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05记录表式范文 第三部分、特种设备安全使用记录表式 一、特种设备开工告知书（一）、TSZS002xx多台设备格式特种设备安装改造维修告知书特种设备安装改造维修告知书施工单位设备种类设备种类施工类别施工类别告知日期告知日期国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设备数工程计划施工日期开工工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码设备情况序号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）在此，我申明所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人日期施工现场负责人日期现场技术负责人日期备注安全监察机构意见接受告知书人员日期意见意见通知书编号发出意见书日期（二）、TSZS003xx单台设备格式特种设备安装改造维修告知书施工类别主要施工项目设备种类设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期使用单位使用单位地址使用单位负责人电话合同编号合同签订日期施工单位许可证编号许可证有效期施工单位法定代表人组织机构代码施工现场负责人电话现场技术负责人移动电话施工机构地址土建工程施工单位工程设计单位工程计划施工日期开始工程总预算(万元)土建竣工设备在此，我申明所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人（单位公章）日期施工现场负责人日期现场技术负责人日期安全监察机构意见接受告知书人员日期意见意见通知书编号发出意见书日期分包单位施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）国家质量监督检验检疫总局制 二、特种设备使用台帐表序号车间内部编号设备名称使用证号登记日期检验日期下次检验日期使用情况变更情况 三、特种设备使用登记表（一）、锅炉注册登记表使用单位印章注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用证编号注册登记人员使用单位法定代表人姓名使用单位地址省市区（县）法定代表人职务使用单位代码（身份证号码）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉所在地点联系电话锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式额定蒸汽压力许可使用压力额定出力介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备名称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码（二）、压力容器注册登记表注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位组织机构代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位组织机构代码制造单位制造单位组织机构代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位组织机构代码安装单位安装单位组织机构代码-安装竣工日期投用日期所在车间分厂容器内径简体材料封头材料内衬材料夹套材料简体厚度封头厚度内衬厚度夹套厚度容器容积容器高壳体重量内件重量充装重量有无保温绝热壳程设计压力壳程设计温度壳程最高压力管程设计压力管程设计温度管程最高压力夹套设计压力夹套设计温度夹套最高压力壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方式罐车牌号罐车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码安全附件及有关装置名称型号规格数量制造厂家安全阀液位计检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题安全状况等级检验报告编号下次检检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式变更主要项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码（三）、机电类特种设备注册登记表（使用单位印章）登记表编号注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号厂内牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址省市区（县）邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址省市区（县）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点省市区（县）操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系电话制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验单位验收报告编号投用日期维保周期周大修周期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保负责人联系电话设备主要性能参数检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码 四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局我单位企（事）业代码（身份证）号地址邮编电话法定代表人（名称）职务电话因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由单位安装完毕。 设备在安装过程经监督检验合格。 因此向你局申请办理使用登记。 单位印章年月日 五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局我单位企（事）业代码（身份证）号地址邮编电话法定代表人（名称）职务电话因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。 附需要办理变更登记的特种设备使用台帐单位印章年月日 六、特种设备停用、报废（拆除）报告灌南质量技术监督局我单位下列特种设备自年月日起报停、报废、拆除，清单如下。 序号设备名称单位内部编号型号出厂编号使用登记证号备注12345678910我单位做出如下承诺 1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。 在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。 2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。 3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。 特此报告。 经办人联系电话负责人签字申请单位（公章）年月日注 1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。 2、本表不够填写可另附清单。 七、特种设备定期检验申报表 七、特种设备定期检验申报表特种设备安全监督检验研究院我单位企（事）业代码（身份证）号地址邮编电话法定代表人（名称）职务电话因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。 附需要办理定期检验的特种设备使用台帐单位印章年月日 八、特种设备延期检验审批表质量技术监督局我单位企（事）业代码（身份证）号地址邮编电话法定代表人（名称）职务电话因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。 附需要办理延期检验的特种设备使用台帐单位印章年月日以下由审批机关填写审批意见（审批机构印章）审批日期 九、特种设备作业人员台帐表序号姓名性别岗位证号发证日期有效截止日期 十、特种设备作业人员考核申报表质量技术监督局我单位企（事）业代码（身份证）号地址邮编电话法定代表人（名称）职务电话因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。 附需要办理考核的特种设备作业人员台帐单位印章年月日 十一、特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通讯地址身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目证书编号发证日期用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日复审材料特种设备作业人员证（原件）；一寸照片2张；身份证复印件一张；声明本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）日期注用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。 十二、特种设备安全生产责任状年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书 一、事故控制指标加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。 二、工作目标任务 1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。 2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。 3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。 全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。 4、深入开展安全生产宣传教育活动。 认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。 5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。 健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。 6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。 7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。 8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。 法人代表安全管理负责人日期 十三、特种设备安全管理例会台帐序号会议名称时间地点召集人 十四、特种设备安全管理会议签到表会议名称序号姓名所在部门职务联系电话 十五、特种设备安全管理会议记录表会议名称时间地点主持人主要议题会议记录 十六、特种设备安全管理收文台帐序号文件名称发文部门时间收文人 十七、特种设备定期检验记录序号序号车间单位内部编号设备名称车间单位内部编号设备名称出厂编号出厂编号使用证编号首次检验日期使用状态首次检验日期使用状态下次检验日期（未到检验周期的写首次检验周期；已经检测的，把下次检测日期填上；延期检测的，把延期检测的日期写上）备注注化工园区企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。 十八、特种设备定期自行检查记录表检查时间序号车间内部编号设备名称出厂编号使用证编号下次检验日期设备情况（存在问题）注化工园区企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。 十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表(至少每个月1次)类别检查项目检查项目编号检查内容锅炉作业人员1在岗作业人员是否具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置3液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致8是否按规定装有相关保护装置和报警装置运行参数9水位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符本体、阀门、管道状况11是否发现漏气、漏水现象12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）水（介）质处理13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14是否有水（介）质化验记录其它15是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况 二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表(至少每个月1次)类别检查项目检查项目编号检查内容压力容器作业人员1在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内安全附件和保护装置3液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置8仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致运行参数9液位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合本体、阀门状况11是否存在介质泄漏现象12设备的本体是否有肉眼可见的变形 二十一、特种设备使用单位场（厂）内机动车辆自行检查项目表类别检查项目检查项目编号检查内容场（厂）内机动车辆作业人员1现场作业人员是否具有有效证件合格标志2是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照设备状况3车辆转向系统是否灵活4车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统5车辆的照明系统是否正常6易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样 二十