先天性骨髓衰竭综合征.ppt

先天性骨髓衰竭综合征 什么是先天性骨髓衰竭综合征 是一组少见的遗传性异质性疾病 以骨髓造血衰竭 先天畸形及易患肿瘤为主要特点 先天性 家族性先天性 儿童发病骨髓衰竭 全血细胞减少不同类型骨髓衰竭性疾病治疗原则不同 常见种类 范可尼贫血 Fanconianemia 先天性角化不良 Dyskeratosiscongenita 舒 戴二氏综合征 Shwachman Diamondsyndrome 先天性纯红细胞再生障碍性贫血 Diamond Blackfananemia 先天性无巨核细胞血小板减少症 Congenitalamegakaryocyticthrombocytopenia 重度先天性中性粒细胞缺乏症 Severecongenitalneutropenia 范科尼贫血 FanconiAnemia FA 最常见 发病率为1 5 106DNA损伤修复障碍细胞存在自发染色体断裂对DNA交联剂 如二环氧丁烷 DEB 丝裂霉素 MMC 高度敏感现至少13种基因 FA A FA B FA C FA D1 FA D2 FA E FA F FA G FA l FA j FA L FA M FA N 的缺失或突变能够导致FA表型 常染色体隐性遗传X染色体性联遗传 FANCB亚型 临床表现 复杂多样先天畸形骨髓造血衰竭肿瘤易感性 先天畸形 生长迟缓 皮肤色素沉着 咖啡牛奶斑 小头畸形 小眼畸形骨发育异常拇指缺如 多指 第一掌骨发育不全 尺骨畸形 脊柱侧凸等马蹄肾生殖器畸形十二指肠闭锁先天性心脏病神经系统异常 约三分之一的患者无明显躯体畸形 骨髓造血衰竭 多数患者出生时检查血常规正常5 10岁 中位年龄7岁 时出现进行性骨髓造血衰竭多进展为重度全血细胞减少 易患肿瘤 易进展为MDS AML 中位发生AML的时间为14岁 部分以MDS AML起病易患实体瘤 中位发生时间为26岁 头颈部鳞状细胞癌妇科鳞状细胞癌食道癌肝脏肿瘤脑肿瘤皮肤肿瘤肾脏肿瘤 诊断依据 临床特征身体畸形实验室检查染色体断裂试验彗星试验流式细胞仪检测细胞周期免疫印迹法检测FANCD2 L基因突变分析 治疗原则 羟甲烯龙2 5mg kg d 早期患者 75 患者对雄激素有反应起效慢 2 12个月 治疗反应不完全 与强的松2mg kg d联合使用能够降低肝脏毒性EPO G CSF GM CSF IL一3等造血细胞生长因子对部分患者可有一过性疗效造血干细胞移植是目前唯一能彻底治愈疗法 预后 平均生存时间为23年左右50岁时累计发生率骨髓造血衰竭90 血液系统恶性肿瘤40 非血液恶性肿瘤35 移植后要定期监测移植后8 9年为继发肿瘤的高峰时期移植后20年发生实体瘤的风险为42 先天性角化不良 发病率约为1 106端粒维持缺陷发病相关基因有四个X连锁遗传的DKCl基因 定位于Xq28 常染色体显性遗传的TERC常染色体显性遗传的TERT常染色体隐性遗传的NOPl0 临床表现 复杂多样外胚层发育不良为主征的典型的三联征趾指甲角化不良 皮肤色素沉着 口腔黏膜白斑出生时正常2 3岁时在皮肤暴露部位出现网状异色病样改变5 13岁出现甲营养不良或脱落 有时伴化脓性甲沟炎白斑可出现在任何黏膜部位最常累及口腔黏膜 食管 尿道和泪管导致口腔黏膜白斑 吞咽与排尿困难或泪溢 临床表现 骨髓造血衰竭多发生在20岁左右40岁时94 患者出现骨髓造血衰竭易出现肺部并发症 肺纤维化 肝纤维化 股骨头缺血性坏死 智力障碍约10 患者进展为MDS ALL实体瘤主要是头颈部鳞状细胞癌 60 肛门及结肠癌 15 和皮肤癌 诊断依据 临床特征辅助检查通过流式细胞仪和荧光原位杂交的方法检测外周血白细胞端粒长度基因检测组织病理检查对本病诊断无意义 但有助于除外皮肤黏膜肿瘤 治疗原则 早期50 70 患者对雄激素治疗有反应G CSF和EPO有一过性治疗反应造血干细胞移植是唯一能彻底治愈的疗法移植预处理方案要避免损伤肺脏的药物 