抗菌药物课件

抗菌药物的合理应用 ReasonableApplicationofAntibacterials 1 提纲 常见的病原微生物常用抗菌药物简介抗菌药物耐药现状及原因如何选择抗菌药物常见疾病抗菌药物选择及策略 2 概念 抗生素 antibiotic 对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物 后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素 抗菌素 已不用抗菌药物 antibacterialagent 抗生素及化学合成药物如磺胺药 喹诺酮类 呋喃类等抗微生物药物 antimicrobialagent 治疗各种病原体所致感染的各种药物 不包括抗蠕虫药抗感染药物 anti infectiveagent 用以治疗各种病原体所致感染的各种药物化疗药物 chemotherapeuticagent 包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗 3 病原微生物的分类 细菌 包括放线菌与奴卡菌 真菌病毒支原体 衣原体与立克次体螺旋体原虫 4 人体不同部位的主要正常菌群 5 革兰阳性球菌 微球菌科常见 葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见 肠球菌属粪肠 链球菌 屎肠 链球菌 VRE 金葡菌 MRSA 表葡菌 MRSE 凝固酶阴性 CoNS 阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌 A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌 D群链球菌 对所有 内酰胺类 对绝大多数的大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 四环素类也耐药 万古霉素和替考拉宁极少耐药 6 革兰阳性球菌 微球菌科常见 葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见 肠球菌属粪肠 链球菌 屎肠 链球菌 VRE 金葡菌 MRSA 表葡菌 MRSE 凝固酶阴性 CoNS 阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌 A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌 D群链球菌 对所有 内酰胺类 对绝大多数的大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 四环素类也耐药 万古霉素和替考拉宁极少耐药 7 革兰阴性杆菌 肠杆菌科非发酵菌群 埃希菌属 大肠埃希氏菌克雷伯菌属 肺炎克雷伯 产酸克雷伯志贺菌属 痢疾 福氏 宋氏沙门菌属 伤寒 副伤寒 鼠伤寒枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属 阴沟 产气 聚团 杰高 沙雷菌属 粘质 液化 芳香 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 荧光假单胞菌 伯克菌属 洋葱 鼻疽 假鼻疽 皮氏不动杆菌属 鲍曼 醋酸钙 溶血 洛菲 产碱杆菌属 粪产碱 窄食单胞菌属 嗜麦芽黄色杆菌属 脑膜炎败血 短黄 芳香 引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少 超广谱 内酰胺酶 ESBLS AmpC酶 8 革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌 奈瑟菌科奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌莫拉菌属 卡他莫拉菌 上呼吸道正常菌群 培养和鉴定有困难青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢 内酰胺酶产生率高达91 100 芽孢杆菌属 炭疽 枯草 蜡样 棒状杆菌属 白喉 溃疡 溶血 李斯特菌属 单核细胞增生丹毒丝菌属 红斑乳酸杆菌属 内酰胺类抗生素为治疗的首选 9 提纲 常见的病原微生物常用抗菌药物简介抗菌药物耐药现状及原因如何选择抗菌药物常见疾病抗菌药物选择及策略 10 11 12 13 14 药物是一把双刃剑 治愈并挽救患者生命 药物本身固有的对机体的损害 毒副作用 15 临床常用抗菌药物 内酰胺类 lactams 抗生素氨基糖苷类 Aminoglycesides 抗生素大环内酯类 Macrolides 抗生素喹诺酮类 Quinolones 药物其他类抗生素 16 1 内酰胺类抗生素 青霉素类头孢菌素类非典型类 17 青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代 头孢唑啉 内酰胺类头孢菌素二代 头孢呋辛三代 头孢噻肟 曲松 他啶四代 头孢吡肟头霉素类 