抗菌药物的合理使用课件

抗菌药物合理使用与管理进展 1 2020 3 21 细菌耐药 人类与自然永恒的斗争 金黄色葡萄球菌 亚历山大 弗莱明 1950 1956 发现青霉素 1928 1944 青霉素临床应用 50 SA耐青霉素 1960 甲氧西林 1950 万古毒素 1975 甲氧西林耐药 2003 1996 2 甲氧西林耐药 35 甲氧西林耐药 2000 万古霉素临界耐药 1925 万古毒素耐药 2 2020 3 21 细菌耐药 人类与自然永恒的斗争 60年代前 链球菌和以后的葡萄球菌耐药70年代 革兰阴性菌 尤其是绿浓杆菌 成为院内最难对付的细菌 80年代 革兰阳性菌耐药问题再次出现 头孢菌素的应用似乎诱发了MRSA和肠球菌的增加90年代后面临的三大问题革兰阴性菌中的 内酰胺酶 特别是ESBLs问题肠球菌 葡萄球菌的耐万古霉素问题其他细菌的耐药问题 3 2020 3 21 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌 CRKP Carbapenem resistantKlebsiellapneumoniae 产生碳青霉烯酶 KPC 金属酶 OXA 高产C类头孢菌素酶或ESBL合并外膜蛋白的丢失 主动泵出系统活跃 PBP2缺失 数量下降或亲和性下降 4 2020 3 21 新德里金属内酰胺酶 1 NDM 1 NDM 1于2008年 被首次检测并确认 是一种新型MBLs NDM 1主要由肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等革兰阴性菌携带 可能大范围感染NDM 1复制能力强 传播能力快 容易出现基因突变目前抗生素滥用严重 致NDM 1菌对大部分抗生素都出现抗药性国际旅游 全球化和医疗旅行 5 2020 3 21 金属 内酰胺酶 MBLs MBLs 最大的一族能高效的碳青霉烯酶最大特点 可水解几乎所有的 内酰胺类 碳青霉烯类基本不被非MBL抑制剂 克拉维酸 他唑巴坦 抑制传播能力强 质粒或整合子介导 可在不同的细菌间水平传递耐药性分布 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 粘质沙雷菌 嗜水气单胞菌和不动杆菌等 6 2020 3 21 治疗原则 1 依据临床微生物检测结果 合理选择抗菌药物2 扩大抗菌药物敏感性测定范围3 去除感染危险因素4 积极治疗原发病5 根据临床特征进行中医辨证治疗抗菌药物 替加环素 多粘菌素其他 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 7 2020 3 21 急性病医疗机构耐碳青霉烯类抗生素或产碳青霉烯酶肠杆科细菌感染的诊治指南 8 2020 3 21 抗菌药从进入临床使用的那一刻起 疗效就开始下降 固有耐药 intrinsicresistance 由基因决定 代代相传的天然耐药性肠道阴性杆菌对青霉素链球菌属对庆大霉素嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类克雷白肺炎杆菌对氨苄青霉素获得耐药 acquiredresistance 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药性 9 2020 3 21 NDM 1耐万古霉素肠球菌 VRE 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 泛耐药革兰阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 10 2020 3 21 抗菌药从进入临床使用的那一刻起 疗效就开始下降 11 2020 3 21 AMR的威胁 12 2020 3 21 AMR的影响 个体和公共健康的影响发病率和死亡率增加耐药病原体间的传播风险增加 使感染的周期延长医疗花费增加 住院日延长 使用更加昂贵的二线或三线药物 间接花费 e g 离岗时间延长 13 2020 3 21 魔咒 14 2020 3 21 新抗菌药物开发缓慢 无积极性 难度大 回报小研发策略 技术过时 海洋有机体共生微生物 不合作 的生产者 15 2020 3 21 控制AMR的关键 研究新型抗生素关键策略 保留现有抗生素的功效合理用药感染控制策略 16 2020 3 21 国家应对策略 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部全国细菌耐药监测网 Mohnarin 17 2020 3 21 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 但是7年过去了 抗菌药物的临床应用尚未达到规范化临床不合理用药情况仍较为突出临床分离出的耐药菌株越来越多 18 2020 3 21 19 2020 3 21 从今年开始 为期3年的专项整治活动重点规范二级以上公立医院的抗菌药物临床应用签订抗菌药物合理应用责任状 卫生行政部门与医疗机构负责人 医疗机构负责人与临床科室负责人 明确抗菌药物合理应用控制指标纳入医院评审 评价和临床重点专科建设指标体系 作为院长 科室主任综合目标考核以及晋升 评先评优的重要指标 20 2020 3 21 活动组织管理 卫生部 省级卫生行政部门 医疗机构 21 2020 3 21 涉及的相关法规 规范 卫生部 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2011年重庆市抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009 38号 医疗机构药事管理规定 处方管理办法 22 2020 3 21 23 2020 3 21 专项整治活动重点内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理落实抗菌药物处方点评制度建立市级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况 24 2020 3 21 严格落实抗菌药物分级管理制度 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 