预后 中位发生肿瘤的年龄为28岁50岁时肿瘤发生率为35 主要死亡原因骨髓衰竭 免疫缺陷 60 70 肺部并发症 10 15 恶性肿瘤 5 10 舒 戴二氏综合征 核糖体合成缺陷的疾病造血干细胞缺陷基质细胞缺陷细胞凋亡增加端粒缩短加速突变基因SBDS 7q11 90 以上的患者存在本基因突变 临床表现 胰腺外分泌功能不全血清胰蛋白酶原 脂肪酶和淀粉酶减少 婴儿期出现消化道吸收不良及脂肪泻 营养不良 随着年龄增长逐渐减轻中性粒细胞减少反复细菌 真菌等感染躯体畸形约半数患者有骨干骺端软骨发育不良 肋骨胸骨发育异常身材矮小 腹部膨隆 鱼鳞样皮疹 毛发稀少 肝肿大 牙齿发育不良 皮肤色素沉着等学习困难 血液系统异常 中性粒细胞减少 最常见 88 100 其中1 3慢性 2 3间断性全血细胞减少 约20 10 65 高风险进展为MDS AMLAML发生年龄1 43岁骨髓细胞遗传学异常至今未发现非血液系统肿瘤 诊断依据 胰腺外分泌功能不全血清胰蛋白酶原 脂肪酶和淀粉酶减少粪便中脂肪含量异常增多MRI或CT可见胰腺被脂肪组织侵犯中性粒细胞减少骨髓造血衰竭等临床表现SBDS基因突变分析 治疗原则 胰腺功能不全口服补充胰酶 低脂饮食 服用脂溶性维生素中性粒细胞缺乏反复感染者G CSF可提高中性粒细胞计数贫血或血小板减少雄激素偶可有作用唯一的治疗方法是造血干细胞移植注意避免心脏毒性 预后 中位生存时间为35年中位发生肿瘤的年龄为18岁 2 43岁 50岁时肿瘤发生率为71 所有患者应监测血常规 骨髓穿刺 评价骨髓增生情况及有无染色体异常 先天性纯红细胞再生障碍性贫血 核糖体合成障碍性疾病原癌基因cmyc激活等常染色体显性遗传 临床表现 血液系统异常主要累及红系细胞出生时即有贫血35 先天畸形较轻颅面畸形 桡骨异常 心脏及肾脏结构异常等肿瘤发生率相对较低血液肿瘤或实体瘤 1 9 骨肉瘤最为常见 诊断依据 治疗原则 首选皮质类固醇激素推荐泼尼松每天2mg kg 缓慢减量至最小维持剂量浓缩红细胞输注治疗应去铁治疗重组IL一3对部分患者可能有效造血干细胞移植HLA相合同胞供者移植明显好于无关供者移植5年生存率分别为 72 7 10 7 和 19 1士11 9 预后 25 患者可出现自发缓解中位生存时间为39年75 的患者对皮质类固醇激素治疗有反应仅少数患者可获持续性缓解超过80 的激素有效患者成为皮质类固醇激素依赖者HLA相合同胞供者移植5年生存率可达70 以上 重型先天性中性粒细胞缺乏症 少见病常染色体显性遗传的ELA2 60 80 GFI1 2 常染色体隐性遗传的HAX1X连锁性联遗传的WAS临床表现婴儿期起中性粒细胞绝对值低于0 5 109 L频繁的严重感染无特征性的先天畸形有发生白血病的风险无继发实体瘤和再障的报道 诊断依据 临床表现1个月内至少3次中性粒细胞严重减少排除循环性的中性粒细胞减少 免疫性中性粒细胞减少和脾功能亢进骨髓检查显示早幼粒细胞发育停滞排除早期MDS和白血病基因检测 治疗原则 一线治疗为G CSF5 10ug kg d或隔天一次90 患者有效对G CSF治疗无效或转变为MDS AML的患者造血干细胞移植是主要治疗方法20岁后白血病累计发生率为25 以上 先天性无巨核细胞血小板减少症 极为少见常染色体隐性遗传c mpl基因突变临床表现婴儿血小板减少性紫癜通常无先天性躯体畸形相关检测骨髓巨核细胞减少或缺如血清TPO水平升高50 患者5岁前进展为全血细胞减少 也有进展为AML MDS 小结 临床工作中需要认真区分先天性及获得性骨髓衰竭性疾病典型的IBMFS患者有特征性的临床表现及实验室检查临床医师需要仔细询问病史和进行体格检查注意询问死胎及相关家族史条件允许时需行基因检测 病例 患儿 男 12岁乏力 间断鼻衄1年病初血常规WBC2 39 109 L Hgb69g L Plt10 109 L 经骨