急性冠脉综合征他汀序贯治疗课件

ACS患者他汀序贯治疗策略 1 2020 3 21 2 2020 3 21 3 2020 3 21 4 2020 3 21 5 2020 3 21 6 2020 3 21 ACS患者近期死亡风险高 ACS患者30 天死亡率 10 0 6 0 4 0 2 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 进入CCU后的天数 累积死亡率 8 0 男性 n 1198 女性 n 546 AdaptedfromPerersEetal IntJCardiol 2005 103 120 127 CCU coronarycareunit 院内死亡率 女性6 4 男性5 8 30天死亡率 女性8 男性6 8 7 2020 3 21 ACS患者综合管理 1 急性期 围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2 长期二级预防A抗凝 抗血小板 ACEI 抗心绞痛B血压 blockerC降脂 戒烟D降糖 饮食控制E患者教育 体育锻炼 8 2020 3 21 他汀是一类神奇的药物 其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病 对冠心病患者要充分应用这类药物 二十世纪末 美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价 9 2020 3 21 立普妥针对ACS人群研究不断深入 2004 2005 2006 2007 IDEAL ACS ARMYDA ACS MIRACL NAPLESI 2008 2009 NAPLESII 2009ACC ARMYDA RECAPTURE 2009ACC 10 2020 3 21 ACS患者他汀干预策略 及早治疗 及早获益 强化治疗 更多获益 术前强化 额外获益 长期治疗 持续获益 11 2020 3 21 尽早强化他汀治疗 显著改善近期预后 MIRACL 早期 入院1 4天 强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsI 早期 术前3天 他汀治疗显著降低围手期心肌梗死 12 2020 3 21 早期强化他汀治疗 降胆固醇治疗的新趋势 NCEPATPIII ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者 所有因ACS住院患者 都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组 入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提 不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39CMAJ October21 2008 179 9 13 2020 3 21 针对NAPLESII专家述评 PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室 临床实践中 临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗 DrChristopherCannon BrighamandWomen sHospital Boston MA 14 2020 3 21 PattiG etal JAmCollCardiol2007 49 1272 8 ARMYDA ACS PCI术前给予阿托伐他汀 显著增加无心脏事件存活率 15 2020 3 21 PresentedinACC2009 ARMYDA RECAPTURE 长期他汀治疗的患者 PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后 16 2020 3 21 ARMYDA RECAPTURE多因素分析显示 术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48 PresentedinACC2009 17 2020 3 21 2 7 0 59 12 7 ARMYDA RECAPTURE多因素分析显示 术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83 PresentedinACC2009 18 2020 3 21 针对ARMYDA RECAPTURE专家述评 无论他汀获益的机制如何 这一结果一旦被其他更大规模的研究证实 将有可能改变临床实践 很显然 他汀应该成为首先使用的药物 与阿斯匹林和氯吡格雷一样 我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物 DrGermanoDiSciascio CampusBio MedicoUniversity Rome Italy 19 2020 3 21 ACS近期非罪犯血管进展迅速 ACS患者冠状动脉存在多个病变 1 持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展 2 PCI术加重内皮损伤和炎症反应 3 进一步加速非罪犯病变的进展 2 尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要 1Rioufoletal Circulation2002 106 804 808 2CircJ2008 72 1953 19593CHEST2007 132 1920 1926 为什么ACS患者近期需强化他汀治疗 20 2020 3 21 他汀早期获益的机制 多效性 ExpertOpin Investig Drugs 2006 15 10 1151 1159 改善内皮功能 稳定斑块 抗炎 抑制血小板聚集 抗凝 21 2020 