高血压的鉴别诊断PPT课件.ppt

高血压的鉴别诊断 1 高血压的鉴别诊断 原发性高血压 是指病因不明 以血压升高为主要表现的疾病 非同日三次或三次以上监测血压 均超过正常血压上限值 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 占所有高血压病人的95 以上 必须明确排除其它继发性因素后可成立 继发性高血压 指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 约占所有高血压的5 2 各种病因高血压的诊断频率 3 4 Cushing综合症 肾实质性 多发性大动脉炎 原醛症 嗜铬细胞瘤 肾血管性 6 OSAHS 药物原性高血压 继发性高血压分类 OSAHS 即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 obstructivesleepapnea hypopneasyndrome 5 继发性高血压的特征 6 病因 肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他 睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征 7 肾实质性病变 常见于慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压 是最常见的继发性高血压 常见症状 蛋白尿 血尿和贫血 8 肾实质性高血压病因 急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾 马蹄肾 肾发育不良肾结核 肾结石 肾肿瘤 结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变 9 肾实质性高血压的诊断思路 病史 链球菌等细菌或病毒感染 发热 水肿 血尿 肾小球肾炎病史 反复水肿 反复尿路感染史检验 尿常规分析 肾功能 中段尿培养B超 静脉肾盂造影 急性肾小球肾炎不显影 慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟 双侧肾影缩小 慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检 10 肾血管性高血压 单侧或栓侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 常由于多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化 查体 上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用ACEI或ARB 11 肾血管性高血压的临床特征 12 缺血性肾病 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别 但其鉴别极其重要 13 缺血性肾病的临床诊断线索 14 肾血管性高血压的诊断思路 血浆肾素 血管紧张素系统检查及肾素激发试验 高肾素活性 可作为提示诊断线索 服用呋塞米40mg并站立2小时后 测血浆肾素活性明显升高 达10 g L h 者高度提示肾动脉狭窄卡托普利肾素激发试验 患者服用25mg后 血浆肾素活性水平更趋升高 如达12 g L h 或升高10 g L h 或升高150 以上 高度提示肾动脉狭窄 15 肾脏超声 一侧肾脏纵轴显著小于对侧 直径差1 5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像 可测量肾动脉血流速度 阻力指数及脉冲指数 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验 阻力指数可以用来估计预后 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害 16 肾脏发射体层成像 ECT 及卡托普利肾动态显像 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦 清除延缓等表现 使用ACEI后这一特征更趋明显 多提示存在肾动脉狭窄 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标 在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用 17 如果以上检查异常 应选择给予以下肾动脉影像学检查 多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影 肾动脉磁共振成像血管造影 肾动脉造影 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 并且是行介入治疗 评估血管重建的主要方法 18 分侧肾静脉肾素活性 PRA 测定 评定肾动脉狭窄的功能意义 患者的PRA为健侧PRA1 5倍或以上 且健侧不高于下腔静脉血的水平 19 20 原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多 引起潴钠排钾 体液容量扩张而抑制了肾素 血管紧张素系统 属于不依赖肾素 血管紧张素的盐皮质激素过多症病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织 21 原醛流行病学 患病情况既往认为轻到中度高血压中低于1 目前证据显示 1 高血压病人中原醛症约占10 欧美 最近的大型临床研究结果为4 5 2 亚洲人群方面 该数字约为5 新加坡 22 低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示 1 仅在9 37 原醛病人中存在低血钾2 血钾 3 5mmol L 在醛固酮瘤 APA 中占50 在特醛症 IHA 中占17 23 原发性醛固酮增多症 临床表现高血压神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现基础检查 低血钾 高血钠 碱血症 尿钾高 24 筛查人群 高血压病人 符合以下任一条件 高血压2级以上 SBP 