《伤寒论》中下利的六经辩治

伤寒论中下利的六经辩治（转帖） 伤寒论是一部论述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书,对下利的论述尤为详备,涉及条文达100 余条、方剂越30 余首之多。下利泛指大便次数增多，粪质清稀，排便异常而言。包含了后世的泻泄及痢疾。现根据六经辨证体系将下利的辩治做一概述。太阳下利太阳下利多为表证入里而下利。如论中32 条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。其为太阳表邪,不得外解,内迫阳明而下利者,治以发汗解表,升清止利;再如论中34 条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。其为误下,表证未解,邪陷阳明,迫于大肠而下利者,治以解表清热,升清止利 ;若太阳病误下,损伤脾阳,外证未除而利下不止者,则治以桂枝人参汤解表温里(163 条) 。解表法是仲景治利的重要内容,后世医家治利用“逆流挽舟”法,即源于此。还如论中所述之寒热证第149之半夏泻性心汤证、第157条之生姜泻心汤证、第158条之甘草泻心汤证均属寒热错杂,升降失常之下利，治以寒热并调法。另有伤寒误下后下元不固,滑脱不禁之久利不愈者（如159条）, ,治以赤石脂禹余粮汤涩滑固脱,固摄下焦;阳明下利阳明下利多为肠胃实热，热结旁流。其中阳明热结重证,以大承气汤峻下热结(256条、321 条) ;热结轻证,以小承气汤轻下热结(373 条) ;热结缓证,则以调胃承气汤缓下热结(105 条) 。本法是内经通因通用反治法则的具体运用,使燥屎得下,肠腑得通,津液得存而下利自止。少阳下利少阳兼里实也可下利，证见寒热往来，胸胁苦满，痞鞭硬满。如论中170条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。本证是少阳气火内迫阳明所致的下利，治以清泄少阳, 兼以通下里实, 软坚泄热。又如论中172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。此为少阳受邪,内迫阳明,逼液下趋之下利。治以清热止利。本方为清热止痢之要方,后世治痢皆由本方化裁而来,故有称“治痢之祖方”。太阴下利太阴脾虚下利，特点是自利益盛。如论中273 条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益盛，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭。277 条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。本证是太阴脾胃虚寒,运化失司,寒湿内生所致之下利,方药选用“四逆辈”,包括理中汤、四逆汤类方,以温中散寒,燮理阴阳。厥阴下利厥阴病篇第371：热利下重者白头翁汤主之。其为厥阴肝经,湿热阻滞,损伤脉络而致之下利。仲景对于此证治以白头翁汤清热燥湿,凉肝解毒而止利(371 条、373 条) 。该方为后世治疗湿热痢、热痢腹痛的代表方。对厥阴肝寒,乘犯脾胃,浊阴上逆之下利,治以吴茱萸汤温降肝胃,泄浊通阳(309 条) , 医宗金鉴注曰:“厥阴之病多阴盛郁阳,故主以吴茱萸之辛烈迅散以通阳也。”指明本条吐利等症是由厥阴阴盛阳郁所致,方用吴茱萸汤辛温通阳而见功。少阴下利少阴下利有二，从寒化，可致脾肾下利，从阳化热可为阴虚下利。从寒化为因他经之病,汗下太过,或少阴本经自病,而寒邪深入少阴,致肾中阳气衰微,肾寒不能温煦脾阳,水谷不化而下利清谷,伴四肢厥逆、恶寒倦卧、脉微欲绝者,其代表方为四逆汤,以温阳散寒,回阳救逆(225 条、353 条、354 条、388 条、389 条) ;若阳亡液脱,津液内竭,“利止,亡血也”则以四逆加人参汤,回阳救逆,益气生津(385条) ;若阳衰阴盛,虚阳被格于外,或被格于上,出现真寒假热证、戴阳证者,治以通脉四逆汤破阴回阳,通达内外,若伴见阴液内竭, “利止脉不出者”以通脉四逆汤加人参,以回阳复脉,益气生津(317 条) ;阴盛阳虚,虚阳被格于上而出现面赤咽疼之戴阳证、下利者,较四逆汤证重,而又较通脉四逆汤证轻,则治以白通汤破阴回阳,宣通上下(314 条) ;服白通汤而下利仍不止,反而阳药被阴寒格拒,阴阳格拒更甚者,则以白通加猪胆汁汤,以引阴入阳,消除阴阳格拒(315 条) ,若剧烈吐下,阳亡阴竭, “汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”,则以通脉四逆加猪胆汁汤,回阳救逆之中,兼以益阴和阳,且制盛阴对热药之格拒。从阳化热为肾阴素虚,或下利伤阴,阴虚化热,逼液下趋而下利者,治以猪肤汤,滋阴润燥而止利(310 条) ;若阴虚有热,兼水饮内停