北大人民医院临床路径培训PPT课件.ppt

基于信息系统广泛应用临床路径 北京大学人民医院医务处赵红梅 1 中国临床路径第3期 2012 8 2 进入路径总数前五位的部级试点医院 2009 2011年 中国临床路径第3期 2012 8 3 北京大学人民医院从2010年四季度到2012年上半年数据 4 临床路径定义 临床路径 clinicalpathway CP 是针对一组特定诊断或处置 综合临床 护理 药剂 检验 麻醉 营养 康复 心理以及医院管理等多学科医学知识 依据住院的时间流程 结合治疗过程中的效果 对检查治疗的项目 顺序和时限进行规定 建立一套标准化治疗模式 达到有效利用医疗资源 规范医疗行为 提升医疗质量 控制医疗成本 优化医疗服务流程的目的 了解背景 5 临床路径工作离不开循证医学 循证医学是遵循科学证据的临床医学 它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来 将最正确的诊断 最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者 了解背景 6 循证医学包括 患者期望能获得最好的医疗服务 医生要掌握病史和体征以及相关的临床资料 医生要依据临床经验和已掌握的医学理论知识对患者进行治疗 医生要去发掘和掌握当前研究的最佳证据 了解背景 7 循证医学建议的分类 第 类 循证医学证据和 或大多数人同意所作的诊断 治疗是有益的 有帮助的且有效的 第 类 对于治疗的作用和 或功效有相反的循证医学证据和 或分歧 a类 大量循证医学证据 观点认为治疗有效 b类 循证医学证据 观点很少能证实治疗有效 第 类 循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的 了解背景 8 循证医学证据的分级 A级 从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级 从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级 专家得出的一致意见和 或小的研究得出的结论 回归性研究 了解背景 9 为什么要实行临床路径 提高医疗质量保障患者安全医疗质量控制的抓手为病种付费做准备 了解背景 10 医疗质量的内涵 所谓医疗服务质量 Medicaquality 是指 利用医学及相关科学的知识与技术 在现有条件下 医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度 包括 诊疗技术效果 医疗服务过程 生活服务质量 了解背景 11 全面医疗质量管理 基础质量管理 人员 技术 物资 规章制度 时间 环境六个基本要素管理环节质量管理 医疗服务 诊断 治疗 护理等过程管理终末质量管理 以数据为依据综合评价医疗终末效果 发现并解决医疗质量问题 了解背景 12 加强医疗质量控制 分层质量控制 个体 科室 院级逐级控制重点质量控制 重点环节 重点对象信息质量控制 全面 准确 及时 可靠实时质量控制 选择关键要素 分析医疗过程 了解背景 13 保障患者安全 人总是会犯错误的出现负性事件主要以系统问题为主 员工本身因素占比例较低解决系统问题 而不是惩罚现行流程下的执行者鼓励负性事件的主动上报患者安全最为突出问题 安全用药管理 正确剂量 时间 病人 途径 用药 了解背景 14 负性事件的概念 负性事件 adverseevents 由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症 导致病人失能 死亡或住院时间延长 负性事件的构成要点是A 非故意的损伤或并发症 B 导致患者失能 死亡 重复诊疗或 和住院时间延长 C 医疗服务所造成的 并非患者自身疾病所致 了解背景 15 美国的资料 住院中有3 70 发生不良事件住院中有1 85 发生可以避免的不良事件住院中有0 50 发生了导致死亡的不良事件也就是说 美国每年发生了120 000本可以避免的死亡HarvardMedicalPracticeStudy 1991 了解背景 16 美国的资料 1984年纽约州 2 9 的住院病人发生不良事件 其中58 是可以避免的1992年科罗拉多和犹他州 3 7 的住院病人发生不良事件 其中53 是可以避免的美国每年有超过3360万人住院 