抗心力衰竭药物课件

抗心力衰竭药物 1 3 21 2020 心力衰竭 是各种心脏疾病的终末阶段 风心病 冠心病 高血压 由于初始的心肌损害 心肌细胞数量的减少和 或收缩期或舒张期心室负荷过重 导致心肌肥厚和心室扩张 心室重构 继之心室舒缩功能障碍发展而成 充血性心力衰竭 CHF 静脉回流正常 心输出量减少和心室充盈压升高 临床上表现组织血液灌注不足以及肺循环和 或 体循环淤血的一种综合征 2 3 21 2020 分为四类 一 强心药 强心苷类 非强心苷类 二 减负荷药 扩血管药 ACEI AT1受体阻断药 醛固酮受体阻断药 三 利尿药 噻嗪类 袢利尿药 四 受体阻断药 第一节抗心力衰竭药物分类 3 3 21 2020 一 强心药正性肌力药 心肌收缩力增强 心输出量增加 心肌耗氧量降低 主要有强心苷类和磷酸二酯酶抑制药 第二节常用的抗心力衰竭药物 4 3 21 2020 一 强心苷类主要从紫花洋地黄和毛花洋地黄中提得 故又称洋地黄类药物 常用的 地高辛 digoxin 毒毛花苷K strophanthinK 毛花苷丙 cedilanide 5 3 21 2020 体内过程 地高辛的极性小 脂溶性大 口服吸收良好 但生物利用度个体差异大 不同制药厂甚至不同批号的产品其吸收率都不同 毒毛花苷K的极性大 脂溶性低 口服不易吸收 只能静脉给药 地高辛在肝脏代谢的较少 大部分以原形经肾脏排泄 所以应注意肾功能低下者或老年人容易过量中毒 6 3 21 2020 7 3 21 2020 不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 体内过程 8 3 21 2020 增强心肌收缩力 正性肌力作用 明显增强衰竭心脏的收缩力 使收缩动作敏捷 舒张期相对延长 心排出量增加 作用机制 抑制心肌细胞膜上的Na K ATP酶使Na 和K 交换减少 使心肌细胞内Ca2 增多 心肌收缩力增强 药理作用和机制 9 3 21 2020 Na i 交换进入细胞内的Ca2 Na 0 交换出细胞外的Ca2 10 3 21 2020 细胞内Na 和细胞外Ca2 交换增多 增加了细胞内Ca2 的含量 同时细胞外Na 的减少 也使细胞内Ca2 交换到细胞外减少 通过这个双向机制 使细胞内钙增多 心肌收缩力增强 强心苷增加细胞内钙的机制 11 3 21 2020 2 减慢心率 负性频率作用 继发于强心苷的正性肌力作用特点 对正常心率影响小 对心率加快者可显著减慢心率 机制 1 输出量 交感神经 心率 2 增加心肌对迷走神经敏感性 12 3 21 2020 3 降低衰竭心脏的耗氧量由于心排出量增加 使心室腔内的血液排出完全 心室容积缩小 室壁张力降低 并且心率减慢 所以总体结果心肌耗氧量减低 对正常心脏因收缩力的增加可增强心肌耗氧量 故没有心衰的心绞痛患者不能用强心苷治疗 13 3 21 2020 14 3 21 2020 4 对神经激素的作用中毒量可兴奋交感神经中枢而引起快速心律失常 兴奋脑干副交感神经中枢而引起心率减慢和房室传导减慢 能降低血浆肾素水平 减少血管紧张素 和醛固酮的含量 5 利尿作用 与肾血流量增加和抑制Na K ATP酶 Na 再吸收 有关 15 3 21 2020 6 对心肌电生理特性的影响增强迷走神经活性 促进K 外流 抑制Na K ATP酶 细胞内低钾 高钙 缩短心房ERP 静息电位增大 传导加快 是治疗房扑转为房颤的机制 增加窦房结的最大舒张电位 自律性降低 是减慢心率作用的依据 使房室结传导减慢 ERP延长 也是治疗房颤和房扑的作用依据 提高浦肯野纤维的自律性 是强心苷引起室早 室性心律失常的原因之一 16 3 21 2020 7 心电图的影响 治疗剂量强心苷使S T段下降呈钓鱼钩状 T波低平 Q T间期缩短 P R间期延长 17 3 21 2020 对高血压 心瓣膜病 先天性心脏病引起的心衰疗效最好 尤其伴有心房纤颤和心室率快的心衰效果更好 对继发于严重贫血 维生素B1缺乏 甲状腺功能障碍所致的心衰疗效较差 对肺源性心脏病 严重心肌损伤 活动性心肌炎所致的心衰疗效差 对机械性梗阻如严重二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎所致的心衰无效 临床应用 1 充血性心力衰竭 18 3 21 2020 2 心房纤颤和心房扑动目的是减慢心室率 通过阻滞房室传导可减少心房的过多冲动传到心室而减少心室频率 19 3 21 2020 强心苷治疗范围小 个体差异大 不良反应多 1 胃肠道反应 最常见的早期中毒症状 停药指征之一 注意与强心苷用量不足鉴别 2 中枢系统反应 视觉障碍 