160或DBP 100 难治性高血压 服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史 早发高血压或脑血管意外 40岁 一级亲属患有原醛症 25 24小时尿钠钾及血 尿醛固酮测定 用于证实是否为醛固酮增多症 24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐血浆醛固酮 肾素活性比值 ARR 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症肾素 血管紧张素 基础 激发 试验 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血 用于鉴别腺瘤抑或增生 原发性醛固酮增多症相关检查 26 血K25mmol 血K20mmol 当血K 2 0 5mmol L时 可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾 血钾正常时测定尿钾无意义 24小时尿钠钾测定低血钾伴不适当尿钾排出增多 27 筛查实验 血浆醛固酮 肾素比值 血醛固酮 肾素比值 ARR plasmaaldosterone reninratio药物 采血时间 体位 钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性若ARR值与临床考虑不符合 应重复测量 28 操作流程 检查前准备 停用明显影响ARR的药物4周以上 包括 螺内酯 阿米洛利 依普利酮 氨苯蝶啶 排钾利尿药 甘草提取物 烟草如有必要 可进一步停用影响ARR的其他药物2周 受体阻滞剂 NSAID 中枢性 受体阻滞剂 ACEI ARB 二氢吡啶类Ca通道拮抗剂可使用维拉帕米 特拉唑嗪 肼屈嗪 派唑嗪 喹唑嗪等控制血压纠正低血钾 不限制钠摄入停用口服避孕药 29 采血条件 6am起床排空膀胱6am 8am站立或坐或行走保持坐位5 15min抽血查醛固酮及肾素小心采血 避免溶血室温下保存 迅速送检 优先处理 低温保存将提高肾素活性 30 ARR的界值 综合指南 我国相关研究结果及我院检测方法 建议 ALD ng dL ALD nmol L 106PRA ng ml h PRA ng L h 27 7ARR 30为阳性 敏感性约94 特异性70 由于ARR测定相对简单 为避免漏诊 应考虑提高敏感性为主 一切应以尽快进行确证试验为目的 即使有药物影响 也可纳入判断 31 目的 鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法 1 5 30am病人起床洗漱 排空膀胱 2 6am 8am病人绝对卧床休息2小时 3 8am抽血测肾素 血管紧张素II 醛固酮 基础 4 8am 10am肌注速尿40mg后 病人起床站立或行走2小时 5 10am抽血测肾素 血管紧张素II 醛固酮 激发 肾素 血管紧张素II 基础 激发 试验 32 肾素 血管紧张素II 醛固酮 原发性醛固酮增多症肾素 血管紧张素II 醛固酮 继发性醛固酮增多症 肾素瘤 肾血管狭窄 肾缺血性病变 结果评价 33 目的 用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌 节律与垂体ACTH一致 而不受体位及肾素 血管紧张素II的影响特醛症则对肾素 血管紧张素II水平的变化很敏感 当立位时肾脏相对缺血 肾素 血管紧张素II分泌增加 引起醛固酮水平明显上升 卧立位醛固酮试验原理 34 第一天 卧位醛固酮测定试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息2 8am抽血测醛固酮 基础 3 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4 12N抽血测醛固酮 基础 卧立位醛固酮试验方法 35 第二天 立位醛固酮测定1 试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息2 8am抽血测醛固酮 对照 3 8am 12am起床站立或行走4小时4 12am抽血测醛固酮 对照 36 正常人 8am卧床至12N 血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降 立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 超过基础值的33 50 腺瘤患者 基础血浆醛固酮明显升高 取立位后无明显升高反而下降增生患者 基础血浆醛固酮轻度升高 立位明显升高 结果评价 37 肾上腺静脉采血 AVS 在DSA引导下 将导管插到两侧肾上腺静脉取血 测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍 为双侧肾上腺增生 超过3倍提示为腺瘤DSA即血管造影的影像通过数字化处理 把不需要的组织影像删除掉 只保留血管影像 这种技术叫做数字减影技术 其特点是图像清晰 分辨率高 对观察血管病变 血管狭窄的定位测量 诊断及介入治疗提供了真实的立体图像 为各种介入治疗提供了必备条件 主要适用于全身血管性疾病及肿瘤的检查及治疗 应用DSA进行介入治疗为心血管疾病的诊断和治疗开辟了一个新的领域 主要应用于冠心病 心律失常 瓣膜病和先天性心脏病的诊断和治疗 DSA是动脉瘤最有价值的检查方法 38 原发性醛固酮增多症 影像学 肾上腺B超 肾上腺CT肾上腺MRI 39 肾上腺B超 对于直径大于1 3cm的醛固酮瘤可以显示难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别 40 肾上腺CT 肾上腺占位病变 多为左侧 直径1 cm 醛固酮瘤 双侧肾上腺增生 有时伴结节 特醛症 作用初步分型 醛固酮瘤APA 特醛IHA 增生 初步判断病变位置 单侧 双侧 发现直径大于3cm的占位 可能是恶性肿瘤 局限性小APA误判为IHA易漏诊直径 1cm的APACT所见的APA可能是IHA无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS 肾上腺静脉采血 符合率仅五成左右 41 MRI MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断 有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高 但特异性较CT低 42 原醛症诊疗流程 43 嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质 交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱10 规则 10 在肾上腺外10 呈恶性10 为家族性10 出现于儿童10 瘤体在双侧10 为多发性 44 嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高 或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状 头痛 心悸 大汗三联症体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变 多位于右侧 直径3 5cm以上 6H表现 Hypertension 高血压 Headache 头痛 Heartconsciousness 心悸 Hypermetabolism 高代谢状态 Hyperglycemia 高血糖 Hyperhidrosis 多汗 45 高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死 脑血管事件 心律失常 肾衰 无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变 血压显著不稳定嗜铬细胞瘤家族史在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期分娩有创检查过程抗高血压药物肾上腺肿物的放射性证据 嗜铬细胞瘤重点筛查人群 46 24小时尿VMA 2次血 尿甲氧基肾上腺素 MN 甲氧基去甲肾上腺素 NMN 发作期间2小时尿VMA Cr比值胰高糖素激发试验立其丁阻滞试验 嗜铬细胞瘤的相关检查 47 正常人24h尿VMA 9 6 49 5 mol嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上 24小时尿VMA 48 2小时尿VMA Cr比值 发作时2小时尿VMA 高血压发作时 冷加压或立其丁试验后留取 计算公式 2小时尿VMA 1982小时尿Cr 112 3正常 0 4 4可疑 5 9阳性 10 49 留尿时加10ml浓盐酸防腐 使尿液PH保持3 0以下 不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物 含香草的食物 香蕉 桔子 巧克力 咖啡 茶 核黄素 受体阻滞剂 利尿剂 扩血管药等 收集尿液的注意事项 50 冷加压 胰高糖素激发试验 适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时血压 160 100mmHg不宜行此试验若激发结果为阳性需留尿行2h尿VMA Cr比值检测试验前做好充分准备以保证安全 1 静脉通道2 立其丁3 吸氧设施4 知情同意尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性 51 冷加压试验 原理 临床上有时高血压病与嗜铬细胞瘤所致高血压不易鉴别 利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助鉴别高血压病与嗜铬细胞瘤 冷加压 胰高糖素激发试验 52 冷加压 胰高糖素激发试验 胰高糖素激发试验 原理 胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺 注射一定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断 53 冷加压 胰高糖素激发试验观察表 卧床休息30分钟 每10分钟测右臂血压一次 共3次并记录 血压稳定后开始 结果解读 正常人浸冰水后 血压较对照组高12 11mmHg 正常高反应者血压可升高30 25mmHg 高血压病人反应更大 将患者左手腕关节以下浸入4 C冰水中 1分钟后取出 自左手开始浸水起分别于30秒 60秒 90秒 2分钟 3分钟 5分钟 10分钟 20分钟时各测右臂血压一次 54 胰高糖素激发试验观察表 在冷加压试验后患者血压下降至基础值时 于一侧上臂测血压 另一侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保持静脉通道 待血压稳定后 快速静脉内注射胰高糖素1mg 注完后每30秒中测血压一次 连续5分钟 以后每分钟测一次 连续10分钟 55 阳性 静推胰高糖素后 血压即骤升 收缩压甚至可高达280mmHg 较冷加压试验时的最高血压还高20 15mmHg阴性 正常人及原发性高血压患者 注射胰高糖素后血压不升高 甚至注射后1分钟内血压下降10 15mmHg某些血管性高血压患者 注射胰高糖素后血压也可升高 但仍较冷加压试验为低 56 立其丁阻滞试验 适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高 170 110mmHg 者 试验前准备以策安全 1 静脉通道2 去甲肾上腺素2mg试验过程中血压显著下降低于90 60mmHg 将2mg去甲肾上腺素加入补液中静滴 根据血压调整滴速 另可多开一管快速扩容 57 立其丁阻滞试验观察表 病人静卧10分钟 建立一条静脉通道 用药 抢救备用以防意外 每分钟测血压一次 连续5分钟 了解其基础值 注意备好升压药物去甲肾上腺素2支 在血压稳定后 用立其丁 酚妥拉明 1mg从输液管内注入 注入药物时应历时1分钟 30秒测1次共3分钟 以后每分钟测血压一次共7分钟 无降压 再静脉注入5mg 58 立其丁阻滞试验 正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降 但下降幅度不超过35 25mmHg嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后 血压明显下降 下降幅度大于35 25mmHg并持续3 