3 21 MIRACL 立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件 SchwartzGG ETAL JAMA 2001Apr4 285 13 1711 8 22 2020 3 21 ACS患者应坚持长期强化他汀治疗 如果不一定需要使用最大剂量的他汀 阿托伐他汀80mg 日 我认为阿托伐他汀40mg 日已经是强化的他汀治疗 由于炎症和不稳定状态会持续一段时间 ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年 Schwartz教授 MIRACL主要研究者 Schwartzetal AmericanHeartJournal March2005 377 380 23 2020 3 21 长期他汀强化治疗有效改善患者预后 但是从目前实际情况看 长期使用80mg d或40mg d阿托伐他汀存在困难 综合我国国情和患者实际情况 提倡围手术期内强化他汀治疗 二级预防需长期维持他汀治疗 确保长期血脂达标 稳定或逆转斑块 ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗 24 2020 3 21 安全性 立普妥 严重不良事件更少见 Circulation 2005 111 3051 3057 严重不良事件 报告的致死性 威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件 文献7 第3054页 25 2020 3 21 病例分享1 男性 75岁 因反复胸闷不适5年 再发加重1周于2011年2月25日入院 有高血压史及吸烟史 查体 BP146 86mmHg 两肺 心界稍左下扩大 HR78次 分 律齐 心音有力 无杂音 26 2020 3 21 血脂 TC5 19mmol L TG0 71mmol L HDLc1 39mmol L LDLc3 48mmol L肝酶 ALT13U L AST24U L心肌酶 CK63U L CK MB12U L LDH218U LCTnI 0 02ng mlOGTT示 餐后2小时血糖7 2mmol L 空腹血糖6 23mmol L 27 2020 3 21 ECG 28 2020 3 21 超声心动图 LA37mmLV56mmIVS9mmLVPW7mmEF42 左室后下壁运动减弱 29 2020 3 21 治疗经过 入院后立即予 拜阿司匹灵 300mg嚼服 氯吡格雷 300mg 立普妥 80mg口服 之后 拜阿司匹灵 100mgqd 氯吡格雷 75mgqd 立普妥 40mgqd 于入院后第三天送导管室行选择性冠脉造影术 30 2020 3 21 选择性冠脉造影 31 2020 3 21 选择性冠脉造影 32 2020 3 21 PCI 33 2020 3 21 PCI 34 2020 3 21 术后用药 立普妥40mgQd拜阿司匹灵100mgQd氯吡格雷75mgQd依那普利5mgBid倍他乐克12 5mgBid曲美他嗪20mgTid立普妥40mgQd用够3个月后减为20mgQd 35 2020 3 21 PCI术后3个月复查 血脂 TC4 65mmol L TG0 68mmol L HDLc1 42mmol L LDLc2 68mmol L肝酶 ALT21U L AST28U L肌酸肌酶 71U L结果 肝酶无明显改变 无腓肠肌疼痛等 调脂基本达标 36 2020 3 21 病例分享2 女性 63岁 因胸痛3小时由外院转入 有高血压史 查体 BP126 70mmHg 两肺 心界不大 HR72次 分 律齐 心音低钝 无杂音 37 2020 3 21 ECG 38 2020 3 21 治疗经过 入院后立即予 拜阿司匹灵 300mg嚼服 氯吡格雷 300mg 立普妥 80mg口服 并急诊送心导管室行选择性冠脉造影术及PCI术 39 2020 3 21 CAG 40 2020 3 21 CAG 41 2020 3 21 PCI 42 2020 3 21 PCI 43 2020 3 21 PCI 44 2020 3 21 PCI术后服药 立普妥40mgQd拜阿司匹灵100mgQd氯吡格雷75mgQd依那普利5mgQd立普妥40mgQd用够1个月后减为20mgQd 45 2020 3 21 ARMYDA ACS 即使在PCI术前12小时给予阿托伐他汀 立普妥 也可明显改善ACS患者术后转归 多因素分析显示 术前12小时使用阿托伐他汀 PCI前12小时服用80mg 术前服用40mg 术后长期40mg d 可使30天主要不良心脏事件危险降低88 46 2020 3 21 ACS患者他汀序贯治疗策略建议 PCI治疗者 PCI术前2小时他汀强化 阿托伐他汀40mg d 入院立即启动他汀 阿托伐他汀80mg d 术后维持他汀治疗 阿托伐他汀40mg d 出院带药 前1个月阿托伐他汀40mg 之后长期维持阿托伐他汀20mg d MIRACLNAPLESI ARMYDA ACSARMYDA RECAPTURENAPLESII ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA ACSARMYDA RECAPTURE PROVE ITIDEAL ACS ARMYDA ACSARMYDA RECAPTURENAPLESII 47 2020 3 21 ACS患者他汀序贯治疗策略建议 药物治疗者 入院立即启动他汀 阿托伐他汀80mg 维持他汀强化治疗至出院 阿托伐他汀80mg d 出院带药 前1个月阿托伐他汀40mg 之后长期维持阿托伐他汀20mg d MIRACLNAPLESI MIRACLPROVE ITIDEAL ACS PROVE ITIDEAL ACS 48 2020 3 21 小结 ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高 ACS患者PCI围手术期积极使用他汀可显著改