色视障碍 绿黄视 早期中毒症状 停药指征之一 不良反应 20 3 21 2020 3 心脏反应 最重最危险的反应各种心律失常 1 快速型心律失常室早是早期中毒症状2 房室传导阻滞3 窦性心动过缓 60次 分以下 停药指征之一 心脏毒性是抑制Na K ATP酶所致 21 3 21 2020 快速型心律失常 室性早搏 二联律 三联律 严重并发室性心动过速甚至室颤 22 3 21 2020 注意事项 用药期间注意血压 心电图 心率及心律 钾 钙 镁等电介质的浓度和肾脏功能的变化 23 3 21 2020 中毒的预防 注意中毒的早期症状 一旦出现立即停药 监测地高辛的血药浓度 避免诱发中毒的因素 低血钾 高血钙 低血镁 缺氧 酸血症 碱血症 肝肾功能障碍 合并用药 奎尼丁使地高辛血药浓度增加1倍 维拉帕米使之增加70 排钾利尿药和拟肾上腺素药加重强心苷中毒 24 3 21 2020 中毒的治疗 氯化钾 快速型心律失常 与强心苷竞争Na K ATP酶 减少强心苷与酶结合 苯妥英钠 强心苷引起的室性心动过速 苯妥英钠可使与强心苷结合的Na K ATP酶解离下来 恢复酶活性 利多卡因 室性心动过速和室颤 阿托品 房室传导阻滞 窦性心动过缓 地高辛抗体 极严重中毒 25 3 21 2020 中毒的防治 氯化钾可阻止强心苷与Na K ATP酶的结合 减轻毒性作用 对早搏和二联律患者可口服氯化钾3 6g 日 如果病情危急或血钾低于正常者可用氯化钾1 5 3g溶于5 葡萄糖液500ml中缓慢静滴 26 3 21 2020 用法和剂量 地高辛口服成人常用量 0 125 0 5mg 每日一次 七天可达稳态血药浓度 如若快速达到稳态血药浓度 可每6 8小时给0 25mg 总剂量为每日0 75 1 25mg 维持量每天一次为0 125 0 5mg 儿童常用量 一个月 2岁0 05 0 06mg kg 2 5岁0 03 0 04mg kg 5 10岁0 02 0 035mg kg 10岁以上按成人量 将该药的总量分3次或6 8小时给予 维持量为总量的1 5 1 3 每12小时一次或每日一次 27 3 21 2020 注射剂成人常用量 静脉注射0 25 0 5mg 用5 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射 以后可用0 25mg 每隔4 6小时按需要注射 每日总量不超过1mg 维持量0 125 0 5mg 每日一次 儿童常用量 静脉注射1个月 2岁0 04 0 05mg kg 2 5岁0 025 0 035mg kg 5 10岁0 015 0 03mg kg 10岁以上按成人量 将该药的总量分3次或6 8小时给予 维持量为总量的25 35 每日一次 28 3 21 2020 毒毛花苷K 静脉注射成人常用量 首剂0 125 0 25mg加入5 葡萄糖液20 40ml后缓慢注射 不少于5分钟 2小时后根据需要可重复给一次 每日总量0 25 0 5mg 极量为每次0 5mg 每日1mg 儿童常用量 0 007 0 01mg kg 首剂给一半的剂量 其余分成几个相等部分 间隔半小时到2小时给予 29 3 21 2020 毛花苷C 静脉注射用葡萄糖液稀释后缓慢静注 首次0 4 0 6mg 2 4小时后再给予0 2 0 4mg 饱和量1 1 2mg 日 口服 饱和量每次0 5mg 一日4次 维持量每次0 5mg 一日2次 30 3 21 2020 二 磷酸二酯酶抑制药 抑制磷酸二酯酶 cAMP 正性肌力作用和扩血管 心输出量 用于心衰时短时间的支持疗法 尤其对强心苷 利尿药 扩血管药反应差者 一 强心药 31 3 21 2020 米力农 milrinone 甲腈吡酮 通过抑制磷酸二酯酶的活性使环磷腺苷 cAMP 的水解减少 心肌和血管平滑肌的cAMP含量增多 心肌收缩力增强 血管扩张 心肌耗氧量降低 缓解心衰的症状 适用于对洋地黄 利尿药 血管扩张药治疗无效的或效果不良的充血性心衰 不良反应 少数有头痛 室性心律失常 无力 血小板减少 长期服用可致远期死亡率增高 故只作为短期治疗应用 32 3 21 2020 通过抑制磷酸二酯酶活性和增加心肌对Ca2 的敏感性等多种途径产生正性肌力作用 长期应用可降低心衰的病死率 每日60mg口服治疗充血性心衰 疗效与毒性和用药剂量密切相关 每日用量达120mg时死亡率升高 维司力农 wesnarinone 33 3 21 2020 三 儿茶酚胺类 不作为常规治疗药应用 只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者 