高血压诊断和治疗概述课件.ppt

高血压诊断和治疗概述 1 医药交流课件 概念 高血压不单是动脉压上升 更是由此引起一系列靶器官损伤和 或功能障碍的一组临床综合征 治疗目标不仅首要是控制血压 同时要保护靶器官 防治并发症 改善预后 2 高血压问题的严重性 大多数的卒中和半数以上的IHD 缺血性心脏病 是由高血压引起2000年时 全世界超过1 4成年人患高血压 约10亿 到2025年 将增29 达到15 6亿高血压造成沉重负担 中低收入国家 归因于高血压负担 80 中年人群 45 69岁 中 归因于高血压负担 50 我国2014年公布 2012年截止 患心血管病人达2 9亿 15岁以上人群高血压已达2 4亿 形势严峻 3 制定诊断程序 目的 明确血压水平 确定高血压有无继发原因 如肾性 内分泌性 肾动脉狭窄 主动脉缩窄 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和药源性高血压 通过检查寻找其他危险因素 靶器官损害 并发病 concomitantdiseases 和伴有的临床情况 ACC 总体评估心血管的危险程度 4 三种血压测量方法均有用 OBPABPMHBPM 如何检出高危患者 我们为什么要测量中心血压 5 2010年中国高血压防治指南的标准 6 为什么要设正常高值 通过612天前瞻性研究100万成人发现SBP和年龄对卒中及冠心病死亡率的影响呈连续的指数增加 即使血压 140 随血压的升高 卒中和冠心病也同样增加 故列为 正常高限 对这组人群进行干预 可望改善预后 7 8 24h动态血压监测 ABPM ABPM能提高对治疗和未治疗患者的心血管危险的预测尤其对下列情况应检测 诊室血压差异大 诊室血压与总体CV危险不匹配 10 有单纯夜间高血压 HBPM与OBP有差异 药物疗效差 怀疑有低血压 尤其是老年 糖尿病者 孕妇OBP升高怀疑子痫前期 9 家庭自测血压 HBPM 其临床价值和预后意义已被证实 鼓励HBPM情况 提高更多关于降压效应的信息 提高患者对治疗方案的依从性 对ABPM数据可靠性有怀疑时 不建议做HBPM情况 可引起患者焦虑 导致患者常根据血压读数自行调整治疗方案 10 根据不同测量方法定义高血压阈值 mmHg 11 高血压的ABPM分类 正常血压 单纯白天高血压 杓型 超杓型 单纯夜间高血压 反杓型 全天高血压 单纯诊室高血压 或 白大衣高血压 诊室血压升高 ABPM或HBPM正常 单纯动态高血压 或 隐性高血压 诊室血压正常 ABPM或HBPM升高 12 三种血压测量方法均有用 如何检出高危患者 我们为什么要测量中心血压 13 如何检出高危患者 对高血压患者应根据 血压水平伴 不伴危险因素有无亚临床靶器官损伤和ACC进行危险分层 14 欧洲指南危险分层的积分依据 15 CV危险分层分五层 16 影响预后的因素 血压 老年患者肱动脉PP年龄 M 55yF 65y 吸烟异常脂血症 TC 5 0 LDL c 3 0 HDL C 男1 7mmol LFPG5 6 6 9mmol LOGTT肥胖 WC M 102 F 88cm 早发CVD M 55 F 65y 我国指南加入同型半胱氨酸升高为危险因素 17 强调了代谢综合征和糖尿病的重要性 强调ACEI和ARB对这类高血压治疗的重要性 CASE J亚组分析 降低新发糖尿病危险 坎地沙坦优于氨氯地平 36 18 亚临床TOD 心肌肥厚 ECGUCG颈动脉IMT 斑块颈 股动脉脉搏波速率 12m sABI 踝肱指数 眼底改变OGTT异常肾损害 scrM1 3 1 5 F1 2 1 4mg dlCcr17 F 25mg g 19 三种血压测量方法均有用 如何检出高危患者 我们为什么要测量中心血压 20 中心动脉压 centralbloodpressur 中心动脉的SBP或PP是损害靶器官的真正负荷 已知与 LVH GFR下降 颈动脉IMT增加 斑块破裂 脑白质病变 WML 相关 21 中心动脉压 前进波 反射波增强指数 AIx 反射波指数 增强压力 脉压年轻人桡动脉血压 中心动脉压老年人中心动脉压 桡动脉压中心脉压和AIx是中年以后CV事件的独立危险因素 22 不同抗高血压药物对CBP的影响 46例ISH 23 复代文 缬沙坦 氢氯噻嗪 氨氯地平比较 PP下降 复代文 氨氯地平 尿AER 复代文明显下降 氨氯地平不降说明 ARB对中心动脉压也有降低作用 24 ASCOT研究 氨氯地平 培哚普利vs阿替洛尔 氢氯噻嗪致死性 非致死性卒中 前者下降大 HR 0 77 0 66 0 90 p 0 0007 但血压下降差仅 2 7 1 9mmHgCAF 研究 肱APP两组分别56 2 55 2 而中心动脉PP分别43 4 46 4mmHg 25 比较药物对中心血流动力学指标影响 26 肾功能受损与CV事件相关Goasetal NEJM 2004 27 28 治疗进展 29 治疗目标的变迁 治疗目标 最大程度降低疾病总体危险 治疗策略 除了降压外 还应积极治疗相关的可逆的危险因素 逆转亚临床和靶器官损伤 降压目标 140 90mmHg 如能耐受 应降的更低些 以往指南认为糖尿病 代谢综合征 高危 很高危者 CKD CHF stroke 多重危险因素者 应 130 80 DM CKD应 125 75mmHg 但后两者未能得到循证医学证明 最近国外指南也不强调 老年高血压以 150 90mmHg为目标值 如允许 低于140mmHg更好 