消化道影像诊断.ppt

1 消化道影像诊断 2 检查技术 一 X线检查 一 X线平片及透视消化道不存在良好的自然对比 所以普通X线检查对胃肠道疾病的诊断价值有限 透视和平片仅用于某些特殊疾病时 如 肠梗阻 消化道异物和消化道穿孔等 一般都需借助人工对比 造影 的方法 二 造影检查首选胃肠气钡双重造影硫酸钡气体单对比造影 钡餐 泛影葡胺 gastrografin 常用影像学检查方法 3 二 CT检查 一 平扫 用于肠梗阻 胃肠穿孔 腹膜炎 二 增强扫描 用于内脏损伤 炎症及腹腔脓肿 肠梗阻血供情况 三 USG四 MRI 4 造影检查概念 在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下 人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比 称为造影检查 5 造影检查 食管及胃肠道造影检查首选硫酸钡造影简单 易行形态观察与功能活动并重透视与摄片结合 多体位 多方位摄片加压检查 取得有关消化管柔软度 移动度及有无肿块 有无压痛等资料 6 造影剂胃肠道造影剂分为两类 阳性造影剂 硫酸钡 个别情况下用有机碘制剂 泛影葡胺 阴性造影剂 气体 油脂类碘造影剂 7 为什么用硫酸钡 钡的原子量高 不易被X线穿透 在胃肠道内与周围组织形成对 硫酸钡为白色粉末 不溶于水 不被胃肠道吸收 而引起毒或过敏反应硫酸钡的禁忌症胃肠道穿孔 胃肠道梗阻等禁用 8 传统的钡剂造影法 单对比造影 造影剂只用硫酸钡 观察胃肠道边缘 借助压迫检查了解胃肠道黏膜改变 9 10 11 12 13 气钡双重对比造影法 简称双重造影 DC 是先后引入气体与钡剂 气体使管腔膨胀 然后受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂 以显示粘膜面的细微结构及微小异常 气体的引入方式 胃管直接引入口服产气粉 片剂粉剂颗粒 14 15 16 17 辅助药物减缓胃肠道蠕动药 如盐酸山莨菪硷654 2 能降低胃肠道的张力 使胃肠壁舒缓 病变更易于检出与观察 增加胃肠道蠕动药 肌肉注射新斯的明或口服胃复安 灭吐灵 使造影剂更快的通过消化道 缩短检查时间 例如 全消化道造影由2 6小时缩短至一小时左右 胃肠道钡剂造影操作注意要点 透视与照片结合形态与功能并重触诊加压的使用 18 造影前准备1 检查前禁饮禁食 水6 12h 2 造影前停用重金属药物 铋剂和钙剂 3 活动性出血应一周后再检查 4 幽门梗阻病人 抽空胃液5 结肠造影需要清洁肠道 19 常用检查种类食道造影 咽部 贲门 上消化道造影 食道 胃 十二指肠 全消化道造影 上消 小肠 结肠造影CT MR 超声检查对某些消化道占位有一定的价值 主要了解 20 胃肠道肿瘤的内部结构 胃肠壁受浸润的程度 有无局部淋巴结转移等情况均有较大的价值 特别是术前治疗方案制定 用于评估手术血管造影多用于血管性病变 富血管肿瘤 胃肠道出血的检查和介入治疗 21 正常影像学表现 胃肠道疾病的检查主要是应用钡餐造影位置 轮廓 腔的大小 内腔 粘膜钡餐造影首选有限 肿瘤内部结构 胃肠壁浸润程度腔外侵犯 转移 22 消化管 口腔 咽 消化系统开始部分食管 宽2 3cm 长25 30cm肌性管道 上接下咽 下连贲门胃 胃底 胃体 胃窦 大弯 小弯小肠 十二指肠 空肠 回肠大肠 盲肠 阑尾 结肠 直肠 消化管道 23 咽 食道检查技术 1 X线检查技术 1 X线平片 诊断价值不大 2 造影检查 透视与摄片结合 2 CT MR检查 1 平扫 观察管壁 了解肿瘤腔外生长情况 2 强化 明确纵膈淋巴结有无肿大 了解肿瘤血供 3 超声少用 24 咽部正常影像学表现 结构 会厌谿 上方正中为会厌 会厌谿位于两侧 对称 充钡小囊 梨状窝 位于会厌谿外下方 较大充钡空腔 菱形 两侧对称 于中线汇合处为生理性狭窄区 长约1 0cm C6水平 喉头 位于两侧梨状窝中间 透明区 勿误认为病变 25 26 食管正常影像解剖 X线 食管形态与功能 上接下咽 C6下缘 下连贲门 T10 11 生理性高压区食道入口 食管裂孔处 形态 中线偏左 轮廓光整 宽度2 3cm 管壁光滑 柔软 伸缩自如 生理压迹主动脉弓 左主支气管 左心房 右前斜位 粘膜纵行 平行 连续 27 食道蠕动第一蠕动波 