颈动脉瘤课件

病例摘要 患者女性 69岁 左侧颈部包块9年 2年来逐渐增大 近2周自觉左侧颈部疼痛 CTA及颈部B超证实为左侧颈内动脉起始段动脉瘤 患者要求行介入治疗 即往有慢性萎缩性胃炎病史 颈椎病 肾结石并感染 输尿管结石以及切开取出术 肾囊肿 窦性心动过缓 阑尾炎切除术等 有磺胺类药物 氟哌酸 青霉素 阿莫西林 泰能药物过敏史 1 手术时间和人员安排 地点 介入中心第一造影室总指导和协调 张建院长时间 3 29 2 30 4 30pm器材到位 5 30pm封闭手术间全面消毒 3 30 7 30病房准备8 00由主管医师和护士接病人 焦力群 李巍 8 30 9 00麻醉 王主任 魏主任 麻醉后开始手术 超声检测 华杨神经介入医生 凌锋 缪中荣 张鸿祺 心脏介入医生 李康 介入配合护师 秦晓红 牛香美 张红 郝曼春 手术预计2小时 术后回神经外科ICU ICU主管医生 王宁 缪中荣 焦力群 ICU主管护师 丹金秀 王军以及护士4人 2 当天手术室人员分布 第一造影间 麻醉师 介入治疗组医师 专家顾问组人员 血管外科 心内科 消化科 血液科 呼吸科 第四造影间 手术室护士 家属 餐厅 3 准备材料 血管造影包 神经1个 心脏1个 秦晓红护士长负责 血管外科血管吻合器械包 手术室护士长 神经外科血管吻合器械包 手术室护士长 双极电凝 单极电凝 手术室护士长 超声 华杨主任 介入材料 秦晓红护士长 特殊药品 秦晓红护士长 4 术前常规准备 专科会诊 呼吸 消化 心脏 血液 实验室检查 血 尿 粪常规 凝血项目 肝 肾功能 术前3天口服波立维75mg gd 首次3g 阿司匹林300mg qd术前双侧腹股沟区备皮 术前24小时使用尼莫同 2ml h 备新鲜血400ml 纤维蛋白原 血小板 5 术前特殊检查 肺功能检查 双侧股动脉以及双侧下肢血管超声 心脏超声 24小时Holter 有最近的报告 头颅MRI 6 介入治疗材料准备 穿刺材料 穿刺针 10F 5F血管鞘造影材料 5F单弯造影管 5FMani导管 9F导引导管 0 035普通泥鳅导丝 260cm 180cm 微导管系统 Prowler 14 Assence14 Trancent14 球囊闭塞试验系统 不可脱闭塞球囊 直径7mm 6F单弯导引导管 Envoy 支架系统 带膜支架 根据超声提示初步选择8x50mmWallgraft支架 备其他各种规格若干 0 035SV 5导丝 扩张球囊 备 6x20 30 40mm特殊材料 备 鹅颈捕捉器 可脱球囊若干 2 溶栓材料 备 微导管 7 CTA提示左侧颈内动脉动脉瘤 8 超声提示动脉瘤大小3 35x2 37cm 瘤内无血栓 9 颈部动脉瘤病因以及治疗方法 原因 外伤 炎症 夹层 发育不良等 治疗方法外科手术 创伤较大 操作较复杂需要阻断血流 患者不愿意接受 介入治疗 创伤小 不需阻断血流 10 介入治疗原理 使用带膜支架在病变部位隔绝动脉瘤 重新塑型病变血管 11 介入治疗可行性 病变位置位于颈内动脉近段 带膜支架可以到位 病变两端血管管径相差不大 分别为动脉瘤远端 动脉瘤近端0 60cm 颈总动脉0 75cm 动脉瘤远端颈内动脉直径0 46cm 超声提示动脉瘤内无明显血栓 血管管径相对较直 有成功的病例报道 有300余例颈动脉支架置入的经验 12 动脉瘤远端颈内动脉直径0 46cm 13 动脉瘤近端颈总动脉直径0 60cm 14 动脉内壁有一小的动脉粥样硬化斑块 箭头 15 文献复习 2000 2004 共有8篇文章报道6例患者使用带膜支架治疗不同原因导致的颈部动脉瘤 其中5例使用Wallgraft支架 HertzJA MinionDJ QuickRC etal Endovascularexclusionofapostendarterectomycarotidpseudoaneurysm AnnVascSurg 2003Sep 17 5 558 61 KoenigsbergRA UrrutiaV etal Endovasculartreatmentofaleftcarotidartery bowtie