脑梗塞护理查房38419

.脑梗塞护理查房脑梗塞概述（病因，分类，临床表现，治疗措施）现病史现病史患者何兰珍，女，65岁，因“突发意识障碍5+小时.”入院。平车入病房，来时T：36.8P：114次/分R：22次/分BP：120/64mmHg呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏，自发病以来，未进食，大便未解，入院后诊断“.脑栓塞.风湿性心脏病.慢性支气管炎，慢性胃炎.”入院后医嘱内科护理常规，一级护理、病危，吸氧、心电监测，吸痰PRN，留置尿管及鼻饲管给予：头孢米诺、左氧控制感染，予以泮托拉唑抑酸护胃、比拉西坦注射液营养脑神经、丹参川芎嗪活血化瘀，环磷酰胺葡胺营养心肌，氨溴索化痰，甘露醇降低颅内压减轻脑水肿，低分子肝素钠抗凝等对症治疗，硫酸庆大霉素膀胱冲洗预防尿路感染。既往史曾在我院住院治疗有风湿性心脏病病史，慢性支气管炎病史，慢性胃炎病史，家属代诉平素体弱，否认糖尿病、高血压病史，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,否认外伤史，预防接种不详。查体T：P：72次/分R：次/分BP：mmHg氧饱和度99%神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏，不能言语，肢体无力、活动障碍，伴喉间痰鸣、呼吸急促，被动体位，听诊：心率63次/分，心率不齐，两肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及痰鸣音及湿性啰音，左上肢肌力2级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力降低。生活自理能力评分：压疮评分：跌到坠床评分：辅助检查3-17血常规：白细胞21.9*10（9）/L中性粒细胞比率78.9%头颅核磁共振提示：左侧颞叶顶叶及枕叶脑梗塞。胸部CT提示：双肺散在感染性病变，心影稍增大。心电图提示：心律不齐，心房纤颤护理诊断一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不能自主咳嗽排痰有关目标：患者能进行有效得咳嗽排痰。措施：1病情观察：观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的颜色，性质，量，以及咳嗽排痰是否顺畅。2用药护理：遵医嘱使用祛痰药物及抗生素，观察药物疗效及不良反应。3环境：保持合适的室温（18-20度）和湿度（50-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。4协助患者拍背，指导患者有效排痰方式，必要时给于机械吸痰。评价：目前不能自主排痰，使用机械吸痰。二、躯体移动障碍：与偏瘫有关目标：能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面1安置舒适体位，患肢保持功能位。2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢功能锻炼。幅度由小到大，循序渐进。3按摩患侧肢体，帮病人经常用温水侵泡患侧肢体，促进其血液循环。4必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，观察药物效果及副作用。评价：患者肢体肌力暂无改善。三、营养失调：低于机体需要量目标：保持良好的营养状态。措施：1给予清淡、高蛋白、高纤维、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。2保证每日的输液量。3定期监测营养指标评价：患者摄入不能满足机体需要量四、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关目标：患者住院期间保持全身皮肤完整。1做好晨晚间护理，保持床单位干燥，保持皮肤清洁干燥。2协助Q2H翻身拍背，做好皮肤护理，给予翻身枕3加强营养，增加机体抵抗力。4协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。评价：患者全身皮肤完整。五、语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关目标：患者能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要。措施：1营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，余病人多沟通。2对待病人要耐心、细心、关心、鼓励病人缓慢、清楚的表达自己的需要、可借助手势。眼神等3指导家属监督及鼓励病人多进行语言功能锻炼，入发音训练（有字到词）、复述训练。评价：患者能考眼神简单表达。吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关目标：患者吞咽功能恢复，能够正常饮食措施：1评估患者吞咽障碍的程度。2遵医嘱给予鼻饲肠内营养液，保证机体需要量。3鼻饲饮食时抬高床头，防窒息。4带病情好转时，可少量是饮水，观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。评价：患者吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。六、有受伤的危险：与高龄、肢体功能障碍有关目标：患者不发生跌倒/坠床今管道滑脱等不良事件。1加强对病人的看护，卧床期间拉好床栏、2做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束肢体。3定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。评价：患者未发生不良事件。7、 自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关目标：患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活措施：1将病人的使用物品放在易拿取得地方，以方便病人随时取用。2协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。3做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。评价：患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属完成。8、 排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关目标：患者大便保持通畅，不发生尿路感染。措施：1保证充足水分的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。2定时将便盆置于患者臀下，帮助患者养成良好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。3每日消毒尿道口，遵医嘱给予膀胱冲洗，定期留取尿标本，行膀胱功能训练。4加强皮肤护理，做好会阴部及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松棉衣裤，促进患者舒适。评价：患者暂未发生尿路感染。-9、 睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关目标：患者睡眠质量提高。措施：1了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。2有计划进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。3适当减少患者白天失眠时间。4必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。评价：患者呈嗜睡状。10、 有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关目标：患者不发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。措施：1向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及预防措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。2向家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。3指导和协助床上运动，预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。评价：患者关节无僵硬、肢体无挛缩畸形，右足足下垂位改善。11、 焦虑：与脑部变异导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关目标：患者焦虑情绪减轻或消失措施：1评估患者情绪，保持病房环境安静，关心，尊重病人，主动与病人交流，最大限度的使病人舒适。2与病人及家属建立信任关系，了解病人想法，鼓励其倾诉，指导克服焦虑情绪，适应病人角色转变。3寻求家庭支持，给予感情慰籍。4鼓励病人树立信心，积极配合治疗提高生活质量。评价;目前未对患者做出正确情绪评估。知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关目标：患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗。措施：1讲解疾病诱因、临床表现及预后结果。2以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者讲解治疗期间注意事项，时期主动积极配合。3告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。4指导患者保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动剂烦躁不安。评价;患者因沟通障碍导致疾病知识缺乏，被动进行治疗。潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃疡等目标：患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。措施：1密切观察生命体征及神志瞳孔变化并真确记