脑梗塞的个案护理

.脑梗塞的个案护理病人概况l 病人，60岁，男,患者4天前中午睡醒后出现右侧肢体乏力，右手不灵活，尚能行走，伴头晕，无视物旋转，无头痛，恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体麻木，神智清，无四肢抽搐，当时未予重视。3天后，患者症状加重，故到医院就诊，查头颅CT“未见出血”，查头颅MRI示“左侧侧脑室旁基底节区新洋梗塞灶”，拟“脑梗塞”收住入院。体查：右上肢肌力2+级，右下肢肌力0级， 血压：170/80mmHg。患者既往有高血压病史3年。脑梗塞l 脑血栓形成是脑梗塞中最常见的类型。通常指颅脑内外供应组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应神经症状和体征。病因l 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。l 脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症，许多病人有家族史。多见于45-70岁中老年人。先兆症状l 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动等短暂脑缺氧症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。临床表现l 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：l 1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。l 2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂。l 3、“腔隙性脑梗塞”的疾病。症状l 1、血栓形成者，多见于有脑动脉粥样硬化高血压、糖尿病等疾病的中老年患者l 2、短暂性脑缺血发作l 3、较少的有严重意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血管部位不同而异。l 4、如系栓子所致，除脑病征象外，尚可见到皮肤、黏膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。护理诊断l 1、躯体活动障碍：与疾病偏瘫及平衡能力降低有关l 2、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关l 3、知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识l 4、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关l 5、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关护理措施l 一、躯体活动障碍 与平衡能力降低有关l 预期目标：使偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力。l 1）、将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。l 2）、经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。l 3）、定时翻身排背，防止压疮。l 4）、做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人。l 评价：病人能无需他人帮助在床上活动护理措施l 二、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关预期目标：生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。1、将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。2、嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。3、保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。4、教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。l 5、指导家属定时协助病人排便。l 6、鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理。l 7、恢复期加强肢体功能锻炼。l 评价：生活部分能自理-可自己穿衣、吃饭。护理措施l 三、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关l 预期目标：无脑疝发生l 1、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。l 2、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便l 3、饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜l 4、控制摄入量，输液不宜太快l 5、脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。l 评价：目前无脑疝发生。护理措施四、知识缺乏:缺乏疾病防护的相关知识预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。1、讲解疾病过程及发生表现。2、告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。3、指导患者保持良好的生活规律。4、饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。5、保持大便通畅，避免用力排便6、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。护理措施l 五、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关l 预期目标：病人无受伤l 1、加强对病人的看护，加护床头栏。l 2、在床头挂醒目标识予以提醒，