头孢西丁非典型碳青霉烯类 亚胺培能 内酰胺类单环类 氨曲能氧头孢烯类 拉氧头孢 18 一 青霉素类 天然青霉素耐酶青霉素广谱半合成青霉素复合青霉素制剂 19 青霉素G 抗菌谱 其抗菌谱较窄 主要对革兰氏阳性球和部分厌氧菌有效 20 青霉素G 静滴 成人 日量为 万 万单位 儿童 日量为每千克体重 万单位 分 次 用量 肌注 成人 日量为 万 万单位 儿童 日量为每千克体重 万 万单位 分为 次给予 21 青霉素V钾 抗菌谱 抗菌谱与青霉素相同 对多数革兰阳性菌 革兰阴性球菌 个别革兰阴性杆菌 如嗜血杆菌属 螺旋体和放线菌均有抗菌活性 口服生物利用度 60 22 苄星青霉素 抗菌谱 苄星青霉素为一长效青霉素 抗菌谱与青霉素相似 适应症 主要用以预防风湿热 治疗各期梅毒 也可用以控制链球菌感染的流行 该品不能代替青霉素G用于治疗重症急性感染 23 耐青霉素酶青霉素 包括苯唑西林 氯唑西林仅适用于产酶葡萄球菌感染因头孢菌素广泛应用而趋少用 24 广谱半合成青霉素 氨苄西林 Amoxicillin 主要用以治疗敏感细菌所致的上 下呼吸道感染 胃肠道感染 尿路感染 皮肤 软组织感染 脑膜炎 败血症 心内膜炎等1 成人 静脉给药 剂量每日4 12g 分2 4次 每日最高剂量为14g 口服 每日1 2g 分4次服用 2 小儿 静脉给药 剂量每日100 200mg kg 分2 4次给予 每日最高剂量为300mg kg 口服 剂量25mg kg 每日2 4次 25 广谱半合成青霉素 阿莫西林 Amoxicillin 即 羟氨苄青霉素 阿莫仙 阿莫灵等本品抗菌谱与氨苄西林基本相同 但抗菌作用较氨苄西林迅速而强 倍口服吸收良好 血浓度高 胆汁 痰液含量较氨苄西林高 倍 通过血脑屏障亦较高 服药 小时后约60 70 从尿中排出主要用来治疗呼吸道 泌尿道 胆道及软组织感染 对肠球菌感染也有一定疗效一般剂量成人每日2 4g 分3 4次 26 阿莫西林适应症 阿莫西林适用于敏感细菌 不产 内酰胺酶菌株 所致的下列感染 1 溶血链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎 鼻窦炎 咽炎 扁桃体炎等上呼吸道感染 2 大肠埃希菌 奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染 3 溶血链球菌 葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染 4 溶血链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎 肺炎等下呼吸道感染 5 急性单纯性淋病 27 广谱半合成青霉素 哌拉西林 Piperacillin 即 氧哌嗪青霉素 抗菌谱更广 对铜绿假单胞菌 产气杆菌 肺炎杆菌 沙雷菌均具较强抗菌活性 对厌氧菌感染也有一定疗效成人轻度感染 每日4 6g 重度感染每日8 16g 分2 4次肌注或静滴 28 复合青霉素制剂 阿莫西林 克拉维酸 片剂375mg 注射液1 2g 1 上呼吸道感染 鼻窦炎 扁桃体炎 咽炎等 2 下呼吸道感染 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 肺炎 肺脓肿和支气管合并感染等 3 泌尿系统感染 膀胱炎 尿道炎 肾盂肾炎 前列腺炎 盆腔炎 淋病奈瑟菌尿路感染及软性下疳等 4 皮肤和软组织感染 疖 脓肿 蜂窝组织炎 伤口感染 腹内脓毒症等 5 其他感染 中耳炎 骨髓炎 败血症 腹膜炎和手术后感染等 口服 一次一片 一天3 4次静脉滴注 成人一次1 2g 一日3 4次 疗程10 14日 取本品一次用量溶于50 100ml氯化钠注射液中 静脉滴注30分钟 含阿莫西林1g与克拉维酸0 2g 29 青霉素类适应症 30 青霉素类注意事项 1 无论采用何种给药途径 用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史 其他药物过敏史及过敏性疾病史 并须先做青霉素皮肤试验 2 过敏性休克一旦发生 必须就地抢救 并立即给病人注射肾上腺素 并给予吸氧 应用升压药 肾上腺皮质激素等抗休克治疗 3 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强 肌肉痉挛 抽搐 昏迷等中枢神经系统反应 青霉素脑病 此反应易出现于老年和肾功能减退患者 4 青霉素不用于鞘内注射 5 青霉素钾盐不可快速静脉注射 6 本类药物在碱性溶液中易失活 31 头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素 32 1 第一代头孢菌素 对革兰阳性菌 除肠球菌 MRSA外 有良好作用 对革兰阴性菌作用较差对 内酰胺酶的稳定性较差血半衰期较短 不易进入脑脊液中某些品种有一定肾毒性 尤以头孢噻啶最明显 33 头孢氨苄 抗菌谱 主要为不耐酶的革兰氏阳性球菌 适应症 适用于敏感菌所致的急性扁桃体炎 咽峡炎 中耳炎 鼻窦炎 支气管炎 肺炎等呼吸道感染 尿路感染及皮肤软组织感染等 该品为口服制剂 