糖尿病调查问卷

.编号：_糖尿病患者治疗及需求情况调查问卷您好！我们是XX医科大学公共卫生学院的学生。由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的治疗及需求情况进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的答案中选择合适的答案打勾，或者在_中填写答案。衷心感谢您的支持和协助！1. 您的基本情况性别：男 女出生日期：_文化程度：中专及以下 高中 大学 研究生及以上从事职业：_2. 您什么时候发现自己患有糖尿病的？_年。3. 您是如何发现自己患有糖尿病的？体检 身体不适，到医院检查 在治疗其他病时发现4. 长期患糖尿病对您产生哪些症状？多食 多饮 多尿 身体消瘦 疲乏 皮肤瘙痒 四肢麻木 其他_5. 您在患病以前对糖尿病了解：非常了解 了解 一般 稍微了解 不了解6. 您家人是否有糖尿病史？是 否如果是的话，同时患有糖尿病的人还有？（可多选）父亲 母亲 兄弟姐们 子女 其它_7. 目前您采用控制血糖的方式？（可多选）药品 饮食控制 运动 血糖检测控制 其他_8. 您一般多长时间测一次血糖：每天23次 每天一次 13次/周 13次/月 14次/年9. 您在患糖尿病之后，采用了哪些医疗措施？ 中药 西药（口服） 胰岛素（注射） 其它 10. 您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？ 相信 不相信 不知道11. 您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？相信 不相信 不知道12. 糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？认同 不认同 不知道13. 在治疗过程中，您是否出现以下情况？（可多选） 在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制忘记吃药或注射胰岛素在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药 其他_14. 您在治疗过程中的困惑有哪些？（可多选）不敢吃，身体越来越差 药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定 缺乏真正有效的专用饮食治疗食品 感觉并发症无法避免 其他_15. 治疗过程中，您觉得最大的困难是什么？饮食控制困难 治疗费用高，难以继续治疗 治疗过程漫长，难以坚持 其他_16. 如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？300元以下 300元-500元 500元以上 只要有效，不在乎开销17. 你的医疗费用可以通过以下哪种方式解决医疗保险 社会保险 医疗费用单位可以报销 自费18. 您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？满意 不满意 被动接受19. 您日常生活中是否关系糖尿病最新的治疗方法及科技成果？关心 不关心 无所谓20. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）电视 电台 报纸 杂志 网络 医生 其他_21. 如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？会 不会 问医生22. 对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：价格 疗效 副作用 疗程 是否方便购买我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。_祝您早日康复！谢谢！20