食道癌护理查房PPT课件.ppt

腹腔镜下食道癌根治术护理查房 外三区 1 各位护士姐妹 同学们 大家下午好 今天由我科护理团队为大家介绍一例经腹腔镜食管癌根治术的护理查房 该病例是我院首例胸 腹腔镜联合食管癌根治术 具有很大难度 因为患者身高160cm 体重78kg 肿物上缘距门齿22cm 术后患者恢复良好 于2015年12月21日好转出院 自2014年9月份开科以来 在院部的大力支持 在兄弟科室的帮助下 我科积极开展多项腹腔镜治疗新技术 包括腹腔镜下食管癌 胃癌 结直肠癌根治术 阑尾炎 胆囊炎 胆囊息肉切除术等 并取得了理想的效果 那么 腹腔镜是什么 与我们传统的手术又有什么区别 2 腹腔镜 基本简介与电子胃镜类似 是一种带有微型摄像头的器械 腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术 使用冷光源提供照明 将腹腔镜镜头 直径为3 10mm 插入腹腔内 运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统 并且实时显示在专用监视器上 然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像 对病人的病情进行分析判断 并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术 腹腔镜手术多采用2 4孔操作法 其中一个开在人体的肚脐上 避免在病人腹腔部位留下长条状的疤痕 恢复后 仅在腹腔部位留有1 3个0 5 1厘米的线状疤痕 可以说是创面小 痛楚小的手术 因此也有人称之为 钥匙孔 手术 腹腔镜手术的开展 减轻了病人开刀的痛楚 同时使病人的恢复期缩短 是近年来发展迅速的一个手术项目 3 4 5 主要优势 与传统开腹手术的区别 腹腔镜手术与传统手术相比有下列几点优势 不开腹与传统开腹手术相比较 避免了传统手术需要开腹进行 腹部无伤口 术后无疼痛 恢复快住院2 3天即可出院 近期并发症极少 远期不影响卵巢功能 损伤小切口小 仅0 5cm 术中损伤小 手术时间短 出血少 腹部不留蚯蚓状瘢痕 疼痛轻手术仅对肚脐 腹部开1 3个小切口借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分 手术操作以上的部位不会受到不必要的操作干扰 切开 结扎 止血主要依赖电凝外科来完成 手术部位异物明显减少 盆腔粘连减少 适应症状腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤 比如大肠肿瘤切除 食管裂孔疝修补胃折叠术 腹外疝修补 胃平滑肌瘤切除 消化道癌 胃肠穿孔修补 粘连性肠梗阻松解有独特的治疗效果 此外对于甲状腺 乳腺 下肢静脉曲张 各种原因导致的脾功能亢进的脾切除等疾病都可以进行微创治疗 效果显著 6 以上是腹腔镜手术的一些相关知识 我们简单学习下 接下来我们言归正传 进入今天的主题 首先 我们一起学习下食管癌的相关知识 7 食道 食道 Esophagus 亦称食管 人和动物消化管道的一部分 上面连接咽 下面连通胃 紧贴脊柱的腹侧 具有输送食物的功能 食道上方有两处生理括约肌 分别是上食道括约肌及下食道括约肌 下食道括约肌又称为贲门括约肌 他可以防止食物经由胃逆流回口腔 食道在平时是呈现扁平状 当有食物通过时便会扩大 食物并非靠着地球重力落入胃中 是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动 强制将食物推入胃中 此外食道还会分泌一种黏液 不分泌消化酶 因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能 8 9 10 食道癌 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变 其发展一般经过上皮不典型增生 原位癌 浸润癌等阶段 食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变 由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年 正因为如此 一些食管癌可以早期发现并可完全治愈 对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变 我国是食管癌高发地区 位居肿瘤死亡的第四位 