髋部骨折诊治课件.ppt

髋部相关疾病系列讲座之一 骨折篇 1 髋部骨折占成人全身骨折的7 01 65岁以上的老年人中 髋部骨折占全身骨折的23 79 1 我国已进入老龄化社会 据推测到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元 到2040年约需2400亿美元 2 老年人的髋部骨折常因处置不当 只有30 的患者能恢复到伤前的生活状态 给患者家庭和社会造成沉重的经济负担 2 髋部常见骨折类型 股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 骨盆骨折 3 4 股骨颈骨折 5 多发生于老年人年轻人股骨颈骨折主要由于高能量创伤所致 6 股骨颈骨折存在两个主要问题 骨折不愈合晚期股骨头缺血性坏死 14 发生骨折不愈合 股骨头缺血坏死的发生率仍高达20 40 7 目前倾向 相对年轻 功能要求很高 采用内固定术年老 功能要求不高 可采用关节置换术相对健康 活动量大而无认识或精神疾病 采用全髋置换术有认知或精神疾病采用半髋关节置换术 8 股骨颈骨折内固定治疗 治疗原则解剖复位骨折端加压坚强内固定急诊尽快手术12小时内手术股骨头坏死率25 13 24小时内手术股骨头坏死率30 24 48小时内手术股骨头坏死率40 目前多数作者主张6 12小时之内急诊手术 9 10 人工关节置换术 1940年 Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤 曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈移位型骨折 11 12 人工关节置换术的优缺点 置换术的优势1 术后病人可以尽快肢体活动 防止合并症发生 降低死亡率 2 对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗 置换术的缺点1 手术创伤大 出血量大 软组织破坏广泛2 存在假体松动等危险而补救措施十分复杂 13 股骨粗隆间骨折 14 股骨粗隆间的范围 股骨颈囊外至小粗隆下界 SkeletalTrauma 股骨颈基底至小粗隆水平以上 骨与关节损伤 15 年龄 髋部骨折病人9 10为65岁以上的老年人 粗隆间骨折病人的年龄较股骨颈骨折病人的年龄要大 16 骨小梁分布及骨质疏松 17 治疗非手术治疗 牵引8 12周国外报道死亡率10 20 最高报道的死亡率为41 国内报道远较国外低 保持正常颈干角54 18 对于根本无法行走的穿 丁 字鞋或短期皮牵引 鼓励尽早坐起对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引 19 手术治疗Evans报道10 9 死亡率Homby报道两组无差异 但住院时间短 解剖复位好 独立能力好 Ganz报道死亡率10 5 20 手术方法1 外固定支架2 多枚钉3 侧方钉板类动力髋螺钉 DHS 动力髁螺钉 DCS 4 髓内钉系统Gamma钉股骨近端髓内钉 PFN PFN A5 人工关节置换 股骨距保留的简单骨折 21 Medoff双轴向动力加压钢板 22 失败病例分析 23 病例1反转子间粉碎骨折 使用DHS内固定 复位后成髋内翻畸形 内侧弓复位不良 导致内固定承受过大的剪力 如果主钉不断 钢板或螺钉也会断 24 25 病例2 26 病例3这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子 没有术前片 看这张片术者使用两根钢丝 骨折应该很碎 如果是这样 应该使用髓内钉中心位固定 27 失败病例4本例病例没有术前的侧位 难以判断骨折具体情况 但骨折端粉碎 大粗隆部不完整 使用DCS内固定骨折端不稳定 且主钉太短 把持力太弱 内固定选择错误加操作失误 术后出现拔钉是合理的 28 失败病例5本例骨折复位比较好 但是DHS鹅头钉位置偏上 不知是否有术中透视以确认钉未穿出股骨头外 即使钉未穿出股骨头 因为高龄骨质疏松 位置偏上的鹅头钉容易由于剪切应力而穿出股骨头 另外鹅头钉还要打深些 至头下0 5 1 0cm左右 29 失败病例6此例病例从术前术后片看矢状面和冠状面都有骨折 选择DHS是错误的 骨折端不能得到稳定固定 应该选用髓内固定 术中没有透视 出现主钉过长的严重失误 30 失败病例7内固定选择错误 术中操作失误 本例为转子间骨折AO分型的A3 2型 术者选择DHS固定是不合适的 进钉点位于骨折端 近折端不能得到良好的固定 术中复位欠佳 主钉过短 如果选择DCS或者PFN均可 31 髓内钉系统PFN 32 33 PFNA 34 髋臼骨折 35 骨盆骨折是一种严重外伤 占骨折总数的1 3 多由高能外伤所致 半数以上伴有合并症或多发伤 致残率高达50 60 最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤 救治不当有很高的死亡率 可达10 2 据统计 骨盆骨折中50 60 由汽车车祸造成 10 20 是由于行人被撞 10 20 为摩托车外伤 8 10 为高处坠落伤 3 6 为严重挤压伤 36 并发症 1 出血性休克骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因 大血管破裂较少 其他原因为开放伤口 血气胸 腹腔内出血 长骨骨折等 2 腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨 盆壁肌肉多 邻近又有许多动脉丛和静脉丛 血液供应丰富 盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成 有巨大空隙可容纳出血 因此骨折后可引起广泛出血 巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区 膈下或肠系膜 患者常有休克 并可有腹痛 腹胀 肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状 为了与腹腔内出血鉴别 可进行腹腔诊断性穿刺 但穿刺不宜过深 以免进入腹膜后血肿内 误认为是腹腔内出血 故必需严密细致观察 反复检查 3 尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性 尿道损伤远较膀胱损伤为多见 患者可出现排尿困难 尿道口溢血现象 双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时 尿道膜部损伤的发生率较高 4 直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时 直肠损伤并不是常见的合并症 直肠破裂如发生在腹膜反折以上 可引起弥漫性腹膜炎 如发生在反折以下 则可发生直肠周围感染 常为厌氧菌感染 5 神经损伤多在骶骨骨折时发生 组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤 可出现臀肌 腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱 小腿后方及足外侧部分感觉丧失 骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失 但很少出现括约肌功能障碍 预后与神经损伤程度有关 轻度损伤预后好 一般一年内可望恢复 37 38 手术最好在伤后4 7d进行 一般采用后柱重建钢板前柱拉力螺钉 前柱重建钢板后柱拉力螺钉 前后双杠板螺钉等内固定方式等 39 40 41 髋部骨折后我们需要做什么 1 完善辅助检查 髋部