脾胃病科单病种.doc

济宁市中医院脾胃科按病种付费消化性溃疡治疗临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为消化性溃疡 A1 期、A2 期的患者。一、胃疡病（消化性溃疡）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为胃疡。 西医诊断：第一诊断为消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）（ICD-10 编码为：K25.901、K26.901、K27.901）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意 见（2009 年）。（2）西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008 年，黄山）。2疾病分期（1）A1 期：胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂， 周围潮红，充血水肿明显。（2）A2 期：胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。（3）H1 期：胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退， 伴有新生毛细血管。（4）H2 期：胃镜下见溃疡继续变浅、变小，周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。（5）S1 期：胃镜下见溃疡白苔消失，呈现红色新生黏黏膜，称红色瘢痕期。（6）S2 期：胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区 别，称白色瘢痕期。3证候诊断参照 “国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃疡（消化性溃疡）诊疗 方案”。胃疡（消化性溃疡）临床常见证候： （1）肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；暖气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄自或薄黄；脉弦。（2）脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。（3）脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。（4）肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。（5）胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃疡（消化性溃疡）诊疗方案”和“中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009 年）”。1诊断明确，第一诊断为胃疡（消化性溃疡）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为15天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合胃疡和消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）（ICD-10 编码 ： K25.901、K26.901、K27.901）的患者。2疾病分期为 A1 期、A2 期的患者。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。4有特殊原因的消化性溃疡，如胃泌素瘤等；有溃疡并发症者，如出血、穿孔、 癌变、幽门梗阻等的患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖（3）凝血系列（4）心电图（5）胸部透视或 X 线片（6）X 线钡餐（7）幽门螺杆菌检测（8）腹部超声2可选择的检查的其他项目项目：根据病情需要而定，如血淀粉酶、消化系统肿瘤标记物筛查，腹部CT等。 （八）治疗方法 1.中医治疗 （1）肝胃不和证 治法：疏肝和胃方药：柴胡疏肝汤加减，柴胡6-10g、香附6-9g，炒白术10-15g、陈皮6-9g、白及10-15g、乌贼骨10-15g、甘草3-6g。 加减：若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功；若痛甚者，可加川栋子、延胡索理气止痛；嗳气频作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降气散降气解郁。 （2）脾胃气虚证治法：健脾益气方药：芪归海参汤，黄芪10-15g、当归6-9g、海螵硝10-15g、党参10-15g、白及10-15g、枳壳6-12g、三七（研粉冲服）3-6g。加减：若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒夹食滞症状者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞，温胃降逆。（3）脾胃虚寒证治法：温中健脾方药：黄芪建中汤，生黄芪15-20g、炒白术6-12克、党参10-15g、陈皮10-15g、干姜3-5g、三七3-6克、白芨10-15g。加减：若寒重，或胃脘突然拘急掣痛拒按，甚则隆起如拳状者，可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝；气滞重者，可加木香、陈皮；若郁久化热，寒热错杂者，可用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并调；若见寒热身痛等表寒证者，可加紫苏、生姜。（4）肝胃郁热证治法：疏肝泄热方药：加减清化饮，茵陈10-15g，黄连6-9g，大黄3-6g，枳实10-15g，佩兰10-12g，白芨10-15g，乌贼骨10-15g，三七3g(冲服)，柴胡6-9g。 加减：若为火邪已伤胃阴，可加麦冬、石斛。若火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，并出现脘腹灼痛痞满，心烦便秘，面赤舌红，脉弦数有力等症者，可用金匮要略泻心汤，苦寒泄热，直折其火。（5）胃阴不足证治法：养阴益胃方药：益胃汤加减，沙参6-12g、麦冬6-12g、白及10-15g、三七粉3g、玉竹6-12g、佛手10-15g、甘草3-6g。 加减：若胃阴亏损较甚者，可酌加干石斛；若兼饮食停滞，可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香橼、佛手；若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可加左金丸；若胃热偏盛，可加生石膏、知母、芦根清胃泄热，或用清胃散；若日久肝肾阴虚，可加山茱萸、玄参滋补肝肾；若日久胃阴虚难复，可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。 常用中成药逍遥丸、香砂六君丸等。 2.针灸治疗（1）辨证治疗 A:实证 治法：疏通瘀滞，和胃止痛。 处方：中脘 内关 足三里 随证配穴：寒邪犯胃配胃俞，饮食停滞配梁门，肝气犯胃配太冲，气滞血瘀配膈俞、公孙。 操作：毫针刺，用泻法。每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。寒气凝滞可温针灸，或于背俞穴拔火罐。 B:虚证 治法：温中健脾，和胃止痛。 处方：中脘 脾俞 胃俞 足三里 随证配穴：虚寒甚配气海、关元，胃阴不足、虚火上炎配内庭。 操作：毫针刺，用补法，亦可温针灸。每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。 （2）耳针法 选穴：胃 脾 神门 交感 十二指肠 耳背脾等 方法：毫针刺，每日1次，每次留针30分钟。或用揿针埋藏，或用王不留行籽贴压，每35天更换1次。(三)中药穴位贴敷（3）穴位贴敷 分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。 A:寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片 B:热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片 使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。3其他疗法（胃镜下治疗）。4护理：辨证施护。（九）出院标准1病情稳定，胃痛消失，反酸、嘈杂、纳呆、嗳气等主要症状好转。2胃镜复查溃疡愈合或溃疡面缩小大于 50%。（十）有无变异及原因分析1病情加重或临床症状改善不明显，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3患者在住院期间出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。济宁市中医院脾胃科按病种付费消化性溃疡治疗临床路径患者 门诊号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 编码 ：K25.903 疾病名称：消化性溃疡适用对象：消化性溃疡拟行：内科治疗住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日预期住院天数：15天/实际住院天数： 天住院日数第1天（住院日）第2-5天第6-9天日期临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级首程及入院记录住院诊查床位费评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费归档已经回报实验室检查结果评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费归档已经回报实验室检查结果处置测血压 测体温准备病史资料静脉输液肌注静脉注射静脉采血针灸穴位贴敷耳针测血压 测体温静脉输液肌注静脉注射针灸穴位贴敷耳针测血压 测体温静脉输液肌注静脉注射针灸穴位贴敷耳针检查血尿常規粪常规+潜血血生化抗HP凝血系列乙肝五项上消化道钡餐透视心电图腹部B超胸片其他会诊有 无有 无有 无药剂中药水煎服,日一剂0.9氯化钠注射液奥美拉唑/泮托拉唑西咪替丁中成药中药水煎服,日一剂0.9氯化钠注射液奥美拉唑/泮托拉唑西咪替丁中成药中药水煎服,日一剂0.9氯化钠注射液奥美拉唑/泮托拉唑西咪替丁中成药卫生材料营养排泄活动适当活动适当活动适当活动医疗卫教给患者告知书并进行说明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；饮食指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导变异有 无有 无有 无护士签名医生签名住院日数第10-12天第13-15天（出院日）日期临床评估评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费评估基本生命体征护理级别：二级住院诊查床位费处置静脉输液肌注静脉注射测体温针灸穴位贴敷耳针静脉采血静脉输液肌