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最佳起搏模式和部位 最佳起搏模式和部位 心脏起搏器 1958 心动过缓房内房内传导同步房室房室顺序异常室内室内激动合适的起搏器类型合理的起搏方式最佳的起搏部位 最佳起搏模式和部位 一 单腔起搏二 双腔起搏三 三腔起搏四 起搏部位五 频率反应 一 单腔起搏 优点 植入简单 价格便宜 电能消耗少部位 心室 心房 评价 心室 VVI 非生理心房 AAI 较生理 变时性 一 单腔起搏 心房VS心室八十年代始 19 927例VVI起搏 2年AF为25 30 Ctopp AAI起搏HF和AF发生少我们的结果 VVI AF4年为33 5年为41 6年为52 AAI AF 10 一 单腔起搏 单纯心室起搏1 提供心率支持2 保证生命3 改善症状4 改善生活质量 一 单腔起搏 单纯心室起搏房室收缩不同步室房逆传起搏器综合征血流动力学 PaxinosCO增加SV EF减少 一 单腔起搏 单纯心房起搏1 提供心率支持2 保留了房室顺序收缩以及正常心室激动顺序3 维持有效的心排血量4 严重AVB的风险为每年0 6 一 单腔起搏 AAIVVIAF5 9 47 CHF15 37 死亡率8 23 Rosenqvist4年随访 单腔起搏起搏模式的比较比较参数VVI VVIR AAI AAIR 简单程度 长期起搏 长期感知 室房逆传 起搏综合征 心力衰竭 慢性房颤 中风 死亡率 一 单腔起搏 如何选择单腔起搏 心室 VVI VVIRAF 窦性心律禁忌 欧美心房 AAI AAIR房室传导正常 2 1和文氏点 二 双腔起搏 DDD优于VVI心房为基础的起搏保持了电活动的房室顺序房室机械活动的同步性生存率 生活质量 房颤与起搏综合征 运动耐力和减轻症状等有优势 二 双腔起搏 非随机 AVB行双腔起搏可提高HF病人生存率 对非HF明显的影响 随机 双心室起搏有降低心血管病死率 卒中和房颤发作的趋势 无统计学差异 回顾性 36 312例分析结果 老年人进行双腔起搏可改善生存率 二 双腔起搏 双腔起搏在改善生活质量方面也优于心室起搏 尤其在窦房结功能障碍的患者 Lamas等的研究中 有26 的心室起搏患者由于起搏器综合征而转换成双腔起搏 二 双腔起搏 DDD非生理性 无法调整心率 变时功能不良 RRP房室间期不能随心率而变化 AV自动RV激动顺序颠倒 寻找最佳V起搏点左右心室不同步 起搏部位PMT 抗PMT功能 二 双腔起搏 双腔起搏器的生理调整 AAI 房室传导正常DDD 房下传 自动或程控延长AV间期频率骤降或平稳功能 神经介导的晕厥DDD 短AV 肥厚梗阻性心肌病寻找最佳起搏部位 三 三腔起搏 LBBB 27 53 对心脏的影响一 心电图QRS波群 增宽二 室间膈运动失常 反向三 双心室机械同步 障碍四 二尖瓣功能障碍 反流五 心肌收缩和舒张 减弱 三 三腔起搏 CRT作用AVresynchronizationBiventricularresynchronizationImprovementofparadoxicalseptalwallmotionReducemitralregurgitationReduceLVvolume 三 三腔起搏 CRT对心电的影响CRT QRS变窄 RV LV时间缩短CRT 降低QT离散度和缩短MAPVT VT起搏后明显减少 三 三腔起搏 为什么起搏能治疗CHF 三 三腔起搏 为什么起搏能治疗CHF 三 三腔起搏 CTR有哪些方法双腔三腔三腔 V V Y接头RARVLVRARVLVRARVLV 三 三腔起搏 CRT不足心外膜起搏 阈值问题心脏激动 外膜 内膜导线位置对心电激动顺序的影响难寻找LV最晚收缩部位如何调整V V 四 起搏部位 1 右心室心尖部 RVA 起搏心室激动和舒缩顺序颠倒左右心室机械活动不同步室间隔异常运动 反向 长期RVA起搏心功能受损V宽度增加心脏损害加重Tantengco HumanRVApicalStudies ImpairedDiastolicFunctionBetocchiS etal JACC1993 21 1124 31BedottoJ etal JACC1990 15 658 64StojnicB etal PACE1996 19 940 4ReducedSystolicContractionBetocchiS etal JACC1993 21 1124 31TseHandLauC JACC1997 29 744 9AlteredMyocardialPerfusionTseHandLauC JACC1997 29 744 9 四 起搏部位 1 右心室心尖部 RVA 起搏Pacing inducedcardiomyopathies1 起搏局部和周围心肌组织病理变化2 心肌排列紊乱 细胞肥大和退行性变化 细胞空泡 线粒体形态和体积改变钙盐和脂肪沉积 纤维化3 心脏扩大 心肌肥厚及营养不良Tantengco 四 起搏部位 2 右心室流出道 RVOT 起搏A RVOT接近房室结水平 RVOT起搏心室激动类似窦性激动顺序 心室舒缩接近生理 血流动力学效果较佳B 无器质心脏病RVOT起搏优于RVA起搏C 心功能不全RVOT起搏效果有待评价De Cock Buckingham 四 起搏部位 2 右心室流出道 RVOT 起搏24例CAVB RVOT起搏12例 RVA起搏12例 RVA起搏V波较RVOT起搏宽 随访6个月二者无明显区别 18个月心肌灌注缺损区 室壁异常活动RVA明显增加 EF降低 Tse 四 起搏部位 3 室间膈近His RVS