非限制使用 与非限制使用级抗菌药物相比较 在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使用 限制使用 具有明显或严重ADR需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的 新上市不足五年的 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物的 药品价格昂贵的 特殊使用 抗菌药物分级管理目录由卫生部制定另发 25 2020 3 21 抗菌药物临床应用管理 非限制使用级抗菌药物预防感染治疗轻度或者局部感染限制使用级抗菌药物严重感染免疫功能低下合并感染病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感严格控制特殊使用级抗菌药物使用 26 2020 3 21 严格控制I类切口手术预防用药 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 I类切口手术患者预防使用抗菌药物方法 术前0 5 2小时内 或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 术中可给予第二剂 清洁手术总预防用药时间不得超过24小时 27 2020 3 21 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 限定日剂量DDDDDD为药物主要适应症的平均每日维持剂量 成人 每天每100或1000名住院病人抗菌药品消耗的DDDDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位 28 2020 3 21 落实抗菌药物处方点评制度 重点抽查 感染科 外科 呼吸科 重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例 每个月组织对25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 医嘱进行点评 每名医师不少于50份处方 医嘱 公示 合理使用抗菌药物前10名的医师 通报 不合理使用抗菌药物前10名的医师 警告 出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权 29 2020 3 21 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系对接受抗菌药物治疗住院患者 微生物检验样本送检率不低于30 定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预警机制 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施 30 2020 3 21 严格医师和药师资质管理 对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训 经过培训并考核合格后 授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格 31 2020 3 21 加强抗菌药物购用管理 限定医疗机构购用抗菌药物品种数量三级医院 不超过50种 按照化学名 同一通用名称抗菌药物品种 注射剂型和口服剂型各不得超过2种 处方组成类同的复方制剂1 2种具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购未进医院抗菌药物目录的抗菌药物 因特殊感染患者治疗需求 可以启动临时采购程序 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次 32 2020 3 21 加强抗菌药物购用管理 严格管理三代 四代头孢菌素以及氟喹诺酮等抗菌药物三代及四代头孢菌素 含复方制剂 口服剂型 5个品规 注射剂型 8个品规碳青霉烯类注射剂型 3个品规氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各 4个品规深部抗真菌类 5个品规 33 2020 3 21 专项整治指标明确 三级医院采购品种 50种住院和门诊患者使用率 60 和20 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 使用时间 24小时接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应 30 每月组织对抗菌药物处方 医嘱进行点评 34 2020 3 21 2011年9月1日 10月31日专项检查 各区县行政部门组织开展本辖区专项检查 市卫生局结合 医疗质量万里行 和 三好一满意 活动组织对专项督导检查 重点抽查 市卫生局组织对部分医疗机构进行重点抽查 市卫生局和医疗机构按照相关规定 分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理 2011年6月1日 8月31日排查梳理 发现问题 及时整改自查自纠工作贯穿始终 2011年10月31日前 各区县卫生行政部门将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送市卫生局医政处 市卫生局将适时组织召开工作会议 通报督导检查情况 35 2020 3 21 需解决的主要问题 抗菌药物使用率高 特别是预防用药抗菌药物选择不合理无指征联用抗菌药物无指征频繁换用抗菌药物预防用抗菌药物时间过长微生物检验送检率有待提高分级管理落实 36 2020 3 21 抗菌药物不合理使用的原因 抗菌药物仿制品种过多 临床分科细 知识更新慢 用药水平偏低 药物应用结构不合理 I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物 90 新 贵 广 喹诺酮类 三代 二代头孢菌素 患者迷信抗菌药物 干扰临床抗菌药物使用 抗菌药物自由购买与患者抗菌药物的自我疗法非人用抗菌药物应用过多 37 2020 3 21 抗菌药物合理应用原则 用药适应证规范化感染性疾病病原学诊断常规化感