pseudoaneurysmwithacoveredWallgraftstent JNeuroimaging 2003Oct 13 4 362 6 TsengA RamaiahV etal Emergentendovasculartreatmentofaspontaneousinternalcarotidarterydissectionwithpseudoaneurysm JEndovascTher 2003Jun 10 3 643 6PowellRJ RzucidloEM SchermerhornML Stent grafttreatmentofalargeinternalcarotidarteryveingraftaneurysm JVascSurg 2003Jun 37 6 1310 3 16 文献复习 ScaveeV DeWispelaereJF etal Pseudoaneurysmoftheinternalcarotidartery treatmentwithacoveredstent CardiovascInterventRadiol 2001Jul Aug 24 4 283 5 SimionatoF RighiC MelissanoG etalStent grafttreatmentofacommoncarotidarterypseudoaneurysm JEndovascTher 2000Apr 7 2 136 40 ArunPaulAmar M D GeorgeP Teitelbaumetal 使用Wallgraft支架Neurosurgery51 247 253 2002DebabrataM etal 使用Wallgraft支架Circulation2001 17 DebabrataM etal 使用Wallgraft支架Circulation2001 18 ArunPaulAmar M D GeorgeP Teitelbaumetal 使用Wallgraft支架Neurosurgery51 247 253 2002 19 术前常规准备 专科会诊 呼吸 消化 心脏 血液 实验室检查 血 尿 粪常规 凝血项目 肝 肾功能 术前3天口服波立维0 75mg gd 首次3mg 阿司匹林300mg qd术前双侧腹股沟区备皮 术前24小时使用尼莫同 3mg h 备新鲜血400ml 纤维蛋白原 20 术前特殊检查 肺功能检查 双侧股动脉以及双侧下肢血管超声 心脏超声 24小时Holter 有最近的报告 头颅MRI 21 介入治疗材料准备 穿刺材料 穿刺针 10F 5F血管鞘造影材料 5F单弯造影管 5FMani导管 9F导引导管 0 035普通泥鳅导丝 260cm 180cm 微导管系统 Prowler 14 Assence14 Trancent14 球囊闭塞试验系统 不可脱闭塞球囊 直径7mm 6F单弯导引导管 Envoy 支架系统 带膜支架 根据超声提示初步选择8x50mmWallgraft支架 备其他各种规格若干 0 035SV 5导丝 扩张球囊 备 6x20 30 40mm特殊材料 备 鹅颈捕捉器 可脱球囊若干 2 溶栓材料 备 微导管 22 介入治疗步骤1 准备阶段 第一步 取平卧位 插管全麻 第二步 双侧腹股沟区域消毒 铺单 暴露双侧腹股沟穿刺点 第三步 双侧股动脉穿刺 右侧放置10F血管鞘 逐步交换6F 9F 10F 左侧放置5F血管鞘 第四步 通过左侧股静脉放置临时起搏器 第五步 肝素化 第六步 造影术后支架置入时超声监测 23 介入治疗步骤2 造影评价及闭塞试验阶段 第一步 使用6FEnvoy导引导管放在左侧颈内动脉 行动脉瘤3D造影同时行颅内造影 然后撤除导管 放在左侧颈总动脉 将6mm球囊放在左侧颈总动脉预备 第二步 将5F造影导管分别放在右侧颈总动脉和椎动脉 造影同时打起左侧球囊观察颅内代偿 24 介入治疗步骤3 支架置入 通过5F单弯导管辅助 将0 035导丝穿过动脉瘤放置在动脉瘤远端 其头端到达颈内动脉岩段 如果困难 可以使用微导管交换技术 撤出导管 