11 病因 食道癌病因食道癌的确切病因不明 显然 环境和某些致癌物质是重要的致病因素 1 饮食因素 亚硝胺 亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物 含有亚硝酸盐的食物 如酸菜 泡菜 咸菜 咸肉 咸鱼 香肠等 食用发霉变质的食物 发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素 尤其是发霉的花生 棉籽 玉米中含量较高 暴饮暴食 常食粗糙 坚硬的食物 进食过快 进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤 反复损伤可以造成粘膜增生间变 最后导致癌变 喜食太烫的食物 饮用浓茶 多摄辣椒 蒜 醋等刺激性食物 2 烟 酒刺激 长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关 吸烟者患食管癌的相对危险性比不吸烟者大1 3 11 1倍 有咀嚼烟草和嗅鼻烟习惯的人食管癌发病率更高 每日饮6瓶啤酒者食管癌的发病率是不饮酒者的2 3倍 12 3 营养素缺乏 营养素缺乏与食管癌发病有关 膳食中缺乏维生素 蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏 可使食管粘膜增生 间变 进一步可引起癌变 尤其是维生素及微量元素铝 镁 锌 铁 铜的缺乏 4 遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关 5 食管的局部损伤 长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一 各种原固引起的经久不愈的食管炎 可能是食管癌的前期病变 尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大 6 发病性别因素 男性多于女性 男女发病率比例为1 3 2 7 1 7 发病年龄 30岁以下患此病较少 30岁以上随年龄增长而发病率增加 50 69岁为发病高峰 13 症状 早期症状 14 中晚期症状 进行性咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状 但却是本病的较晚期表现 食物反流 常在咽下困难加重时出现 反流量不大 内含食物与粘液 也可含血液与脓液 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑 侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹 压迫气管或支气管可出现气急和干咳 侵蚀主动脉则可产生致命性出血 15 食道癌的扩散和转移方式 食管壁内扩散食道癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌 是癌瘤的表面扩散方式之一 直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部 气管及颈部软组织 甚至侵入支气管 形成支气管一食管瘘 也可侵入胸导管 奇静脉 肺门及肺组织 部分可侵入主动脉而形成食管 主动脉瘘 引起大出血而致远 淋巴转移比较常见 约占病例的2 3 淋巴转移部闰依次为给膈 腹部 气管及气管旁 肺门及支气管旁 血行转移多见于晚期患者 最常见转移至肝 约占1 4 与肺 约占1 5 其它脏器依次为骨 肾 肾上腺 胸膜 网膜 胰腺 心 肺 甲状腺和脑等 16 诊断 x线钡餐造影 脱落细胞学 痛苦小 常用于大规模的普查 纤维光学内镜检查等 随着科技进展胸部CT扫描 食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床 17 治疗 一 手术治疗 外科手术是治疗食管癌的首选方法 二 放射治疗 食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类 颈段和上胸段食管癌手术的创伤大 并发症发生率高 而放疗损伤小 疗效优于手术 应以放疗为首选 三 药物治疗 1 化学药物治疗 目前虽应用于本病的化学药物较多 但确有疗效者不多 2 中药治疗 3 生物基因治疗 18 病例介绍 床号 7床姓名 曾水木性别 男年龄 68岁住院号 1511043职业 农民患者主诉进行性吞咽困难2个月 以进食干饭为著 