原发性蠕动 由吞咽动作激发 贯穿全程 第二蠕动波 继发性蠕动波 食团对管壁的压力引起 主动脉弓水平 第三蠕动波 食管环肌局限性不规则收缩边缘波浪状 锯齿状 突然出现 迅速消失 下段多见 老年人 贲门失弛 逆蠕动 梗阻的病人 28 膈壶腹 食管下段 膈上水平 一过性扩张 4 5cm 深吸气时多见 胃食管前庭 贲门上方3 4cm 高压区 防止胃内容物反流 食管胃角 贲门切迹 锐角 29 食管正常影像解剖 CT MR 1 CT检查横断面图像呈软组织密度影 位于胸椎与胸主动脉前方 壁厚约3mm 胃食管连接处管壁局部增厚 不要误为病变 2 MR检查食管壁信号强度与胸壁肌肉相似腔内含气时可显示管壁 厚约3mm 30 食管 esophagus 正常影像解剖 食管生理性压迹 主动脉弓压迹 左主支气管压迹 左心房压迹 食管第二生理狭窄段 31 右前斜位是观察食管的常用位置 其前缘可见三个压迹 主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹在老年 明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹 不能把这些压迹误认为是狭窄 也不能把两个压迹之间的轻度膨出认为是憩室 32 33 34 35 食管黏膜皱襞表现为 数条纤细纵行的相互平行条纹状影 与胃小弯的黏膜相连续 36 37 38 食道基本病变表现 1 X线造影检查 1 管腔的改变 管腔狭窄 持续的管腔缩小 a误食强酸强碱 食管狭窄范围大 可累及整个食道中下段 b食道肿瘤 病变局限 边缘不规则 壁僵硬 c外压性病变 多偏于管腔一侧 局限光整压迹 d贲门失弛 食道下端狭窄 光滑对称的鸟嘴状狭窄 饮热水后 狭窄段可扩张 39 管腔扩张 多见于狭窄近段食道 表现为管腔扩张 钡剂滞留 气液平面 2 轮廓的改变 a充盈缺损 fillingdefect 钡剂涂布的轮廓右局限性向内凹陷的表现 肿块突入腔内所致 肿瘤b龛影 niche 钡剂涂布的轮廓局限性外凸的影像 c憩室 diverticulum 食管壁向外囊袋状膨出 有正常粘膜通入 40 3 粘膜皱襞的改变 a粘膜皱襞破坏 正常形态消失 代之以杂乱不规则钡斑影 粘膜中断 与正常粘膜分界清楚 多见于恶性肿瘤 b粘膜增宽 迂曲 表现为透明条形皱襞影增宽 迂曲 多为粘膜及粘膜下层炎性浸润 肿胀和结缔组织增生 粘膜下静脉曲张所致 41 2 CT MR检查食道肿瘤 横断面图像可直接显示病变部位管壁增厚 腔内肿块 近段食道扩张 积气 积液 外压性病变 清楚显示食道周围病变 肿块 肿大淋巴结等 42 腐蚀性食道炎 食道不规则狭窄 多发龛影 43 消化道管腔改变 管腔狭窄 管腔狭窄 食道癌 44 管腔狭窄粘膜破坏 边缘不规则管壁僵硬 近段食管储留 气液平面 管腔扩张 45 外压性管腔狭窄 46 47 48 消化道管腔改变 良性狭窄 管腔扩张 恶性狭窄 管腔扩张 食道癌所致管腔狭窄 49 食道中段右后壁充盈缺损 边缘光整 50 51 食管癌 溃疡型 食管中段粘膜皱襞破坏 中断 消失偏侧不规则充盈缺损龛影 管腔狭窄 狭窄以上扩张钡剂通过受阻 52 消化道黏膜皱襞改变 粘膜破坏 粘膜皱襞消失食道边缘不规则 53 食道上段憩室 咽食管憩室 54 食道多发憩室 55 56 早期静脉曲张 57 晚期静脉曲张病变累及食道全程 张力减低 管腔扩张 58 食道中段管腔狭窄 偏心 可见软组织密度肿块 59 食道病变 食道癌 好发人群40 70岁男性临床症状进行性吞咽困难病理分型浸润型增生型溃疡型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型 60 影像学表现 粘膜皱襞破坏 中断 消失 管腔狭窄浸润型癌 狭窄段范围局限 分界清楚 梗阻各型食管癌进展期 范围大 轮廓不规则 管壁僵硬 3 充盈缺损增生型癌 癌肿向腔内突出 形态不规则 大小不等 4 龛影溃疡型癌 轮廓不规则 长形溃疡 长径与食管纵轴一致 常与不规则充盈缺损合并存在 5 管壁病变段食管管壁僵硬 局部蠕动消失 61 影像学表现 食管癌并发症 食管癌穿孔 食管纵膈瘘形成 纵膈炎 纵膈脓肿 食管气管瘘对比剂进入支气管 62 食道癌 髓质型 浸润管壁 与周围分界清楚 管壁增厚 男 进行性吞咽困难3个月 消瘦 63 食道癌 蕈伞型 