不宜用于重症感染 34 头孢羟氨苄 抗菌谱 本品为半合成第一代口服头孢菌素 抗菌活性与头孢唑啉相似 为广谱抗生素 对葡萄球菌 肺炎链球菌及大肠杆菌等有效 对耐青霉素的葡萄球菌也有效 适应症 主要用于泌尿道 胆道 及呼吸道等感染 35 第一代头孢菌素 头孢唑啉 Cefazolin 较广谱对革兰阳性菌有较强的杀菌作用 对产酶的金葡菌有一定的抗菌作用 对革兰阴性杆菌的作用差异较大 对肠球菌及MRSA缺乏抗菌活性血浓度较高 半衰期较长 t1 2 1 8小时 对呼吸道感染有较高的疗效 可作为外科手术预防用药静脉滴注一日6g 分2 4次静脉给予 36 第一代头孢菌素 头孢拉定 Cephradine 抗菌谱与头孢唑啉相似 但抗菌作用稍低于后者 对呼吸及泌尿道感染有相当疗效 对骨髓炎亦有高疗效口服胶囊250 500mg 每日四次 重症患者适当增加静脉用药 每天2 4g 分二次静滴 其注射剂为精氨酸盐 不含钠 尤适用于水肿患者 37 2 第二代头孢菌素 对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似 对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性 对绿脓无活性对各种 内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度血半衰期较短 无显著肾毒性 38 第二代头孢菌素 头孢呋辛 Cefuroxime 头孢呋肟 西力欣 力复乐 达力欣 嘉诺欣 巴欣 丽扶欣 欣路信 亚星 对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用 对金葡菌 肺炎球菌及溶血链球菌感染有效 对肠杆菌科细的感染也有相当疗效 强于头孢唑啉 但对铜绿假单胞菌 不动杆菌 产碱杆菌 沙雷菌 枸椽酸杆菌 肠球菌及脆弱拟杆菌耐药肝肾无明显毒性1 5 3g 日 严重感染4 8g 日口服制剂即新菌灵 Zinnef 片 剂量为每次250 500mg 每日 次口服巴欣片 协诺信分散片 39 第二代头孢菌素 头孢克洛 Cefuroxime 头孢克洛属第二代口服头孢菌素 对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均具有很强的杀灭作用肝肾无明显毒性较头孢氨苄强 与头孢羟氨苄相仿上述敏感菌所致的呼吸道 泌尿道和皮肤 软组织感染 以及中耳炎等 成人 一次0 25g 一日3次 严重感染患者剂量可加倍 但一日总量不超过4g 小儿 按体重一日20 40mg kg 分3次给予 但一日总量不超过1g 40 3 第三代头孢菌素 对葡萄球菌的作用较第一代 二代弱 肠球菌耐药 对革兰阴性菌 尤其肠杆菌科细菌 奈瑟菌属 流感杆菌有强大的抗菌活性 部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对 内酰胺酶高度稳定在胆汁和脑脊液中浓度较第一 二代为高基本无肾毒性 41 第三代头孢菌素 头孢曲松 Ceftriaxone 头孢三嗪 罗氏芬 菌必治 果复每 泛生舒复 海曲松 先嗪 易渗入炎症的脑脊髓膜中 可用来治疗化脓性脑膜炎静脉注射2 4g 日 血半衰期较长 小时 每日给药1 2次即可 与舒巴坦的复合剂称为 新菌必治 1 5g 瓶 42 头孢一代 头孢二代 头孢三代 G 球菌部分G 菌部分厌氧菌有肾毒性 G 菌 一代G 菌 一代对酶的稳定性增强肾毒性很弱或无 G 菌相当或较弱G 菌 前两代对酶高度稳定无肾毒性 各类抗菌药物评介 头孢菌素类 43 头孢类药物注意事项 1 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者 2 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类 青霉素类或其他药物的过敏史 有青霉素类 其他 内酰胺类及其他药物过敏史的患者 有明确应用指征时应谨慎使用本类药物 在用药过程中一旦发生过敏反应 须立即停药 如发生过敏性休克 须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗 3 本类药物多数主要经肾脏排泄 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量 中度以上肝功能减退时 头孢哌酮 头孢曲松可能需要调整剂量 4 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性 应注意监测肾功能 5 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血 合用维生素K可预防出血 本药亦可引起戒酒硫样反应 用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料 44 我国专家共识 2008年6月 头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛 会议于2008年6月2日在北京举行 共识 