在路图下沿导丝将选择的支架置入病变血管段 造影证实支架位置合适后释放支架 释放后即刻造影观察 25 介入治疗步骤4 支架释放后处理 如果有渗漏或贴壁不好 保留导丝并撤出支架后选择合适球囊支架内轻扩张 支架移位或没有完全覆盖动脉瘤 可以置入第二个带膜支架 26 术中用药 麻醉药品 需麻醉科配合 抗血管痉挛药物 尼莫地平类 内科配合 抗凝药物 肝素钠 内科配合 抗心率失常药物 内科配合 预防消化道出血药物 内科配合 27 术后处理 术后48小时入神经外科ICU 配备特护及特医 各治疗小组待命 术后6小时拔出鞘管 压迫止血 如困难或出现血肿需急诊血管外科组缝合穿刺点或清除血肿 拔鞘后给小分子肝素抗凝 0 4ml q12h 连续2周 抗血小板药物同术前并持续连续使用6周后减量 术后48小时继续使用抗血管痉挛药物剂量同术前 根据情况酌情使用制酸药物 术后超声检测 28 手术难点分析 超声提示动脉瘤入口和出口不在一条直线上 环绕动脉瘤迂曲行走 可能导致导丝到位困难 可使用微导管技术辅助交换到位 支架置入时斑块脱落 超声提示动脉内没有明显溃疡性斑块或较大斑块 术前没有明显症状 即往有萎缩性胃炎病史 支架术前 术后需使用大剂量抗血小板药物 可适当使用胃粘膜保护药物 29 可能的并发症及处理方案 穿刺导致 局部穿刺困难 需切开股动脉 血管外科配合 穿刺局部血肿 小血肿可局部加压包扎 大血肿需手术切开清除 假性动脉瘤 加压包扎或超声导引下瘤内注射凝血酶 股动脉动静脉瘘 使用带膜支架 股动脉撕裂 立即加压并手术缝合 腹膜后血肿 超声检测 给予止血 输血 必要时手术清除血肿 30 可能的并发症及处理方案 支架置入 导丝不能到位 使用微导管交换技术 支架不能打开 置入前在体外可打开1 3反复实验 避免发生问题 确实出现部分打开者可收回后撤出 换支架 支架移位或不能完全覆盖动脉瘤 置入第二个支架弥补 支架内渗漏 选择合适的球囊轻轻内扩张 支架内血栓形成 急诊溶栓 释放后贴壁不好 选择合适的球囊轻轻内扩张 31 可能的并发症及处理方案 支架置入 血管破裂 急诊压迫断端 若导丝在血管内可快速置入长带膜支架或球囊闭塞 严重血管痉挛 动脉内给罂粟碱缓慢推注 动脉瘤破裂 快速置入长带膜支架或球囊闭塞 瘤内血栓脱落远端血栓形成 动脉内溶栓刺激颈动脉窦导致心率失常 血压下降 预先置入临时起搏器 支架置入前静脉给阿托品0 5mg 32 可能的并发症及处理方案 支架置入后 穿刺点不能压迫止血 需立即缝合 术中 术后消化道或其他部位出血 立即停止抗凝药物 由内科专家组会诊后给予止血对症处理 不能耐受大剂量抗血小板治疗 适当减少抗血小板药物剂量 颈外动脉闭塞后颅面部缺血 罕见发生 持续低血压 可适当使用升压药物 33 手术应急预备方案 支架术失败 闭塞不能耐受 外科手术 血管外科组完成 不能耐受闭塞 先架桥后闭塞颈内动脉 神经外科组完成 34 ICA ICAwithgraft Extracranialbypass ECA ICAwithoutgraft 35 Extra Intra cranialbypasswithgraft ICA ICAbypasswithgraft ICA MCAbypasswithgraft 36 37 手术室器材准备 提前24小时封闭消毒 大型双C臂DSA设备 血管外科手术器材 神经外科开颅及血管架桥器械 麻醉设备 血管超声检测设备 凝血象检测设备 各种通道 氧气 负压等 38 人员配备 总协调及领导组 张建院长领导 专家顾问组 外院专家组成 介入治疗组 凌锋教授 李慎茂教授 缪中荣博士 张鸿祺博士 神经外科重症监护组 凌锋教授王宁博士缪中荣博士焦立群博士 护理组 丹金秀 秦晓红 王军 内科保驾组 魏家平主任 宿英英主任 聂秀红主任 张泰昌主任 血管外科手术组 备 张建院长 汪忠镐教授余恒锡主任 神经外科手术组 备 凌锋教授 李萌主任 菅凤增博士 39 Wallgraft 40 产品描述 组成 Wallstent 具生物相容性的超耐热的钴合金丝PET血管材料 对苯二酸盐聚乙烯编织物或聚酯Unistep Plus输送系统 重新回收 重新