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处方的规范化书写 河南省中医院医务科张云彬 1 是指由注册的执业医师和执业助理医 简称医师 在诊疗活动中为患者开具的 由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员 简称药师 审核 调配 核对 并作为患者用药凭证的医疗文书 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 处方直接关系到患者的医疗效果 具有法律 技术和经济多方面的重要意义 1处方的概念 2 处方管理办法 2007年5月1日起实施 执业医师法 药品管理法 医疗机构管理条例 麻醉药品和精神药品管理条例 河南省处方管理办法实施细则 2相关法律 法规 3 3 1处方内容标准前记 正文 后记 3 2处方颜色标准白色 淡黄色 淡绿色 淡红色3 3处方颜色含义白色为普通处方 第二类精神药品处方右上角标注 普 或 精二 字样 普通处方 按一般调剂操作过程调配 注意一般用药禁忌 精二处方 按 麻醉药品和精神药品管理条例 执行处方 调配 3处方标准 4 淡黄色警示急诊专用处方 处方右上角标注 急诊 调剂绿色通道 及时 优先调剂 淡绿色警示儿科专用处方右上角标注 儿科 字样 注意儿童用药禁忌 剂量 用法淡红色警示麻醉和第一类精神药品处方专用 右上角标注 麻 精一 字样须特别注意 严格按 麻醉药品和精神药品管理条例 执行处方 调配 3处方标准 5 4处方用药原则及特殊人群用药规范 医师要根据医疗 预防 保健需要 按照诊疗规范 药品说明书中药品适应症 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应 注意事项等开具处方 6 4处方用药原则及特殊人群用药规范 处方用药原则安全性原则 安全才能使药物有效得到体现 掌握药物的不良反应及不良反应原因 有效性原则 有效性是用药的首要目标 治疗方案最优化 治疗药物最佳化 严格控制药品品种 同种药品选最佳 7 经济性原则 确立最经济治疗方案 树立为民服务意识 配伍原则 掌握药物配伍规律 配伍禁忌中西结合原则 防止物理或化学反应 药效拮抗 产生或加重毒副反应 4处方用药原则及特殊人群用药规范 8 特殊人群用药规范儿童处方用药规范 治疗及时 正确谨慎中病即止运用新剂型注意煎法 老年人处方用药规范 补勿过 攻勿过猛 杂而不乱 孕产妇处方用药规范 掌握药物对胎儿影响 禁忌及慎用中药 把握剂量 中病即止 肝肾功能不全用药规范 避免使用有肝 或肾 毒性药物 不选经肝 或肾 代谢活化而起效药物 对以肝 或肾 代谢为主要消除途径的药物 宜小心使用或更换药物 4处方用药原则及特殊人群用药规范 9 4处方用药原则及特殊人群用药规范 10 5处方书写格式 除特殊要求外 规定处方中文统一使用国务院1986年10月5日 简化字总表 里的简化字 剂量 数量 日期统一使用阿拉伯数字剂量统一使用公制单位 11 5 1处方前记书写格式5 1 1机构名称 与 医疗机构执业许可证 的名称完全一致 处方正中 5 1 2费别选项打钩即可 5 1 3姓名 要求与身份证或户口本一致 可用中文或英文书写 英文姓名可用英文或音译汉字书写 英文外外国姓名 应译为中文或英文姓名 5处方书写格式 12 5 1处方前记书写格式5 1 4性别 问清之后写 5 1 5年龄 写实足年龄 是医师确定用药 剂量 药师审核用药安全的依据之一 7岁以上 以岁为单位 7岁以下 写清岁龄和月龄 3个月以内 写清月龄和日龄 必要时注明体重 5处方书写格式 13 5 1处方前记书写格式5 1 6科别 按最细分科写 5 1 7门诊或住院号 床位号 住院患者必须与住院病历内容一致 5 1 8临床诊断 要求正确 规范 完整 与处方用药一致 中药处方 原则上用中医诊断 也可用西医或中西医结合诊断 5处方书写格式 14 中医诊断 用 病 或 证 或 病 证 结合的方式 采用标准如 中医临床诊断术语中医内科疾病诊疗常规西医诊断 采用世界卫生组织的国际疾病分类第十版标准 ICD 10 中西医结合诊断 西医病名与中医病名并列如 冠心病 胸痹 西医病名与中医证候并列如 肾病综合征 脾阳虚中西医病名相同 直接诊断如 感冒 中暑 痢疾 5处方书写格式 15 5 1处方前记书写格式5 1 9日期要求完整 阿拉伯数字填写 5 1 10麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证明编号 代办人姓名 代办人身份证明编号 5处方书写格式 16 5 