其中发生44000至98000可以避免的死亡 美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170 290亿美元 了解背景 17 澳大利亚的资料 不良事件发生率14 16 其中50 是可以避免的 QualityinAustralianHealthcareStudy 1995 了解背景 18 澳大利亚资料 1125名病人中发生414起严重不良事件 占16 9 死亡7 各科室间在严重不良事件方面没有差别AustinHospitalstudy1998 99 了解背景 19 英国的资料 英国每年因医学差错造成死亡约40 000 是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因UniversityCollegeLondon 1999 了解背景 20 英国的资料 在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10 8 分别为500和514 其中50 是可以避免的26 一般内科19 外科28 整形外科18 产科2000年的数据 了解背景 21 台湾医疗不良事件发生率排行 了解背景 22 鼓励患者参与医疗安全 避免拔错牙的故事避免打错针的故事避免开刀部位错误的故事吃错药物的故事 了解背景 23 临床路径有可能预防哪些不良事件 某种药物连用7天的故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药 了解背景 24 医生差错35 可以被药剂师纠正35 ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist药剂师的错误12 可以被护士纠正12 ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse护士是医嘱执行的最后执行者 护士的差错如何纠正 Asthelastorderexecutor howtocorrectnurse smistake 医生 Doctor 药房 Pharmacy 护理 Nursing 护理质量护理工作中的差错 了解背景 25 初步完成临床信息化的建设门诊医生站住院医生站电子病历信息系统的局限性终止于医生办公室 护士站床旁 病人旁仍手工 纸笔 不可追溯 不可跟踪 不可统计 临床信息化的最后20米 了解背景 26 保证病人安全 大幅降低护理差错不良事件全程跟踪 溯源 护理行为与质量 五个正确 5R 正确的病人Rightpatient 正确的用法Rightroute 正确的剂量Rightdoes 正确的药品Rightmedication 正确的时间Righttime 了解背景 27 付费制度改变 按项目付费DRGs diagnosisrelatedgroupssystem 付费制度单病种付费制度三者区别 了解背景 28 DRGs定义 DRGs DiagnosisRelatedGroups 即疾病诊断相关组 是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法 它根据住院病人的出院病历 按照ICD 10的诊断码和操作码 参照出院时的主要诊断 手术处置 年龄 性别 合并症或并发症 出院转归和住院时间等病情和诊治内容 采用聚类方法将临床特征 住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组 并规定各组的编码 29 CMI值 DRG组数 北京安贞医院 北京市上地医院 北京小汤山医院 北京朝阳医院 二级综合医院平均水平 三级综合医院平均水平 DRG管理功能 了解背景 30 DRG付费功能 七十年代开始目前三十多个国家和地区应用核算成本一个地区应用400 600个病种 了解背景 31 DRG可以用于 管理工具决定资金支持的工具 了解背景 32 病例组合 casemix 根据 病例的混合 拨款假定 所有病人的疗程可以定性分类病例的加权指数 一般病人 1越复杂的病人加权指数越高加权指数根据DRG的标准Australianversion ARDRG4 1 了解背景 33 病例组合分类 分为661个诊断相关组 23个主要疾病类别 例如 产科 神经系统相似临床病程 相似成本考虑到并发症和合并症不同的复杂程度Australianversion ARDRG4 