5分钟 或更长时间 59 肾上腺B超 肿瘤 1cm者 检出阳性率较高肾上腺CT 90 肿瘤可定位MRI 可检出1 2cm肾上腺肿瘤 可显示肿瘤与周围组织的关系 有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤 有助于了解肿瘤的良恶性 周围组织侵犯情况131I MIBG造影 131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取 浓集 适用于转移性 复发性或肾上腺外肿瘤PET CT 嗜铬细胞瘤影像学检查 60 皮质醇增多症 Cushing综合征主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤 引起糖皮质激素过多所致 61 Cushing综合征病因分类 ACTH依赖性Cushing综合征 不ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 又称原发性色素性结节性肾上腺病 62 血压中重度升高满月脸 向心性肥胖 多血质 水牛肩 皮肤菲薄 紫纹 痤疮 瘀斑 毛发增多 色素沉着CT示肾上腺占位病变 直径2 3cm 或增生 或垂体肿瘤 Cushing综合征的临床特点 63 Cushing综合征 满月脸 水牛背 多血质 高血压 感染 糖代谢异常 骨质疏松 血 尿皮质醇 尿17 羟 尿17 酮 昼夜节律小地米 午夜1mg 血ACTH 大地米 垂体MR 肾上腺CT 64 正常人皮质醇分泌的昼夜节律 早晨4 10am最高 逐渐下降 下午4pm左右有一小峰 下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症 下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高 皮质醇分泌的节律特点 65 Cushing综合征 相关检查 午夜1mg地塞米松抑制试验方法 day1 8am血皮质醇 基础对照 day2 0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mgday2 8am测血皮质醇 与前一日8am作对比 分析 正常人 血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制 50 以下 皮质醇增多症的病人昼夜节律消失 不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高 但昼夜节律存在 且大都可被抑制 66 Cushing综合征 满月脸 水牛背 多血质 高血压 感染 糖代谢异常 骨质疏松 血 尿皮质醇 尿17 羟 尿17 酮 昼夜节律 小地米 午夜1mg 血ACTH 大地米 垂体MR 肾上腺CT 67 大小剂量地塞米松抑制试验 方法 第1 2日连续留尿测24h尿游离皮质醇 UFC 作为基础对照 第3日晨抽血测皮质醇 基础 并口服地塞米松2mg d 0 75mg q8h 连续2日 同时留24h尿测游离皮质醇 小剂量抑制后 第5日晨抽血测血皮质醇 小剂量抑制后 再连服2日地塞米松8mg d 2mg q6h 及留2日尿测24h尿游离皮质醇 大剂量抑制后 第7日晨抽血测皮质醇 大剂量抑制后 1234567 血皮质醇 基础 血皮质醇 小剂量抑制后 24小时尿UFC 2天DXM2mg d 2天DXM8mg d 2天24小时尿UFC 2天24小时尿UFC 2天基础小剂量抑制后大剂量抑制后 68 大小剂量地塞米松抑制试验结果分析 口服地塞米松后血 尿皮质醇低于基础对照值50 以下称为可被抑制小剂量地塞米松抑制试验 判断是否皮质醇增多症大剂量地塞米松抑制试验不被抑制 肾上腺皮质腺瘤 皮质癌 异位ACTH综合征可被抑制 Cushing病 69 不同病因Cushing综合症鉴别 70 71 主动脉缩窄 以躯体上半部分高血压 下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变 阻塞部分多在主动脉峡部 相当于左锁骨下动脉起始的远端和动脉导管连接于降主动脉的水平 患者血压异常升高 或伴胸部收缩期杂音升高 听诊杂音有两种 1 主动脉阻塞所致的收缩期喷射性杂音 2 侧枝血管产生的较长的连续性杂音胸片和CT可助明确诊断 72 其他 睡眠呼吸暂停综合征该综合征较常见 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞 因夜间缺氧的存在 交感神经兴奋 RAAS激活 氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾 肥胖 嗜睡 早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测药源性高血压 73 高血压 排除继发因素 高血压病 74 2013 01 31尿常规 粪便常规均示正常 2013 02 02复查肾功能 电解质均示示正常 肝功能示 DBIL 7 39 mol L 余正常 75 查上腹部CT增强扫描 双肾动脉CTA示 1 双侧肾动脉走行可 未见狭窄或扩张 双肾分泌功能未见明显异常 2 双侧肾上腺CT平扫及增强未见明显异常 3 肝 脾 胆囊 胰腺CT平扫及增强未见明显异常 76 血浆促肾上腺皮质激素 ACTH 测定 1 67pmol L 参考范围0 10 12pmol L 血清皮质醇 COR 测定 428nmol L 参考范围 138 690nmol L 77 查高血压3项 卧位 示 肾素54 72pg ml 参考范围7 0 19 0pg ml 血管紧张素 195 63pg ml 参考范围36 0 104 0pg ml 醛固酮617 47pg ml 参考范围120 0 370 0pg ml 查高血压3项 立位 示 肾素57 56pg ml 参考范围7 0 40 0pg ml 血管紧张素 316 42pg ml 参考范围45 0 240 0pg ml 醛固酮690 19pg ml 参考范围140 0 640 0pg ml 78 24小时尿香草苦杏仁酸 VMA 测定 5 51mg 24h 参考范围 13 6mg 24h 24小时尿电解质示 K 15 33mmol L Na 177 84mmol L CL 136 23mmol L Ca2