偶有嗳气 精神状况尚可 于2015年12月3日16时00分入住我院进行检查 T 36 5 P 76次 分R 18次 分BP 130 88mmHg 经过相关的检查之后临床诊断为食管癌 后经充分的术前准备 于12月05日在全麻下经胸腹腔镜行食管癌根治术 19 既往史 发现 2型糖尿病 病史5年 平素规则服用药物治疗 具体不详 未监测血糖 否认高血压 20 实验室检查 电子胃镜示 距门齿22 25cm后壁粘膜呈息肉状隆起性病灶 表面粗糙 糜烂 易出血 病理示 鳞状细胞癌 食管造影 符合食管中段ca 腹部彩超 肝实质回声稍增强 胆囊泥沙样结石 双肾结石 胸部 腹部CT 食管中段占位 MT可能 胆囊多发结石 左肾结石 21 心理护理糖尿病高血压围手术期护理加强营养应给予高热量 高蛋白 高维生素的流质或半流质饮食胃肠道准备术前3天流质饮食 术前12小时起禁食 4小时起禁水 术前一天清洁洗肠 以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎 术前护理 22 呼吸道准备 禁烟 训练深呼吸和有效咳嗽 病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸 深吸气未屏气 然后缩唇 撅嘴 缓慢呼气 在深吸一口气后屏气3 5秒 身体前倾 从胸腔进行2 3次短促有力咳嗽 张口咳出痰液 咳嗽时收缩腹肌 或用自己的手按压上腹部 帮助咳嗽 23 术后护理诊断 P3有窒息的危险与全麻术后呕吐 喉头水肿 痰多 咳嗽无力有关 P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关 P5切口疼痛P6低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关 P7有引流不畅的危险与管道脱出 堵塞有关 P8潜在并发症 有吻合口瘘的可能与局部感染 血液循环障碍有关 24 P9有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关 P10营养失调与不能进食有关 25 P3有窒息的危险与全麻术后呕吐 喉头水肿有关 2015 12 0521 00目标 患者不发生窒息I3 1 术后松解衣领 头偏向一侧 以便口内分泌物及呕吐物容易流出 2 及时清除口鼻及呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 3 遵医嘱术后给氧 4 术后随时观察呼吸情况血氧饱和度 直到平稳 5 观察有无紫绀的情况 26 2015 12 0721 00O3 口腔分泌物能及时清除 患者未发生窒息 27 P4有生命体征改变的危险与手术创伤有关 2015 12 0521 00目标 患者生命体征平稳I4 1 术后遵医嘱予 护 心电监护 吸氧 保持平卧位 2 密切观察病人的生命体征的改变 每隔4小时测量生命体征并及时记录 3 每小时巡视病房一次 出现异常加强巡视并及时汇报医生 4 及时观察引流量的颜色 量及性质 2015 12 0809 0004 停 护改 护 患者生命体征稳定 28 P5 切口疼痛与手术创伤有关 2015 12 0521 00目标 患者疼痛减轻I5 1 提供安静 舒适的休息环境 保证充足的睡眠 以减轻疼痛 2 观察病人疼痛的部位 性质 程度及持续时间 3 病人有轻微咳嗽 指导病人咳嗽时 按压切口处以减轻疼痛 4 教会病人分散注意力方法 如自我放松术 催眠术 听音乐等 5 术后使用镇痛泵6 遵医嘱使用止痛剂2015 12 09O5 病人切口疼痛较前有很大缓解 可忍受 29 P6低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关 2015 12 0521 00目标 患者能及时清除呼吸道分泌物I5 1 麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽 2 遵医嘱正确使用化痰的药物 3 术后第二天予雾化吸入 雾化吸入时取半卧位 结束后鼓励患者咳嗽咳痰 4 保持氧气持续的湿化 防止痰液干燥 5 协助患者拍背咳痰 2015 12 12O6 患者能及时清除呼吸道分泌物 30 P7有引流不畅的危险与管道脱出 堵塞有关 2015 12 0521 00目标 管道不出现脱出和堵塞的现象I5 1 保持保持胃肠减压管通畅 每日更换负压吸引器 引流瓶处在低于床面的位置 2 胸腔闭式引流量大于600ml及时更换引流瓶 