咳嗽新进展课件.ppt

咳嗽 2011课题 1 精品课件学习交流 咳嗽的分类 根据病程急性 8周 2 急性咳嗽 普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎 鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重 3 亚急性咳嗽 感染后咳嗽上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤 咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流 4 慢性咳嗽的定义 持续 8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史 或停止吸烟4周 或职业性有害气体或粉尘暴露史 5 慢性咳嗽的病因构成 广州呼研所 2006 6 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽 7 变应性咳嗽 atopiccough AC 慢性咳嗽肺通气功能正常气道反应性检测阴性具有下列特征之一 过敏物质接触史 过敏原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高诱导痰嗜酸性粒细胞正常排除咳嗽变异型哮喘 嗜酸细胞性支气管炎 变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物 糖皮质激素治疗有效 8 重视病史 包括服药史 耳鼻咽喉和消化系统检查根据病史选择有关检查 检查由简单到复杂 先常见病 后少见病条件不具备时 根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查部分有效应考虑咳嗽病因的多元性 慢性咳嗽病因诊断程序 9 咳嗽相关检查 支气管激发试验24h食管PH值监测诱导痰细胞学检查 10 24h食管PH值监测 诊断胃食管反流 GERC 最敏感 最特异的方法敏感性89 特异性100 Irwins AmRevRespirDis1990同步记录胃酸反流与咳嗽事件明确反流与咳嗽的关系 11 胃食管反流 GERC 诊断 Demeester总评分24h食管PH5min的次数最长反流时间总数 立位 卧位食管PH 4时间占监测时间的百分比 12 反流与咳嗽症状相关概率 检查时实时记录反流相关症状如反酸 恶心 胸骨后烧灼感和咳嗽等 可以获得返流与咳嗽症状的相关概率 symptomassociationprobability SAP 明确反流时相 次数与咳嗽的关系 13 诱导痰细胞学检查 为EB诊断的关键方法但开展单位较少技术简单 易掌握 无需复杂的设备应广泛推广 14 病史和体格检查胸部X线检查戒烟或停用ACEI 观察4周肺功能 气道高反应性鼻窦平片 变应评价诱导痰检查24小时食道pH值测定纤支镜 肺CT 鼻窦CT或非侵入性心脏检查 美国 慢性咳嗽的病因确诊率88 100 根据诊断进行特异性治疗 成功率为84 98 IrwinRS etal NEnglMedJ 2000 343 23 1715 21 15 咳嗽诊治指南的发布 1998 Managingcoughasadefensemechanismandasasymptom AConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians Chest 1998 114 133s 181s2004 ERSTASKFORCE ThediagnosisandManagementofchroniccough EurRespirJ 2004 24 481 4922005 Guidelineforthemanagementofcough SourceNihonKokyukyGakkaiZasshi 2005 suppl 2 802005 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 草案 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 744 2009版 咳嗽的诊断与治疗指南 中华结核和呼吸杂志 16 2005版指南与2009版指南结构比较 17 2005版指南与2009版指南诊断术语的变化 18 急性气管 支气管炎 是由于生物性或非生物性因素引起的气管 支气管黏膜的急性炎症 病毒感染是最常见的病因 但常继发细菌感染 冷空气 粉尘及刺激性气体也可引起此病 起病初期常有上呼吸道感染症状 随后咳嗽日渐加剧 伴或不伴咳痰 伴细菌感染者常咳黄脓痰 19 急性咳嗽的诊断与治疗 急性气管 支气管炎常呈自限性 咳嗽 咳痰一般持续2 3周 X线检查无明显异常或仅有肺纹理增粗 听诊可闻及双肺呼吸音粗 有时可闻及湿性或干性音 诊断主要依据临床表现 要注意与流感 肺炎 肺结核 百日咳 急性扁桃体炎等疾病鉴别 治疗原则以对症处理为主 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出 可用祛痰药 如有细菌感染 如咳脓性痰或外周血白细胞计数增加 可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物 在未得到病原菌阳性结果之前 可选用大环内酯类 内酰胺类等口服抗菌药物 伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗 20 2005版指南2009年版指南慢性咳嗽病因诊断程序 21 基层医院提高经验治疗成功率的6条原则 1 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 国内外研究显示 慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 鼻后滴流综合征 PNDS 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 和胃食管反流性咳嗽 GERC 等 22 基层医院提高经验治疗成功率的6条原则 2 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽 则可先按CVA进行治疗 咳嗽伴有明显反酸 嗳气 烧心者则考虑GERC的治疗 如感冒后继发咳嗽迁延不愈 则可按感染后咳嗽进行处理 有鼻咽部疾病史者 咳嗽伴流涕 鼻塞 鼻痒 频繁清喉 鼻后滴流感者 可先按UACS PNDS进行治疗 23 基层医院提高经验治疗成功率的6条原则 3 推荐使用覆盖范围较广 价格适中的复方制剂进行经验治疗 如美敏伪麻溶液 复方甲氧那明等 这些制剂对UACS PNDS 变应性咳嗽 感染后咳嗽等均有一定疗效 怀疑CVA及EB者 可先口服3 5天糖皮质激素治疗 症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合 2受体激动剂治疗 24 基层医院提高经验治疗成功率的6条原则 4 咳嗽 咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗 多数慢性咳嗽病因与感染无关 经验治疗时应避免滥用抗生素 5 UACS PNDS CVA EB的经验性治疗常为1 2周 GERC至少治疗2 4周 口服糖皮质激素一般不超过1周 经验治疗有效者 继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗 6 经验治疗一定要以病因诊断为导向 在了解当地慢性咳嗽病因分布的基础上进行 经验性治疗无效者 应及时到有条件的医院进行相关检查以明确病因 25 咳嗽症状评估 1 咳嗽积分 coughscore 该评分体系反映了咳嗽频率 强度以及生活质量受影响的状况 不论成人或儿童 日间积分与客观记录的咳嗽次数显著相关 但夜间积分与咳嗽监测指标的相关性欠佳 26 咳嗽症状评估 2 视觉模拟评分 VAS 采用线性计分法 即作一刻度为0 1 2 10cm的直线 0刻度表示无咳嗽 10刻度表示患者咳嗽