30 对所有高血压患者 第一治疗是降压 所有一线药物的降压力度大体相似 对高危人群无论血压值是多少 联合治疗可作为起始治疗 在控制血压基础上 兼顾危险因素治疗和保护靶器官 CCB和抗RAS药物在高血压联合治疗中起主导地位 31 利尿降压药 32 噻嗪类利尿剂降压机制 短期效应 1 2周 尤其48小时内起利尿 使有效容量减少 CO和BP下降 但外周阻力代偿增加 反射性心动过速RAAS激活长期效应 6 8周后 由于排钠 降低SMC的钠浓度 通过Na Ca交换使Ca胞内减少 降低SMC对缩血管物质的敏感性 周围阻力减低 血压下降 33 噻嗪类可抑制SMC碳酸酐酶 使PH升高 使Ca激活的K通道开放 使胞膜过激化 噻嗪利尿剂部分阻滞电压依赖性钙通道作用 使胞内钙减少 SMC舒张SMC内RhoA和Rho激酶表达减少 减少Ang NE的缩血管效应 34 利尿剂的降压地位 通过1967 2002年多个研究证实利尿剂的降压一线地位 在预防脑卒中方面优于ACEI 与CCB无差异 一项荟萃42项RCT 192478例高血压结果 可减少心血管死亡 心衰 卒中和心血管事件方面 优于安慰剂 类同于B B CCB ACEI 35 全球各国指南均把利尿剂作为一线降压药 中国指南 2010 将以下情况作为优先选择利尿剂 噻嗪利尿剂 心衰 老年高血压 高龄高血压 ISH襻利尿剂 心衰 肾功能不全醛固酮拮抗剂 心衰 心梗后心功能不全 36 双氢吡啶类钙离子通道拮抗剂 第一代 硝苯地平 尼卡地平第二代 尼群地平 硝苯地平控释片 非洛地平缓释片第三代 氨氯地平 拉西地平 乐卡地平双通道阻滞剂 西尼地平三通道阻滞剂 贝尼地平 37 抗RAAS药物 肾素拮抗剂 阿利吉仑 Aliskiren ACE拮抗剂 卡托普利 依那普利 贝那普利 雷米普利 培多普利 福辛普利 赖诺普利 等ARBs 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 奥美沙坦 等醛固酮拮抗剂 螺内酯 依普利酮 38 39 各降压药物适应症的比较 1 40 各降压药物适应症的比较 2 41 42 43 44 45 ACEI CCB效果优于B B HCT ASCOT BPLA ACEI CCB优于ACEI HCT ACCOMPLISH 高血压患者建议应用他汀类药物 使TC 4 5mmol l LDL C 2 5mmol l强调 无心血管病的所有高血压 均应调控在安全范围 ASCOT LLA 46 常用单片固定复方制剂 复方利血平片珍菊降压片复方阿米洛利片氯沙坦 氢氯塞嗪片缬沙坦 氢氯塞嗪厄贝沙坦 氢氯塞嗪替米沙坦 氢氯塞嗪奥美沙坦 氢氯塞嗪 复方卡托普利片复方依那普利氨氯地平 缬沙坦氨氯地平 贝那普利培多普利 吲达帕胺贝那普利 氢氯塞嗪依那普利 叶酸氨氯地平 阿托伐他汀 47 B B在高血压治疗中的地位下降 B B与Placebo或未治疗组比较的终点事件 卒中 心梗 全因死亡率虽有下降 但均未达到统计学意义 B Bvs其他降压药比较卒中 心梗等终点事件下降比其他降压药差 P值分别为0 02 0 04 全因死亡率无差异 P 0 20 48 关于B B的争议 不作一线药选择NICE BHS2006 2014Cochrone2007AHA2007WHO ISH 2007瑞典药品署2008 应作一线药选择ESH ESC2007但是 不适用于MS DM不首选 老年患者不首选 黑人患者不首选 49 降低收缩压的重要性 与舒张压相比 SBP与心血管事件风险关系更密切 随年龄增加 SBP上升 而50岁以后DBP渐降 由于年龄与SBP都是危险因素 所以SBP更能反映危险性 50 NHANCES研究 美国60岁ISH80 70岁以上ISH 90 认为 50岁SBP预测心血管危险意义大 50岁DBP预测性较强 但预测价值小 51 HOT研究中 以DBP50岁高血压者更应关注SBP 应选用CCB DIU ACEI ARB为宜 52 几个临床试验的解读 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 HYVET认知功能亚组分析 HYVET COG共1467例随访2年 治疗组血压进一步降低15 5 9mmHg p 0 0001 诊断263例痴呆 两组分别为33 1000l例和38 1000例 P NS 荟萃分析四项研究 Sys EURO SHEP PROGRESS和HYVET COG 表明降压治疗对老年高血压认知功能有明显改善 69 70 71 72 73 JIKEIHeart 最大规模ARB干预亚洲人群研究 JIKEIHeart 3081例亚洲患者 既往ARB大型临床研究亚洲人群样本较少 74 JIKIEHeart 两组血压无差异缬沙坦组卒中仍然进一步降低40 75 JIKIEHeart 两组血压无差异缬沙坦组卒中仍然进一步降低40 76 基于相关研究 FDA批准的心血管相关适应症 77 心力衰竭各期治疗药物的选择 药物A期B期C期 坎地沙坦H HF依普沙坦H 厄贝沙坦H DN 氯沙坦H DNCVRisk 奥美沙坦H 替米沙坦H CVRisk 未来心血管事件减少 H 高血压 DN 糖尿病肾病 HF 心力衰竭和无症状左室功能障碍 PostMI 心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少 缬沙坦H DNPost MIPost MI HF ACC AHA2005成