医疗机构印鉴卡变更申请表_第1页
医疗机构印鉴卡变更申请表_第2页
医疗机构印鉴卡变更申请表_第3页
医疗机构印鉴卡变更申请表_第4页
医疗机构印鉴卡变更申请表_第5页
已阅读5页，还剩2页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址申请变更事项变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更理由经办人签字: 联系电话： 年 月 日医疗机构意见法人签字： （公章）年 月 日医疗机构执业许可证发证机关意见 （公章）年 月 日备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号级别地 址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人身份证号：手机于年 月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码:手机：邮箱：签名印鉴医疗机构法人签字： （公章）年 月 日精品文档交流医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）： 所属街道（或地区办事处）项目姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人24小时值班电话和传真24小时值班电话: 24小时传真:公共电子邮箱填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日印鉴卡变更说明一、申办材料1.行政许可申请书、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表和医疗机构基本情况登记表； 2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.医疗机构执业许可证副本复印件（医疗机构盖章）；5.印鉴卡原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。二、注意事项当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印
人人文库> 全部分类> 专业文献 > 医学资料

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论