医院病案首页附页

医院病案首页附页住院号： 患者姓名： 性别： 1.男 2.女 年龄： 岁 科室：X线号： CT号： MRI号：HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 0.未做 1.阴性 2.阳性 3.不详 传染病卡： 肿瘤病例卡： 0.无 1.已报 2.未报是否本院首例诊断： 是否本院首例检查： 是否本院首例治疗： 是否本院首例手术： 1.是 2.否 是否示教病例： 是否科研病例： 1.是 2.否 有无外院治疗： 1.是 2.否 是否随诊： 1.是 2.否 随诊期限： 周 有无州外工作生活史： 1.无 2.有 州外工作生活年限： 1.1-5年 2.6-10年 3.10年以上 4.其他： 住院期间是否使用抗菌药物： 1.是 2.否，使用持续时间： 小时 是否联合用药： 1.是 2.否 1. 一联 2. 二联 3. 三联 4. 四联及以上 抗菌药物患者病源学检验送检： 1.是 2.否 I类手术切口预防性应用抗菌药物： 1.是 2.否，使用持续时间： 小时 是否联合用药： 1.是 2.否 1. 一联 2. 二联 3. 三联 4. 四联及以上 是否实施临床路径管理： 1.是 2.否 是否完成临床路径： 1.是 2.否 ，退出原因： 1. 患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2. 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 4.其他： 是否变异： 1.是 2.否 ，变异原因： 1. 检验受理时间受限；2. 休息日不能进行手术；3. 临床诊断与病理诊断不相符；4. 治疗过程中对治疗方案依从性差 5.其他：单病种质量管理与费用控制病种： 1.是 2.否 纳入质控： 1.是 2.否 未纳入原因： 1.转科 2.并发症 3.未愈 4.死亡 5.次要手术 6.次要疾病 7.其他：疑难病例、危重病例： 1.是 2.否 距上一次住本院的时间： 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.31天上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)： 1.是 2.否 非计划再次入院： 1.是 2.否 住院期间是否输液： 1.是 2.否 是否发生输液反应： 1.是 2.否 住院期间是否输血： 1.是 2.否 是否发生输血反应： 1.是 2.否 是否有医源性气胸： 1.是 2.否 是否有医源性意外穿刺或撕裂伤： 1.是 2.否是否为肿瘤病人： 1.是 2.否 最高诊断依据： 1. 临床 2. 手术 3. 病理（原发）4.X 线/CT/超声波/内窥镜等影像学 5.生化、免疫 6.细胞学、血片 7. 尸检（有病理） 肿瘤分期：1. 期 2. 期 3. 期 4. 期 手术冰冻与石蜡诊断符合例数： 1.是 2.否 3.未做 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断是否符合： 1.是 2.否 3.未做医院感染： 1.是 2.否 感染的细菌名称： 1. 铜绿假单胞菌 2. 鲍曼不动杆菌 3. 大肠埃希菌 4. 肺炎克雷伯菌 5. 洋葱伯克霍尔德菌 6. 阴沟肠杆菌 7. 金黄色葡萄球菌 8. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 9. 耐万古霉素肠球菌（VRE ） 10. 耐碳青霉酶烯类肠杆菌（CRE ） 11. 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR Ab ） 12. 多重耐药铜绿假单胞菌(MRPA) 13.其他： 感染的部位： 感染的次数： 次 治疗效果： 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他： 是否有压疮： 1.是 2.否 压疮发生时间： 1.入院前 2.住院期间 已有压疮来源： 1.家庭 2.养老院 3.其他医院 4.其他地方 压疮个数： 1.1处 2.2处以上 压疮分期： 1. 1期 2. 2期 3. 3期 4. 4期 压疮部位： 1.骶尾椎骨 2.坐骨 3.股骨粗隆 4.跟骨 5.肩胛骨 6.其他部位： 住院期间是否发生跌倒或坠床： 1.是 2.否 住院期间跌倒或坠床的伤害程度： 0.未造成伤害 1. 1级 2. 2级 3. 3级 住院期间跌倒或坠床的原因： 1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 4.其他原因： 住院期间再次发生跌倒或坠床： 1.是 2.否住院期间是否使用物理约束： 1.是 2.否约束总时间： 小时 约束方式： 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他： 约束工具： 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他： 约束原因： 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动 6.医疗限制 7. 其他：手术麻醉科填报项目：是否重返手术麻醉科： 1.是 2.否 麻醉方式： 0.全身麻醉 1.椎管内麻醉 2.神经阻滞麻醉 3.其他麻醉（无痛胃肠镜）： 全身麻醉是否有体外循环： 1.是 2.否 手术后镇痛： 1.