1 了解背景 34 如何编码 每个病人住院后 每份病历全使用 编码 记录服务项目用国际疾病分类标准来诊断手术编码 并发症编码 年龄等分类后定为DRG住院病人被分为23个主要诊断类别 了解背景 35 如何编码 再被分为外科病人或内科病人手术病人再按手术种类分组内科病人按主要诊断分组根据年龄 性别 某些疾病 添加并发症和合并症的记录记录出院情况 存活或死亡 了解背景 36 慢性阻塞性肺部疾患 男性 55岁 住院9天ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化 非特异性 无并发症DRGE65B慢性阻塞性肺部疾患 无并发症或合并症权重0 91平均住院日 4 3天 范围 1 13天 了解背景 37 慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病 ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化 非特异性附加诊断E1192型糖尿病完全控制 没有增加权重相同DRG如果E1165糖尿病未能控制DRGE65A慢性阻塞性肺部疾患急性恶化有合并症或并发症权重 1 52平均住院日7 4天 范围 2 22天 了解背景 38 慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病 ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断1214心肌梗形成1460心博停止DRGE65A权重1 52 了解背景 39 慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架 ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断相同1214 1460主要服务3531003单个支架DRG901Z与主要诊断无关的范围或手术权重3 02平均住院日 9 7天 了解背景 40 部分服务的DRGs和权重 男性绝育 0 315关节内窥镜检查 0 53810岁以下败血病 1 512颅外血管手术 2 966主要头颈部手术5 595主要胸部手术 6 233骨髓移植 6 256婴儿住院 小于750克 20 190肝移植 26 697 了解背景 41 基于信息系统全面推行临床路径 确定目的 42 全面实施路径 促进医疗质量 入路径患者数 出院患者数 完成路径患者数 出院患者数 路径中医嘱数 出院患者执行医嘱数 医疗质量指标的改变 eg 病种死亡率 围手术期死亡率 非计划重返手术室发生率 NNIS 级手术部位感染率等 明确目标 43 通过利益相关者谈话及个体纠正的方法将临床医生和管理者紧密联系在一起 知识培训 管理者 个案管理员 科室其他医生 科主任 系统开发 基于电子病历系统和医生工作站系统 字典制作 路径字典 规定病种 DRG覆盖病种 科室自己选择临床诊断字典 与ICD10编码的关联手术和操作名称字典 与ICD9 CDM3关联 个体纠正 进路径后没有完成路径 应进正式路径但是进待建路径 变异原因填写 新增医嘱与当天医嘱相同的条目数 医师开医嘱中路径中医嘱比例 院自备中书写的诊断 院自备中书写的与ICD库中一致的诊断 院自备中书写的手术和操作 院自备中书写的与ICD9库中一致的诊断和操作 持续改进 不同阶段 不同评价方法 掌握方法 44 卫生部要求建立相应的组织保障 临床路径管理委员会 简称管理委员会 院长和医疗副院长分别担任正 副主任 相关职能部门 包括医务处 护理部 医学信息中心 医保办 运营处 改革办 财务处 病案统计室 负责人和临床专家 临床科室和医技科室主任 任委员 临床路径指导评价小组 简称评价小组 由医疗副院长任组长 相关职能部门 包括医务处 护理部 医学信息中心 医保办 运营处 改革办 财务处 病案统计室 负责人任委员 临床路径实施小组 简称实施小组 由临床科室主任任组长 该临床科室医疗 护理人员和手术室 药剂科 临床检验 影像科主任任成员 临床路径个案管理员 简称个案管理员 由临床科室副高级以上技术职称的医师担任 45 怎样实施临床路径 确定实施临床路径总方针明确谁是路径制作 使用的主体根据DRG思路确定临床路径方向路径制作三阶段信息支持 满足客户需求 46 根据DRG思路确定临床路径方向 完备的信息系统 尽量依赖信息系统全部病种 