使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验 头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验尚存在争议 专家建议依据说明书 如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验 必须使用原药配制皮试液 45 如果患者对青霉素类严重过敏 应禁用头孢类抗菌药物 如果患者对青霉素类一般过敏 可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物 现有的研究表明 青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代 三代和四代 因此 宜选用二 三 四代头孢 特别三 四代头孢更为安全 46 临床使用头孢类抗菌药物 必须仔细询问病人药物过敏史 过敏反应是难以预测的 过敏反应的发生不是医务人员的责任 但发生后处理不当或没有相应的救治措施 医院则要面临一定的法律风险 皮试液浓度国内外差距大 国内目前推荐的浓度为300 500ug mL 注射量为0 1mL 47 戒酒硫样反应 有数例报道使用头孢类药物期间 饮酒或者使用含有乙醇的制品发生的戒酒硫样反应 亦称双硫仑样反应 临床表现 反应一般在用药与饮酒后15 30分钟时发生 头痛 呼吸困难 视物模糊 面部潮红 精神错乱 昏迷 休克等 误诊 抢救不及时易导致死亡 机制 因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶 使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚而导致中毒 48 戒酒硫样反应 医护人员应当提醒患者 使用头孢类 硝基咪唑类药物 用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料 49 双硫仑样反应的治疗 1 卧床休息 休克者采取 V 型体位 2 保持呼吸道通畅 给予氧气吸入4 6L min 改善组织缺氧 3 建立静脉通道 遵医嘱给予地塞米松5 10mg加入葡萄糖液中静滴或静推 补液及利尿 并根据病情给予血管活性药物治疗 4 对症处理 如恶心 呕吐者可给予胃复安10mg肌注 如嗜睡 意识不清可以给予纳洛酮对抗治疗 5 床旁备齐急救器械及药品 如除颤仪 吸痰器 气管切开及静脉切开包 呼吸兴奋剂 利尿剂等其他抢救药品 6 密切观察患者神志 体温 脉搏 呼吸 心率 心律 血压 尿量及其他临床变化 并做好病情动态的护理记录 50 案例1 患者 男 2岁 因发热 呕吐在当地医院静脉滴注头孢哌酮1 0g 次日仍有呕吐 其母给患儿口服藿香正气水10ml 用药后20min发现患儿面部及全身发红 精神不振 嗜睡 送我院急诊科就诊 查体 体温36 7 嗜睡状 面部及全身皮肤潮红 心率136次 min 律齐 呼吸36次 min 两肺呼吸音对称 腹部体检无异常 血常规正常 诊断为 双硫仑反应 给予积极治疗观察1h后精神好转 皮肤潮红消失 分析 若临床医生对双硫仑反应不熟悉 不了解藿香正气水成分 则极易造成误诊 51 易发生双硫仑反应的药物 头孢菌素类药物中的头孢哌酮 头孢哌酮舒巴坦 头孢曲松 头孢唑林 头孢拉啶 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢 头孢甲肟 头孢孟多 头孢氨苄 先锋 号 头孢克洛等 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多 最敏感 甲硝唑 替硝唑亦可引起 头孢噻肟 头孢他啶 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢克肟 因不含甲硫四氮唑基团 在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应 52 氢化可的松注射液尼莫地平注射液血栓通注射液尼麦角林注射液多西他赛藿香正气水 含乙醇的常用药物 53 二 氨基糖苷类 特点 抗菌谱广 为静止期的杀菌剂主要作用于G 菌 对铜绿假单胞菌亦有显著作用对葡萄球菌有一定作用 对溶链 肺球作用不强对厌氧菌无作用某些品种对结核杆菌亦具良好抗菌活性胃肠道吸收差 不易透过血脑屏障 具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有较持久的抗生素后效应 每日一次给药即可品种庆大霉素 卡那霉素 链霉素 阿米卡星 54 氨基糖苷类药物注意事项 1 对氨基糖苷类过敏的患者禁用 2 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用3 氨基糖苷类抗生素对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差 又有明显的耳 肾毒性 因此不宜选用4 肾功能减退患者应用本类药物时 需根据其肾功能减退程度减量给药 并应进行血药浓度监测调整给药方案 