是 2.否 麻醉医师实施心肺复苏： 1.是 2.否 心肺复苏成功： 1.是 2.否 进入麻醉复苏室复苏： 1.是 2.否 离室室Steward评分4分： 1.是 2.否 麻醉非预期的相关事件： 麻醉中发生未预期的意识障碍： 1.是 2.否 麻醉中出现氧饱和度的重度降低： 1.是 2.否 全身麻醉结束时使用催醒药物： 1.是 2.否 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻： 1.是 2.否 发生麻醉意外死亡： 1.是 2.否 发生其他非预期的相关事件： 1.是 2.否 产科新生儿情况： 妇婴信息：胎次： 1.1胎 2.2胎 3.3胎 4.4胎 5.其他： 胎儿数量： 1.1个 2.2个 3.3个 4.4个 5.其他： 产妇会阴裂伤程度： 1.无 2.度 2.度 3.度 4.其他： 发生产伤的新生儿： 1.是 2.否 器械辅助阴道分娩： 1.是 2.否 非器械辅助阴道分娩： 1.是 2.否 院内生产： 1.是 2.否 离院方式： 1.医嘱出院 2.转儿科 3.转院 4.非医嘱出院 5.死亡 入住重症监护室（ICU)情况： 1.是 2.否 （包括CCU、NICU、PICU、SICU等所有ICU单元） 重症监护室名称： 进入重症监护室时间： 出重症监护室时间： 重症患者APACHE 评分： 分 1.是否非预期的重返重症医学科： 1.是 2.否 （注：指同一住院过程中转出ICU后的重返） 重返间隔时间： 0.非重返 1. 24h内 2. 24-48h 3. 48h 2.是否使用呼吸机： 1.是 2.否 呼吸机使用时间： 日数， 是否发生呼吸机相关肺炎： 1.是 2.否 是否发生人工气道脱出： 1.是 2.否， 患者在使用呼吸机下抬高床头30度的日数（每2天次）： 日 3. 是否使用动静脉置管： 1.是 2.否 动静脉置管使用时间： 日数 使用动静脉置管相关血行感染： 1.是 2.否4. 是否使用留置导尿管： 1.是 2.否 留置导管使用时间： 日数 使用留置导管相关泌尿系感染： 1.是 2.否5.ICU中患者是否死亡： 1.是 2.否手术及操作相关情况： 手术患者术后并发症： 1.是 2.否 治疗效果： 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他： 是否术后猝死： 1.是 2.否 是否围手术期死亡： 1.是 2.否 是否因用药错误导致患者死亡： 1.是 2.否 是否重返手术室再手术： 1.是 2.否 是否重返手术室再手术死亡： 1.是 2.否 是否进行PCI： 1.是 2.否 是否进行PCI后同一天进行CABG手术： 1.是 2.否表1：以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明：1.是 2.否）序号手术及操作名称是否择期手术手术持续时间是否超过3小时麻醉（ASA）分级手术风险分级（NNIS)是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药清洁手术围手术期预防用抗菌药天数1天2天3天4天5天6天表2：以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明：请在以下所做的影像术前检查项目填写，在（）填写1.是 2.否 3.未做）手术操作序号与B超诊断符合与X线诊断符合与CT诊断符合与MRI诊断符合与核医学符合1（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）2（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）3（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）4（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）5（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）6（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）表3：以下表格为做手术患者选填项目：（填写说明：发生以下任一情况时记录，在（）中填写表1相对应手术序号，在中填写1.是 2.否）项目手术操作（ ）手术操作（ ）手术操作（ ）手术操作（ ）手术操作（ ）手术操作（ ）非计划再次手术麻醉并发症术中异物遗留手术并发症术后伤口裂开术后出血或血肿术后伤口感染术后肺栓塞术后深静脉血栓术后生理与代谢紊乱术后呼吸衰竭术后败血症术后髋关节骨折说明：（一）手术操作名称：指本次住院期间性的所有手术或操作，按首页填写的手术名称顺序逐项填写；是否择期手术、麻醉(ASA)分级、手术风险(NNIS)分级 、是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药等按照每一手术操作为顺序追加在首页中的手术记录中。 （二）麻醉（ASA ）分级（6级）： 1.P1正常的患者； 2.P2有轻微临床症状的患者； 3.P3有明显系统临床症状的患者；4.P4有明显系统临床症状，且危及生命的患者；5.P5不手术将不能存活的患者；6.P6脑死亡的患者。（三）手术风险（NNIS ）分级：手术风险分为4级。具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表）