加大路径使用覆盖面主要诊断 以主要诊断做路径 诊断字典并发症和合并症 尽量少出路径手术 手术和操作字典成本核算 不吃亏 47 谁是路径制作 使用的主体 路径字典制作 临床医生路径实施 临床医生病种选择 临床医生 48 路径的制订与执行 第一阶段 完成规定动作第二阶段 督促通过路径开医嘱和完成路径比例第三阶段 自然产生阶段 49 全员入组 临床路径病种变迁 50 学习型临床路径管理应用系统 整合医嘱的应用模块 变异轨迹的管理模块 智能化辅助生成模块 监督评价改进模块 拥有完整四大模块的临床路径系统 学习型临床路径系统介绍 51 可切实操作 可全员追踪 可全程追溯 可科学统计 可全面分析 可个体纠正 基于医嘱系统的临床路径 信息系统开发需求 52 来源 2009年10月13日卫生部关于印发 临床路径管理指导原则 试行 的通知 卫生部要求的临床路径实施流程 53 卫生部医政司关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函 54 医生应用事半功倍 整合医嘱的应用模块 55 56 57 显示病人列表及基本信息医生选择病人 58 医生录入医嘱的唯一入口医生必须进入临床路径下医嘱录入初步诊断的拼音码系统自动提示路径名称 59 系统自动调用路径字典 点击启用 60 包 黄色圆点表示必选包例如 护理 饮食 术式等特点 性质相同 互相排斥 多选一 组 多条功能相近的医嘱的组合特点 用途相似 不会排斥 多选多 引入两个概念 包 组 61 必选项不做要填变异 62 可选项做了要填变异 63 共有5项必选项未选择 需依次说明原因目前是第1项 遗漏可补选 因故调整执行时间 发送时 系统强制检查必选项是否都选了 64 对于路径里没有的医嘱 可以选择 新增按钮 新增医嘱 65 增加 头颈部CT血管造影 66 67 变异轨迹的管理模块 68 时间上的变异推后 整天 包 组 单条提前 包 组 单条 69 随时可以查询变异情况 70 第3天手术医嘱推后到第5天 71 输入初步诊断拼音码自动匹配已有路径名称 直接键入路径名称创建新路径 智能化辅助生成模块 72 待建路径 临床路径中还没有的 准备以医嘱为基础新建的路径 医生可以为这个病种起一个统一的路径名称 为制作新的路径积累数据 辅助生成模块 当待建路径中病例数满足统计需要时 系统 临床路径模板生成功能 可以协助医生创建一个新的路径 73 在一定时间段内 选择 发热待查 待建路径 临床路径模板生成 74 查找病人并挑选10个适宜病人 查找病人 发热待查 待建路径 10 6 3 75 基准病人的医嘱 选择基准医嘱 10 6 3 系统根据医生自定义设置的参数 提供基准路径建议 76 精减建议 10 6 3 对使用频率低的提出删除建议 77 医生最终确定是否精简医嘱 基准路径有 但使用频率低的医嘱 建议医生精简 发热待查 待建路径 10 6 3 78 医生最终确定是否增加医嘱 发热待查 待建路径 10 6 3 基准路径中没有 但是使用的较多 建议增加的医嘱 79 系统自动将护理级别 饮食等组成必选包 系统自动组包 80 10个人有6次以上属于 必选项 3次以上属于 可选项 由医生最终决定 确定必选项 发热待查 待建路径 10 6 3 保存 整理顺序 81 按诊断名称命名按治疗方法命名按顺序先完善路径项目加入限定时间确定必选项确定可选项 82 路径通过审核后不得随意修改 临床路径模板维护 复制路径 调整顺序快速制定路径 83 表1 临床路径展示 医师版 一个病人填写一张表 84 表2 临床路径告知书 患者版 85 监督评价改进模块 86 表3 临床路径变异分析记录 表 87 表4 临床路径退出记录表 88 表5 临床路径变异分析总结表 这是一个以科室为单位按照指定的时间段统计临床路径变异分析总结表 89 表6 临床路径实施情况记录表 90 表1 临床路径管理试点调查评估表 医务处 91 表2 临床路径非特异性指标评估表 以科室 路径 时间段来统计生成的报表 92 表3 4 内外科系统实施情况报告表 93 表5 临床路径变异原因汇总 94 表6 退出临床路径变异原因汇总 95 查阅 分析某个路径的变异原因 96 临床路径执行情况统计 按病种 临床路径执行情况统计 按病种 单条临床路径执行情况表 97 某科室临床路径完成情况报表 98 99 100 101 102 103 新增医嘱对照表 104 5 30 105 