2处方正文书写格式处方正文以Rp或R标示 为拉丁文 Recipe 请取 的缩写 5 2 1中药饮片处方书写格式饮片处方出现的中药名 默认为饮片名 饮片处方必须单独开具 5处方书写格式 17 5 2 1 1名称 按法定 部颁 局颁 地方标准 或权威书籍记载的名称 如 中华人民共和国药典 中华人民共和国部颁标准 中药大辞典 饮片名称附加术语 在饮片名称前或后加一或两个字 注明饮片不同要求 产地 川贝母 广郁金 淮牛膝 云茯苓 采收季节 绵茵陈 夏枯草 5处方书写格式 18 净选切制 净半夏 槟榔片 炮制 制川乌 炙甘草 胆南星 入药部位 当归头 麻黄根 有毒中药需生用时 必须注明 生 如生川乌 生草乌 凡是出现 生 字的饮片 隐含有毒性饮片的意义 对调剂人员有 警醒 作用 强调一般药材需生用时 不用写 生 以强化 生 字的 警醒 作用 5处方书写格式 19 饮片名称注脚 煎服有特殊要求或须临时炮制 写在饮片名称右上方 加括号前者如 先煎 后下 包煎 烊化 单煎 后者如 打碎 研细 捣汁 拌汁 拌炒等 5 2 1 2书写方法 按君 臣 佐 使顺序排列 从左到右 横写四列 名称之间不要标点 留一定空隙 5处方书写格式 20 5 2 1 3剂量 剂量依据 中华人民共和国药典 中华人民共和国部颁标准 地方标准 一般药 以克 为单位 紧随数值后 贵重药及毒性极强药 用毫克 mg 少数中药 用个 条 对 如 蜈蚣 蛤蚧 5 2 1 4剂数 大写中文字书写 之后写 剂 或 付 5处方书写格式 21 5 2 1 5用量用法 紧随剂数之后书写 内容包括 每日用药剂量煎煮法 或酒泡 制蜜丸 装胶囊 熏蒸等 每剂药煎煮次数煎液是否合并合并后分几次用内服或外用服用要求 温服 顿服 饭前服 睡前服 如 每日1剂 水煎两次 合并煎液 分早晚两次空腹温服 5处方书写格式 22 5 2 2中成药处方书写格式 中成药名称 含剂型 规格 数量写在一行 用法用量紧接着写在下一行 中成药处方不得与西药处方混开 中成药没有通用名 5处方书写格式 23 5 2 2 1中成药名称 按 中华人民共和国药典 或国家正式批准的名称 院内制剂 使用经省级卫生行政部门审核 药品监督管理部门批准的名称 药名 剂型一体 不能省略 使用规范剂型名 不要使用已取消的剂型名 如 冲剂 5处方书写格式 24 5 2 2 2规格 制剂规格如 0 4g 片 10ml 支 等要求拆零发药时用 包装规格如 0 4g 24片 盒 10ml 12支 盒 要求按包装单位正包发药时用 5处方书写格式 25 5 2 2 3数量写在规格后 规格 数量一体化 5处方书写格式 26 5 2 2 4用量用法用量用法 用中文或拉丁文书写 在 规格 数量 之后另起一行 用量 用法一体 行首 用法 中文为 用法 拉丁文为 Sig 用量 按药品说明书常规剂量使用用法 必须注明用药途径 每次使用数量 每日使用次数 其他还可说明 用药时间 服用方式 用药次序及其他医师认为应该交待的事宜 如 用法 口服一次6g一天3次 Sig 6gt i d po 5处方书写格式 27 5 2 3西药处方书写格式 处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称 新活性化合物的专利名称复方制剂药品名称 因产家不同 为区别使用 须注明 商品名 写法 通用名 商品名 医师也可以使用卫生部公布的药品习惯名称开具处方 注射剂处方必须一式两份 药房及治疗科室各存留一份 5处方书写格式 28 5处方书写格式 5 2 4麻醉药品和精神药品处方书写格式 29 麻醉药品和第一类精神药品的开具 处方管理办法 有明确规定 麻醉药品和第一类精神药品必须用专用处方 由具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具 由具有麻醉药品和第一类精神药品调剂权的医师调剂 不得涂改 5处方书写格式 30 处方管理办法 相关规定第二十一条门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自查患者 建立相应的病历 要求其签署 知情同意书 5处方书写格式 31 病历中应当留存下列材料复印件 二级以上医院开具的诊断证明 患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证明文件 为患者代办人员身份证明 5处方书写格式 32 第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者外 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用 