实现个体化给药 5 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用本类药物 临床有明确指征需应用时 则应进行血药浓度监测 根据监测结果调整给药方案 6 妊娠期患者应避免使用 哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳 7 本类药物不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用 与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性 55 耳毒性 据全国及各省市抽样调查推算 我国约有残疾人0 5亿左右 其中1 3左右为听力残疾 其致聋原因60 以上与使用氨基甙类抗菌药物如链霉素 庆大霉素及卡那霉素等有关 56 57 神经肌肉阻滞作用 由于该类药物可影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性 尤其是在原有肾功不全 低钙血症 重症肌无力者容易发生 临床表现为肌无力 血压下降 呼吸衰竭等 发生几率依次为新霉素 链霉素 卡那霉素 庆大霉素及妥布霉素 58 女 32岁 因 恶心 腹痛 腹泻 来院就诊 门诊诊断为 急性胃肠炎 既往体健 无药物过敏史 给予0 9 氯化钠注射液500ml加阿米卡星 丁胺卡那霉素 0 4g 静脉滴注 约30分钟 患者自觉头晕周身不适 继之出现呼吸困难 发绀 手足发凉 查体 呼吸26次 分 血压100 60mmHg 可见三凹征 两肺布满喘鸣音 心率120次 分 律齐 考虑为阿米卡星引起的神经肌肉阻滞 立即停止输液 予面罩吸氧 肌内注射新斯的明1mg 尼可刹米0 375g 洛贝林3mg 15分钟后症状逐渐缓解 改为氧氟沙星继续治疗 无不良反应 使用氨基糖苷药物时 除了了解其耳毒性 肾毒性外 还应高度警惕其引起的神经肌肉阻滞作用 59 三 大环内酯类 特点抗菌谱 需氧G 菌 支原体 衣原体 军团菌 厌氧菌国内肺炎链球菌等G 菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低 不易透过血脑屏障品种红霉素 乙酰螺旋霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 60 3 大环内酯类抗生素 红霉素本品可作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药 急性扁桃体炎 急性咽炎 鼻窦炎 猩红热 蜂窝织炎 白喉及白喉带菌者 破伤风 梅毒 肺炎支原体肺炎 百日咳等症 口服 成人一日1 2g 分3 4次服用 静脉注射 红霉素每日20 30mg kg加入5 葡萄糖溶液中 浓度为1 0g L 61 3 大环内酯类抗生素 罗红霉素 Roxithromycin 罗力得 迈克罗德 朗素 其疗效超过红霉素 并且副作用小已证明对包柔氏螺旋体也有抗菌活性剂量为150mg 每次每日 次口服 62 3 大环内酯类抗生素 克拉霉素 Clarithromycin 为6 氧甲红霉素 又名甲红霉素 克拉仙 诺邦 卡斯迈欣 口服吸收较完全 半衰期长 4 7h 组织及体液中分布浓度较高 0 25 0 5g 每日 次口服 63 3 大环内酯类抗生素 阿奇霉素 Azithromycin 为新的大环内亚脂类一氮环内酯类第一个品种 抗菌作用较广 近来发现治疗隐孢子虫及弓形虫所致的感染 也有较佳的疗效 半衰期长 组织半衰期为68h 组织浓度高为其特点 天服药的抗菌水平可持续10天 剂量0 5g 每日一次口服 连服 日 干混悬剂适用于小儿患者 岁以下每日10mg kg 3 8岁为200mg 日 9 12岁为300mg 日 13 15岁为400mg 日 单次口服 天 64 3 大环内酯类抗生素 乙酰螺旋霉素适用于敏感葡萄球菌 链球菌属和肺炎链球菌所致的轻 中度感染 如咽炎 扁桃体炎 鼻窦炎 中耳炎 牙周炎 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 肺炎 非淋菌性尿道炎 皮肤软组织感染 亦可用于隐孢子虫病 或作为治疗妊娠期妇女弓形体病的选用药物 口服 一次0 2g 一日4 6次 重症可至一日1 6 2g 儿童一日每公斤体重30mg 分4 6次给药 65 大环内酯类药物注意事项 1 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 2 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用 以免引起心脏不良反应 3 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能 4 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 5 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时 应充分权衡利弊 