106 107 临床路径使用情况短信模板 一 上周临床路径应用情况通报 全院通过临床路径必选项和可选项所开出的医嘱与总医嘱数之比达31 5 其中 肝胆外科7 6 骨肿瘤科9 1 心外科10 1 神经内科10 8 皮科14 6 腔镜外科16 1 呼吸内科19 3 血液科20 1 血管外科22 消化内科22 肾内科23 9 心血管内科24 9 评价与自我评价 108 临床路径使用情况短信模板 一 老年科25 5 乳腺疾病中心26 8 肝病科28 2 胸外科29 5 风湿免疫内科30 创伤骨科31 1 产科33 3 神经外科33 7 妇科36 5 中医科38 胃肠外科38 4 泌尿外科39 5 内分泌科40 3 骨关节科40 8 儿科55 9 计划生育与生殖医学科63 1 耳鼻喉科71 7 眼科74 脊柱外科75 3 疼痛科79 8 请查找原因 共同努力 广泛应用临床路径 提高医疗质量 评价与自我评价 109 临床路径使用情况短信模板 二 10月31至11 5日 上周 风湿免疫科出院20人 其中进入正式路径20人 完成路径15人 进入正式路径但没有完成路径的有5人 曹建洲4149358李茹 刘丹 王振温246216任立敏 赵立超 黄秀珍254973任立敏 赵立超 王玉金5004083任立敏 赵立超 朱仲英274558李茹 刘丹 应该进正式路径但是进待建路径的没有 请督促医生改进 如有疑问请电话联系 评价与自我评价 110 临床路径使用情况模板 三 各位科主任 您们好 2011年7月25日 下列出院病例为完成路径病历 但路径只运行一天 严重影响人民医院临床路径质量 对下列医生提出严厉批评 列入医师档案 其中 风湿免疫内科 4143590 刘雅芬 住院天数10天 路径天数1天 耳鼻喉科 5017054 米彦芳 住院天数10天 路径天数1天 111 临床路径使用情况模板 三 耳鼻喉科 5017013 孙伟 住院天数6天 路径天数1天 妇科 4143881 刘燕 住院天数5天 路径天数1天 血液科 4132787 温磊 住院天数4天 路径天数1天 儿科 4144006 王静 住院天数4天 路径天数1天 风湿免疫内科 4142361 平春玲 住院天数27天 路径天数1天 112 变异原因不规范短信模板 四 各位主任 您们好 7月25日 周一 用数字和符号代替变异原因的有 骨关节科 寇伯龙 4144182 sq 骨关节科 寇伯龙 4144081 tc 心外科 廉波 4143785 v 113 变异原因不规范短信模板 四 各位主任 您们好 7月25日 周一 用数字和符号代替变异原因的有 骨关节科 寇伯龙 4144182 sq 骨关节科 寇伯龙 4144081 tc 心外科 廉波 4143785 v 114 医嘱比例短信模板 五 主任您好 上周 5 21 5 27 眼科 所有医师所开医嘱按照路径中医嘱数 全部医嘱数统计如下 22 43 200 58 25 43 66 727 1110 请查找原因 尽量从路径中开医嘱 115 116 117 118 119 120 121 122 2011年出院病人数52190总进入路径人次36078 123 入径率低的原因分析 疾病复杂 病情变化程度大 路径制作和使用困难较大覆盖常见病种的路径数量少路径制作质量差 使用不方便 医生不愿意使用路径医生对系统不太了解 很多功能没用上一线医生流动性大 对专科制订的路径不了解 使用专科路径存在困难极少数医生不重视临床路径工作 124 对科主任的希望 提高认识 DRG付费制度的进程谁也阻挡不了 哪个科室不懂DRG 哪个科室不重视临床路径工作 哪个科室有可能吃亏临床路径是提高医疗质量 保证病人安全的工具之一不断提高路径覆盖病种数量 依据循证医学证据和变异原因分析 持续改进 提高路径制作和使用质量 125 两条路径并行 场景 结甲的病人并发高血压 需要处理 院级路径 如糖尿病 高血压 激素 免疫抑制剂等院内常见共用的短路径 126 多条路径序贯执行 按照临床疾病发展的客观规律 需要一个路径群来完成这一疾病的诊疗工作场景 肾内科IgA肾病 患者入院时绝大部分患者并非明确诊断的 需要经过系列筛查才能确诊此病 127 路径暂停 场景 胃癌的患者术后需要进入监护病区治疗1 2天 此时需要胃癌的路径暂停2天 患者从监护回到普通病房后 路径继续执行第一不退出第二继续完成路径 128 Page129 围手术期路径整体流程图 围手术期临床路径 129 