第二十三条为门 急 诊患者开具的麻醉药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 5处方书写格式 33 第一类精神药品注射剂 每张处方为一次常用量 控制缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张处方不得超过15日常用量 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量 对于慢性病或某些特殊情况的患者 处方用量可以适当延长 医师应当注明理由 5处方书写格式 34 第二十四条为门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品 第一类精药品注射剂 每张处方不得超过3日常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过15日常用量 其他剂型 每张处方不得超过7日常用量 第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 5处方书写格式 35 第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量 仅限于二级以上医院内使用 盐酸哌替啶处方为一次常用量 仅限于医疗机构内使用 罂粟壳不得单方发药 必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配 每张处方不得超过3日用量 连续使用不得超过7天 成人1次的常用量为每天3 6克 5处方书写格式 36 5 2 5毒性药品处方书写格式毒性药品 是指毒性剧烈 治疗量与中毒剂量相近 使用不当会使人中毒或死亡的药品 中华人民共和国药典 对毒性药品规定了极量 禁止超限量用药 5处方书写格式 37 5 2 5毒性药品处方书写格式毒性中药品种 按卫生部规定有27种 砒石砒霜水银斑蝥藤黄蟾酥轻粉雄黄生甘遂生附子生半夏生川乌生狼毒生巴豆生南星白降丹清娘子红娘子洋金花闹羊花生千金子生天仙子生白附子生马钱子雪上一只蒿 5处方书写格式 38 毒性西药品种 去乙酰毛花甙丙 洋地黄毒甙 士的宁 阿托品 三氧化二砷 氢溴酸后马托品 毛果芸香碱 水杨酸毒扁豆碱 升汞 毒性药品处方 与麻醉药品和精神药品处方的要求基本一致 每张处方剂量不得超过二日极量 处方一次有效 取药后处方保存两年备查 含有毒中药饮片的处方 未注明 生用 的应给付炮制品 如审方时对处方有疑问 必须经处方医师重新审定后方可调配 5处方书写格式 39 5 3处方后记书写格式处方后记内容包括 医师签名和 或加盖专用签章 药品金额 审核 调配 核对 发药的药学专业技术人员签名和 或加盖专用签章 5处方书写格式 40 5 3 1医师签名签章 医师经考核合格后获得执业医师资格 在当地医疗卫生主管部门注册 被所在医疗预防 保健机构聘用后具有该机构处方权资格 获得处方权资格的医师须经医务科审核 院领导批准 才能取得处方权 医师首先应按 处方管理办法 取得处方权 医师签名要留样 医师签章要备案 医师签名式样和专用签章必须与药学部门留样一致 不得任意更改 否则应重新登记留样备案 5处方书写格式 41 2020 3 20 42 进修 或试用 医师 实习医师所开处方必须由带教并具有处方权的医师采用 冠签 方式 即放在进修 或试用 医师 实习医师之前 麻醉及第一类精神药品处方权及调配权 是经麻醉药品和精神药品使用和规范化培训 考核合格后取得 5 3 2药品金额 5处方书写格式 43 5 3 3审核 调配 核对 发药人员签名签章审核内容包括 处方书写 处方用药适宜性 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果判定 处方用药与临床诊断的相符性 剂量 用法的正确性 选用剂型与给药途径的合理性 是否有重复给药现象 是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 其他用药不适宜情况 5处方书写格式 44 审核 调配 核对 发药的药学专业技术人员应按 处方管理办法 取得处方的调配权或处方的调剂权 药师签名要留样 药师签章要备案 药师签名式样和专用签章必须与药学部门留样一致 不得任意更改 否则应重新登记留样备案 进修 或试用 药师 实习药师所调配处方必须由带教并具有调配权的药师采用 冠签 方式 即放在进修 或试用 药师 实习药师之前 5处方书写格式 45 6处方书写规则 6 