决定是否采用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解 加入生理盐水或5 葡萄糖溶液中 药物浓度不宜超过0 1 0 5 缓慢静脉滴注 66 4 喹诺酮类 第一代 萘啶酸第二代 吡哌酸第三代 氟喹诺酮类氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星 67 喹诺酮类共同特点 抗菌谱广 对需氧G 菌和G 菌均具良好抗菌作用 尤其对GNB具有强大抗菌活性体内分布广 在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长 可以减少服药次数 使用方便多数品种有口服及注射剂 口服生物利用度高 可用于序贯治疗 68 适应证敏感菌所致呼吸道 泌尿生殖道 皮肤软组织 骨关节 腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药 喹诺酮类共同特点 69 4 喹诺酮类药物 氧氟沙星 Ciprofloxacin 具广谱抗菌作用 尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性高适用于由敏感菌引起的 1 泌尿生殖系统感染 包括单纯性 复杂性尿路感染 细菌性前列腺炎 淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎 包括产酶株所致者 2 呼吸道感染 包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染 3 胃肠道感染 由志贺菌属 沙门菌属 产肠毒素大肠杆菌 亲水气单胞菌 副溶血弧菌等所致 4 伤寒 本药物用于关节感染5 骨和关节感染 6 皮肤软组织感染 7 败血症等全身感染 一次0 2 0 3g 一天两次 70 4 喹诺酮类药物 环丙沙星 Ciprofloxacin 环丙氟哌酸 悉复欢 希普欣 特美力 口服吸收较差 静脉制剂可弥补此缺点 在脑膜炎症时 本品渗透好 CSF的浓度可达血浓度的40 250 500mg 每日 次口服或200 300mg隔12小时静脉滴注 71 四 喹诺酮类药物 左氧氟沙星具有广谱抗菌作用 抗菌作用强 对多数肠杆菌科细菌 如大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙门菌属 志贺菌属和流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性 对金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体 肺炎衣原体也有抗菌作用 但对厌氧菌和肠球菌的作用较差 对铜绿假单胞菌亦有相当的抗菌活性 但对厌氧菌作用较差 成人常用量为一日0 3 0 4g 分2 3次服用 如感染较重或感染病原体敏感性较差者 如铜绿假单胞菌等假单胞菌属细菌感染的治疗剂量也可增至一日0 6g 分3次服 静脉注射 500 750mg d 72 喹诺酮类药物注意事项 1 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 2 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 3 制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 应避免同用 4 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 5 本类药物偶可引起抽搐 癫痫 神志改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应 在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生 因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 肾功能减退患者应用本类药物时 需根据肾功能减退程度减量用药 以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应 6 本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等 并偶可引起心电图QT间期延长等 用药期间应注意观察 73 5 其他类抗生素 磷霉素 抗菌谱广 对G c G b均有活性 但作用较弱作用于细菌细胞壁合成的早期 为一种杀菌剂毒性低微 与其他药物无交叉过敏反应体内分布广 脑膜通透性好静脉制剂与万古霉素联合治疗MRS感染 亦可用于敏感菌所致的其他感染口服剂适用于肠道感染或单纯性膀胱炎 74 5 其他类抗生素 四环素类 抗菌谱广目前仅限用于立克次体病 布氏杆菌病 支原体 衣原体感染 霍乱 回归热等在生物恐怖袭击时作为预防 治疗药物孕妇及8岁以下儿童均不宜应用现有品种 四环素 多西环素 米诺环素 美他环素 75 5 其他类抗生素 林可霉素类 抗菌谱窄对葡萄球菌等G c具抗菌作用对脆弱拟杆菌亦