Page130 围手术期 麻醉路径 130 临床诊断及手术和操作名称的整理和使用 131 临床诊断的整理和使用 临床工作需要 管理工作需要 临床路径需要 DRGs付费需要5 652052486700 132 ICD诊断在临床运用中存在的问题 133 临床诊断库整理方法 培训整理ICD10库的意义 临床专家意见放在首位 病案专家标出相应编码 常见问题的解决方法院自备书写 库中没有 库中有 不规范诊断库中有 134 ICD10库应用 首页自动生成 改变医生习惯 自由录入 挑选 入院诊断 出院诊断需从库中挑选 每日短信通知科主任 135 诊断库使用持续改进 建立人民医院诊断字典 降低 院自备 填写数量降低 院自备 中正确诊断数量 个体纠错 增加正确诊断进入诊断字典建立错误诊断库 个体纠错 增加医保报销诊断 136 医生输入诊断时 可以在ICD诊断基础上输入诊断描述 完善了ICD诊断 使诊断更加贴近实际要求 诊断可以按中文名检索 规范诊断医 教 科 管理统计的质量基础 137 138 139 140 申请使用院自备诊断 141 142 临床路径使用情况短信模板 六 主任您好 上周呼吸科通过院自备填写诊断与诊断库相同的有 8B 金仙 322360 8B 刘亚男 4150620 8B 吴炆璇 4151459 8B 郑海伦 4150870 请督促医生改进 如有疑问请电话联系 143 降低医院自备中正确诊断数量 医院自备中诊断与库中诊断相同者基线 占总诊断数的46 9 一月后上述指标降至10 左右两个半月后上述指标至4 左右 共27条三个月后上述指标至2 左右 共11条五个月后上述指标降到1 144 增加正确诊断进入诊断字典 整理医院自备中与ICD10库不同诊断50天 去重 1811个第一诊断培训不要用错误诊断正确诊断312条整理后进入ICD10诊断库中 145 146 建立错误诊断库个体纠错 建立错误诊断库 2011年3月3日 7月31日 一万五千余条对照出前一日错误诊断短信通知科主任个体纠错 147 148 建立人民医院手术和操作字典 整理手术和治疗字典的意义 临床专家意见放在首位 病案专家标出相应ICD 9CM3编码 149 150 151 进入手术名称录入界面 151 152 方法一 首字母检索手术名称 152 153 选择手术名称后自动带出ICD9编码 可以在手术描述中填写具体部位 153 154 方法二 部分字段检索手术名称 154 155 方法三 库中没有需要的手术名称 155 156 确认 院自备 中填写手术名称 156 收集手术和操作名称进入字典短信模板 七 主任您好 3月3 11日 上周 科通过院自备填写的手术和操作名称有个与医院手术和操作字典不同 如果该手术和操作名称是正确的 需要加到手术和操作字典中 请短信回复赵红梅如确定是错误的 请督促临床医师从手术和操作字典中挑选标准名称 谢谢 157 158 159 试点DRGs规范病案首页 病案首页113项中82项由系统自动生成 160 病案首页上报系统 病案室双屏审核 在保留医生原始记录的同时 病案人员审核修订 使得首页的数据更科学更准确 161 162 经验分享 163 主要人员及职责 院长 管理委员会成员 医务处医疗质量管理人员处长联络人具体工作人员 科主任 个案管理员 信息人员 164 管理与质控的方法 指标的选择概念明确可量化易获取上级要求 具体操作方式的选择发短信工作例会 165 质控指标的选择及意义 进入路径比例 完成路径比例 变异原因填写 路径医嘱比例 应进正式路径但是进待建路径比例 166 推行临床路径过程中四大瓶颈 瓶颈一 临床路径执行不便瓶颈二 临床路径开发缓慢瓶颈三 繁重的文书填报工作瓶颈四 变异监测困难 167 四大瓶颈之一 临床路径执行不便 临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多 对于医生和护士临床工作负担加重 工作方式束手束脚 路径的执行完全依靠医师的自觉性 不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗 难以确保临床路径的较高执行率 168 四大瓶颈之二 临床路径开发缓慢 医院在制定临床路径时往往挑选病例数大 住院天数差异小 诊断明确 治疗方式简单 流程单一的疾病 对于复杂的病例始终不敢触及 169 四大瓶颈之三 繁重的文书填报工作 文件体系复杂 填报 的内容多 抽取