3 外出检查时 必须夹闭引流管 4 管道如不慎滑脱 立即用手指捏住伤口处 请旁人汇报医生 防止空气进入胸腔引起气胸 5 翻身时必须妥善固定引流管 31 2015 12 1217 00O8 管道未出现脱出和堵塞的现象 32 P8潜在并发症 有吻合口瘘的可能与局部感染 血液循环障碍有关 2015 12 0710 00目标 患者术后不发生并发症I5 1 严密检测病人的生命体征 做好记录 发现异常及时报告 2 定时更换伤口敷料以及胸引瓶 避免伤口感染和逆行感染 3 观察胃液及引流液的颜色 性质 量的变化 做好记录 4 观察进食后反应 有无腹胀 腹痛等症状5 鼓励深呼吸有效咳嗽 尽早活动 33 2015 12 1810 0008 患者未发生并发症 34 P9有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关 2015 12 0521 00目标 患者住院期间不发生压疮I9 1 术后予使用气垫床 2 术后六小时后指导患者可以翻身 活动四肢 3 每日更换清洁的衣服 保持皮肤清洁干燥 4 保持床单位清洁无屑 及时更换床单位 2015 12 1217 00O9 患者未出现压疮 35 P10营养失调与不能进食有关 2015 12 0810 00目标 患者营养得到改善I10 1 术后第二天遵医嘱经十二指肠营养管注入流质 每两小时一次 夜间十点后可以停止 2 可以加入水果汁 蔬菜汁 保证营养的全面摄入 3 遵医嘱静脉输入脂肪乳 2015 12 1317 00O10 患者体重无减轻 36 健康教育 37 1 精神保持乐观的精神状态 以促进身体恢复 2 饮食进食应少量多餐 细嚼慢咽 术后7日开始进流质 15日进半流质 30日后进普食 应进食营养丰富且易于消化的食物 并添加肉 鱼 蛋 奶 蔬菜 水果等 术后忌烟酒 忌刺激性饮食 进食不宜过快 过饱 避免大块纤维素及食团吞咽 3 活动术后一个月内应避免较剧烈的活动 以后逐渐增大活动量 做一些力所能及的家务劳动 根据自身情况参加各种体育锻炼 三个月后可恢复工作 非体力 4 洗浴拆线10天后 刀口正常愈合后可洗澡 避免用力搓洗 38 5 疼痛术后1 3月内 刀口局部及周围可能有疼痛 不适 甚至同侧肩关节活动不便 这些多为正常术后反应 可口服止疼药或对症治疗 如有刀口局部红肿 隆起等 应请医生治疗 6 术后症状及不适 返流表现为泛酸 嗳气 烧心 甚至吞咽疼痛 这是食管贲门术后很常见的一种现象 可用以下方法预防和治疗 a 休息时不要平卧 胸部垫高 进食后不要马上躺下休息 睡眠时宜头高足低位 避免向健側卧位以防返流 b 药物治疗 如奥美拉唑 雷贝拉唑 莫沙必利 吗丁啉等 进食后胸闷 气促多由进食后胸胃扩张所致 可减少每次进食量 随时间推移此症状会逐渐减轻至消失 吞咽困难术后一月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症 水肿产生吻合口狭窄所致 可用以下方法治疗 39 a 消除恐惧心理 b 改善饮食性状 c 口服3 盐水 d 尽可能坚持进食 以食物扩张食管 e 术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决 7 进一步治疗术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗 如化疗 放疗 生物治疗 中医中药治疗等 也可以由医生制定方案 病人回当地治疗 8 术后随访及复查a 无症状者建议术后2年内 每3 4个月复查一次 术后3 5年每6个月复查一次 术后5年后每年复查一次 b 有症状者应及时就诊予以相应的检查及治疗 40 谢谢 41 P7排尿模式改变 2015 12 0510 00目标 患者能自解小便I5 1 妥善固定好导尿管 防止牵拉 扭曲 受压造成引流不畅 现妥善固定 2 每日更换尿袋 尿袋位置不要高于尿道口 防止尿液逆流造成感染 今晨已按操作标准更换尿袋 3 每日行会阴护理一次 保持会阴部清洁O 12 14尿管拔出 小便自解 42 P11体温升高与手术创伤有关 2015 12 0818 00T 38 4 目标 患者经处理后 2 3天体温正常I11 1 告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常 是手术后组织创伤 渗血吸收引起 2 保持病室温度处于22 左右 3 松开棉被 冷毛巾敷于额头 4 体温高于38 5 以上