑制中枢及周围神经神经敏感化n 预先镇痛并不全面n 预先镇痛 (Pre-emptive analgesia) 预防性镇痛( Preventative analgesia)多模式镇痛n 单一的阿片类药物或神经组织无法完全阻断疼痛n 多种镇痛手段能作用于痛觉传导通路不同环节，协同作用，降低各自的不良反应n ASA急性疼痛治疗协作组推荐n 多模式镇痛有利于降低慢性疼痛发生率多模式镇痛的作用环节 创伤 痛觉通路 治疗措施 疼痛产生 NSAIDs 局麻药 COXIB 阿片类 疼痛传递 局麻药 COXIB 加巴喷丁 阿片类 处理与感知 NMDA拮抗剂 对乙酰氨基酚椎管内阻滞的一项Meta 分析n 6项 RCT研究,458例患者，比较硬膜外预镇痛与术后硬膜外镇痛对术后急慢性疼痛的影响主要结果：n 硬膜外预镇痛可显著降低术后24h及48h咳嗽时的疼痛评分n 术后急性疼痛是慢性疼痛的良好预测因子n 术后6个月PTPS发生率未达到统计学差异，分别为TEA 组 (39.6%) ， control 组(48.6%)椎管内阻滞硬膜外阻滞n 硬膜外阻滞是开胸手术镇痛的金标准n 局部麻醉药与阿片类药合用可提供更好镇痛效果n 硬膜外阻滞无法阻断所有疼痛传导通路仅使用硬膜外阻滞预镇痛效果不完善n 硬膜外阻滞与NSAIDs或其他药物联合的预防性镇痛能良好地降低开胸术后急慢性疼痛n 蛛网膜下腔给药的镇痛及呼吸影响与硬膜外阻滞相近，但尚无PTPS的相关报道周围神经阻滞肋间神经阻滞n 肋间神经阻滞的镇痛效果总体与硬膜外阻滞相当，但不良反应如低血压、恶心、尿潴留、瘙痒、阻滞失败等较硬膜外阻滞少见，连续肋间神经阻滞时局麻药播散情况较易改变，效果不如单次注射 周围神经阻滞椎旁神经阻滞n 椎旁神经阻滞的镇痛效果与硬膜外阻滞相当，尤其适用于凝血功能异常不适用硬膜外阻滞者，不良反应如呼吸功能影响、尿潴留、恶心、低血压及阻滞失败等较硬膜外阻滞少见 椎旁神经阻滞开胸术后对肺功能的保留优于硬膜外阻滞，术后48h肺活量75vs 55 周围神经阻滞胸膜腔阻滞n 椎旁神经阻滞多为连续给药，镇痛效果不确定，易发生局麻药毒性反应原因：n 胸膜吸收及通透性高；n 胸膜腔炎症或粘连；n 血液或渗出液稀释了局麻药；n 局麻药与胸液中蛋白结合；n 局麻药从胸管流失等n 形成细胞内水肿，保留髓鞘及神经内膜结构，13月后功能恢复n 镇痛效果与静脉吗啡及胸膜腔阻滞，劣于硬膜外与肋间神经阻滞n 与静脉吗啡相比增加PTPS发生率（23.4vs31.6%） 切口局部侵润n 671例患者Meta分析，术前使用可降低术中与术后急性镇痛的阿片类药物需求，对PTPS影响不明，如与硬膜外阻滞合用不增强急性镇痛效果，也不进一步降低3、6、12个月后PTPS的发生率全身性镇痛药物n 阿片类药物n NASIDs COXIBn 对乙酰氨基酚n NMDA受体拮抗剂n 钙通道2受体激动剂阿片类药物n 阿片类药物预防性镇痛有效，所需剂量小n 阿片类药物抑制外周神经敏化效果差n 阿片类药物本身可导致痛觉敏化（Opioid-induced hyperalgesia,OID），且与使用时间无关 n 术后短期内药效耐受大多由于OID导致,而不是由于药物封顶效应 镇痛药物多模式联合应用NASIDsn 1000例开胸手术患者，单用静脉阿片类镇痛PTPS发生率23.4n 静脉阿片镇痛合用连续椎旁阻滞PTPS发生率14.8n 二者与NASIDs合用PTPS发生率9.9NASIDs阻断了白介素介导的中枢COX2上调及PGE2上升，神经阻滞无此作用COXIBn COXIB 分为中枢作用型与外周作用型n 中枢作用型COXIB抑制中枢PGE2产生，抑制中枢性痛觉过敏n NASIDs阻断了白介素介导的中枢COX2上调及PGE2上升，神经阻滞无此作用n 中枢PGE2对慢性疼痛的形成有重要作用n COXIB在多模式镇痛中仅次于NASIDs对乙酰氨基酚n 对乙酰氨基酚为对氨基苯酚衍生物，可在中枢选择性抑制前列腺素合成 n Meta分析证实可减少术后24h内20的阿片类镇痛药物用量，减少阿片类药物不良反应 对乙酰氨基酚可作为NASIDs替代药，以减少对凝血功能的影响，二者合用还具有协同NMDA受体拮抗剂n 氯胺酮小剂量（1mg/kg）无明显中枢神经症状 n NMDA受体参与介导了组织损伤后的中枢敏化，促进术后持续神经病理性疼痛发生 n 术中小剂量氯胺酮（ 1mg/kg负荷量，1mg/kg/h 维持）可显著降低术后静息及咳嗽时疼痛，也降低术后1月时的亚急性疼痛 氯胺酮（0.05mg/kg/h*72h）与硬膜外合用可降低术后3月的PTPS发生率 钙通道2受体激动剂n 加巴喷丁（Gabapendin）与普加巴林（Pregabalin）为烷基化-胺基丁酸衍生物，有抗抑郁作用及抗慢性疼痛作用n 阻断谷氨酸、P物质、去甲肾上腺素等释放，同时作用于中枢及外周途径，增强吗啡、NASIDs、COXIB等效果n Meta分析证实用于预防性镇痛有效 其他：Mg+n 镁剂可拮抗NMDA受体，使神经细胞免受谷氨酸等NMDA受体兴奋剂影响n CSF中Mg+与术后累计镇痛药用量成反比 开胸手术输注镁剂可降低阿片类药物需求慢性术后疼痛的治疗n 病史，体格检查n 社会心理学评估，合并症，目前用药n 调整治疗目的 降低疼痛的发作频率和强度 仅使用对症状有明确疗效的疗法 改善患者的活动功能 帮助消除疼痛的负面心理影响慢性术后疼痛的药物治疗n 一线用药： 抗癫痫药钙通道2配体（加巴喷丁）； 抗抑郁药（度洛西汀，去甲替林）； 5利多卡因贴剂； 阿片类（仅在需急性缓解时）n 二线用药： 阿片类药； 曲马多n 三线用药： 抗癫痫药；NMDA受体抑制剂；美西律；辣椒素；某些抗抑郁药；n 神经阻滞： 硬膜外类固醇注射 硬膜外脊髓电刺激（TENS） 鞘内药物输注n 心理学