适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者 多巴胺 dopamine 小剂量激动DA受体 肾血流量 外周阻量 中剂量激动 1受体 收缩力 一 强心药 34 3 21 2020 多巴酚丁胺 dobutamine 激动 1受体 心肌收缩力 心排出量 激动 2受体 扩血管 心脏后负荷 异布帕明激动D1 D2 受体 心肌收缩力 心排出量 显著利尿 改善肾功能 35 3 21 2020 谢谢 36 3 21 2020 抗心力衰竭药物 中国医科大学药学院主讲 郝丽英教授 37 3 21 2020 二 减负荷药 强心药 减负荷药 利尿药 受体阻断药 38 3 21 2020 二 减负荷药 治疗CHF机制 扩张静脉 回心血 心脏前负荷 肺楔压 左室舒张末压 扩小动脉 外周阻力 心脏后负荷 心排血量 硝酸甘油 主要扩V 肼屈嗪 主要扩A 硝普钠 扩A V 用于急性心肌梗死 高血压和心脏手术所致的急性心衰 哌唑嗪 扩A V 扩血管药 39 3 21 2020 血管紧张素 转化酶抑制药 angotensinconvertingenzymeinhibitor ACEI 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 等 治疗CHF的作用机制 1 扩血管 降负荷 Ang 缓激肽降解 NO和PGI2 2 抑制心肌及血管重构 Ang 醛固酮 3 血流动力学改变 全身血管阻力 心输出量 改善心室舒张功能 4 增强迷走神经活性 40 3 21 2020 血管紧张素II受体 AT1 拮抗药 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦作用同ACEI且不良反应少 41 3 21 2020 ACEI治疗CHF的机制 收缩血管升高血压 ACE局部及循环 血管内皮B2受体 PGI2 NO 缓激肽 失活肽 AngI AngII ACEI ACE局部及循环 血管舒张血压下降 AngII减少 42 3 21 2020 螺内酯 spironolacton 保钾利尿药 醛固酮拮抗药 治疗CHF机制 醛固酮的效应 保Na 排K 水肿 心脏负荷 促进纤维细胞的增殖 心肌 血管重构 NA游离浓度 室性心律失常和猝死 螺内酯拮抗醛固酮的作用 改善上述病变 降低CHF发病率和死亡率 43 3 21 2020 44 3 21 2020 三 利尿药 45 3 21 2020 利尿药在CHF的治疗中起关键作用 1 迅速改善CHF的症状 在数小时或几天内消除肺水肿和外周水肿 2 是唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物 3 合理应用利尿药是成功治疗CHF的关键因素之一 46 3 21 2020 三 利尿药 促进Na 和水的排泄 心脏前 后负荷 轻度CHF 单独应用噻嗪类利尿药效果良好 中度CHF 可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用 严重CHF 慢性CHF急性发作 急性肺水肿或全身浮肿者 宜连续静脉注射呋塞米 严重CHF伴腹水者 常与ACEI及地高辛合用 47 3 21 2020 掌握用药时间 根据利尿剂的利尿作用时间安排给药 并尽量在早晨及上午给药 避免夜间排尿过多而影响休息 详细观察水肿的体征变化 定时称体重及记录尿量 密切观察电解质失衡症状 使用碱性利尿剂易引起低血钾 要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应 长期应用利尿剂时应注意有无精神萎靡 乏力 腹胀 心音低钝 心律失常等低血钾的临床表现 必要时可查心电图和血钾 以便确诊 用药期间应补充含钾丰富的食物 如香蕉 桔类 绿叶蔬菜等 应用利尿剂应注意 48 3 21 2020 四 受体阻断药 49 3 21 2020 四 受体阻断药 治疗CHF的理论基础 CHF时去甲肾上腺素的浓度已经足以产生对心肌细胞的损伤 去甲肾上腺素作用于 1受体通路使心肌细胞凋亡 肾上腺素能神经活性增强介导心肌重构 1受体信号转导的致病性明显大于 2和 1受体 50 3 21 2020 可选用的 受体药物 美托洛尔 metoprolol 卡维洛尔 carvedilol 卡维地洛 效果显著比索洛尔 bisoprolol 经过大规模 长期 多中心的研究 已强有力的表明 对各种不同程度的心力衰竭患者 受体阻滞剂均能降低死亡率和病残率 51 3 21 2020 1 抗交感神经作用 充血性心衰时交感神经和肾素血管紧张素系统活性增高 是重要的病理生理改变 受