1患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整 并与病历记载相一致 6 2每张处方限于一名患者的用药6 3字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 每张处方修改不得超过两处 否则应重新开具 46 6 4 药品名称应当使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 书写药品称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 药品用法可用规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体书写 但不得使用 遵医嘱 自用 等等含糊不清字句 6处方书写规则 47 6 5患者年龄应当填写实足年龄 新生儿 婴幼儿写日 月龄 必要时注明体重 6 6西药和中成药可以分别开具处方 也可以开具一张处方 中药饮片应当单独开具处方 6 7开具西药 中成药处方 每一种药品应当另起一行 每张处方不得超过5种药品 6处方书写规则 48 6 8 中药饮片处方的书写 一般应当按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 调剂 煎煮的特殊要求注明在药品右上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对饮片的产地 炮制有特殊要求的 应当在药品名称之前写明 6处方书写规则 49 6处方书写规则 6 9药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 6 10除特殊情况外 应当注明临床诊断 特殊情况下 如诊断对心理产生严重影响的疾病 涉及患者隐私的疾病等 可使用标准疾病代码 某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时 可写某症状待查 6 11开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 50 6 12处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致 不得任意改动 否则应当重新登记留备案 6 13普通中药饮片 中成药 西药处方一般不得超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师应处方 诊断 栏注明理由 并在剂量右上方再次签名 一般不得超过1月用量 6处方书写规则 51 7 1医师开具处方必须本人亲自签字 盖章 不准他人代签代盖 不准事先在空白处方上签字 盖章后交他人代开处方 7 2急症病人用药使用的处方 麻醉药品 精神药品以及儿童用药的处方 均应使用相应的专用处方 儿童患者到急诊科或其它科室就诊时 要使用儿科处方 7处方书写其他规则 52 7 3药剂人员不得擅自修改处方 如有错误或缺药建议其他药物代替时 须经医师同意更改并重新签字后配方 凡不按规定书写 字迹潦草无法辨认或错写 误写等不合标准的处方 药剂人员可以拒绝划价与调剂 7 4药剂人员调配处方须核对人员双签字以示负责 药剂人员有权监督医师科学 合理用药 7处方书写其他规则 53 7 5药剂科应建立处方差错登记制度7 6处方应该用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔写 7 7原则上不得跨科开药 如内科医师不得开写妇产科用药等 在我国一般西医师可开写中成药 能否开写中药处方各单位可自行制订有关规定 7 8处方开具一般为当日有效 特殊情况下需 7处方书写其他规则 54 要延长有效期的 由开具处方的医师在临床诊断处注明有效期限 但有效期限最长不得超过3天 7 9中药调剂室收到已缴费的非当天处方 或处方医师注明3天有效 但超过3天的处方 应向病人作出有关处方的时效性意义的解释 并办理退款手续 在取取药人坚持要求药房调剂过期处方的情况下 则请取药人先征求处方开方医师的意见 7处方书写其他规则 55 如果医师确认该处方仍然适合病情 则需要在该处方上更改处方日期 并在更改处重新签名 或 和盖章 后 方可调配 7 10医师开写的处方 各项目不得涂改 如需修改 应该在修改内容上划一道直线 修改前的内容应该仍清晰可见 并在修改处重新签署姓名与修改日期 7处方书写其他规则 56 8 处方合格的一般质量标准 西药处方质量标准8 1处方项目必须填写 书写正确 符合规范要求 8 2无配伍禁忌 无超量给药