His 起搏保持正常的左右心室的激动顺序保持双心室活动活动的同步性与RVA起搏比 RVS His起搏心脏正常无变化 而心功能异常有明显的优势RVS His起搏血流动力学结果与心房起搏相似Mabo Mera Zhang DefinitionofSites GiudiciandKarpawich 1999 RVInletSeptum Above on orbeneaththeannulusoftheseptal anteriortricuspidvalveleaflets RelativelynormalQRSmorphologyandaxis RVInfundibularSeptum Proximaltothepulmonicvalvedistalto ornear thecristasupraventricularis Leftbundlebranch verticalaxis RVOutflowSeptum Neartheseptal moderatorbandinsertionatthemid positionontherightventricularseptum Leftbundlebranch verticalaxis RVApicalSeptum Proximaltotheseptal moderatorbandcontinuitythatdoesnottypicallyproduceaverticalQRSaxis KarpawichPP etal AmHeartJ1991 121 827 33 AreTheseLeadsintheSameLocation Conclusion NomajordifferencesbutsomesystolicimprovementrelativetoRVapexafter6months Conclusion NohemodynamicbenefitofRVOTpacingrelativetoRVapexafter3months Conclusion RVOTpacingpreservesLVsystolicanddiastolicperformancerelativetoRVapexafter6 18months TseHF etal JACC2002 40 1451 8 BourkeJP etal Europace2002 4 219 28 VictorF etal JACC1999 33 311 6 四 起搏部位 4 右心室多部位 RVMS 起搏RVS His是一个部位RVA作为另一个部位可缩短右心室的电激动时间价值有待评价Pachon Mateos 五 频率反应 ChronotropicIncompetence 50 ofpacemakerrecipientshaveaninappropriatesinusmechanismtoexertionandemotionalstimuliSick SinusSyndromepatientsfrequentlyhavesinusfunctiondeteriorationovertimeTheproblemcanbeprecipitatedorexacerbatedbytheneedforantianginalorantiarrhythmicmedication 115 55 RestingRate EndActivity Time HR min 1 Benditt DavidG RateAdaptivePacing BlackwellPublishing1993 p 57 fig4 10 Heart RateResponseintheHealthyHeart MythsandReality Age Myth Oldpatientsdon tneedrateadaptivepacing Reality Olderpacemakerpatientsrequirethesameheartratesupportasyoungerpatients MythsandReality Women Myth Womendon tneedrateadaptivepacing Reality Womenrequiremoreaggressiveheartratesupportthanmen ChronotropicIncompetence PatientswithchronotropicincompetencecannotachieveanappropriateandnormalheartrateresponsetodailyactivitiesVVIandDDDpacingwillnothelp Theansweris rateadaptivepacing Australia326068HongKong19211343India637911Japan20152524China578 30 5Canada2031835USA023074Belgium121366France8181453 WorldSurveyofCardiacPacing2001 VVIVVIRDDDDDDR Arateadaptivesensor MustaccuratelyemulatechangesincardiacoutputinalinearfashioninresponsetophysicalandemotionalstimuliShouldmeasureandrespondtosympathetictoneorcirculatingcatecholamineslevels SensorsforRateAd