卵圆形充盈缺损 与周围分界清楚 男 43岁 渐进性吞咽困难2个月 64 食管癌 溃疡型 食管中段粘膜皱襞破坏 中断 消失偏侧不规则充盈缺损龛影 管腔狭窄 狭窄以上扩张钡剂通过受阻 65 食道癌 缩窄型 肿瘤累及管壁的全周管腔环形狭窄 女 43岁 进行性吞咽困难3月余 66 食管癌并纵隔瘘 67 食管气管瘘 68 鉴别诊断 食管平滑肌瘤局限性肿块 边缘光滑锐利 表面粘膜光整 典型表现 病灶上下端与正常食管成弧形压迹并成锐角 食管静脉曲张蚯蚓状 串珠状充盈缺损 食管张力低 蠕动弱 钡剂排空延迟 但无梗阻 69 70 食道病变 食管静脉曲张 是门脉高压的重要并发症 常见于肝硬化 门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成 具体的侧枝循环径路如下 门静脉 胃冠状静脉 食管静脉丛 奇静脉 上腔静脉 临床表现食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血 往往是突然发作 甚至呈喷射状 严重者出现休克 71 影像学表现 早期 食管下段粘膜皱襞增宽 迂曲 边缘不整齐 中期 病变累及中段 粘膜皱襞明显增宽 迂曲 呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损 边缘呈锯齿状缺损 晚期 病变范围广泛 食管张力减低 管腔扩张 蠕动减弱 排空延迟 鉴别诊断 食管癌 72 早期静脉曲张 73 中期静脉曲张 74 晚期静脉曲张病变累及食道全程 张力减低 管腔扩张 75 食道胃底静脉曲张 76 77 食管静脉曲张与食管癌的鉴别诊断 静脉曲张黏膜皱襞赠宽 迂曲串珠状充盈缺损病变管壁柔软管腔扩张良好病变区与正常食管界线不清楚 食道癌黏膜皱襞破坏中断不规则形充盈缺损病变处管壁僵硬管腔扩张受限病变区与正常食管界线清楚 78 食管静脉曲张食道癌 79 80 胃 十二指肠检查技术 1 X线检查 1 X线平片有无膈下游离气体 诊断胃十二指肠穿孔 2 造影检查多采用双重造影 以显示细微结构造影检查三要点辅助药物2 CT MR检查仰卧位平扫 强化检查前准备 空腹 辅助药物 654 2 口服对比剂充盈胃肠道3 超声空腹 口服对比剂 81 胃 stomach 的影像解剖 底 体 窦 胃小弯 幽门管 贲门 贲门切迹 粘膜皱襞 角切迹 胃大弯 82 83 胃的正常影像解剖形态 体型 张力和神经功能状态有关四型 牛角型 钩形 无力型 瀑布型充盈相 轮廓光滑 密度均匀 小弯及胃窦大弯侧光整 粘膜相 小弯侧粘膜皱襞及皱襞间沟光滑 规则 平行 4 5条 胃底 胃体大弯侧 锯齿状 粘膜斜行或横行排列 84 胃窦 收缩时纵行为主 舒张时横行为主胃粘膜皱襞是可朔性的 形状可变 大弯侧皱襞1cm左右 其余部位 0 5cm功能 蠕动 开始于胃体上部 向幽门方向节律性推进 逐渐加深 胃壁柔软 2 3个蠕动波 胃窦无蠕动波 整体收 扩张排空 受张力 蠕动 幽门功能及精神状态影响2 4小时 85 胃的正常影像解剖 牛角型胃 钩型胃 瀑布型胃 无力型胃 髂嵴水平 胃的分型示意图 86 胃的四种类型 牛角型胃 钩型胃 长型胃 瀑布型胃 87 胃正常影像解剖 口服钡餐造影 胃窦 胃体下部充盈相 胃窦远段收缩排空 钩型胃胃体小弯侧 胃窦部轮廓光滑 连续胃体大弯侧轮廓呈锯齿状胃窦粘膜纵行 连续 光滑胃壁柔软 88 胃正常影像解剖 口服钡餐造影 胃窦 胃体粘膜相 胃底充盈相 钩型胃小弯侧粘膜皱襞光滑 纵行 平行胃体大弯侧粘膜皱襞呈斜行或横行舒张状态胃窦粘膜横行胃壁柔软 蠕动波通过 89 胃正常影像解剖 胃底粘膜相 仰卧位 俯卧位 90 胃微皱襞像胃小区 胃小沟解剖标本 91 胃正常影像解剖 气钡双重造影胃的微皱襞 网格状的胃小区 1 3mm 和胃小沟 1mm 92 胃正常的CT表现 幽门 93 正常胃壁 在适度膨胀的情况下厚度 5mm 增强扫描 胃壁明显强化 94 95 十二指肠分四段 呈 C 形 包绕胰头球部 三角形或锥形 分为顶 体 底穹窿对称 光滑 整齐 幽门开口于底部中央 粘膜皱襞纵行 平行 降部 在第1腰椎水平急转向下 走行于L1 L3椎体右缘 水平部 L3椎体水平向左横行 升部 在第1 2腰椎左侧急转向前下续为空肠 十二指肠空肠曲 降部 水平部及升部肠黏膜为羽毛状 与空肠相似 96 蠕动功能球部 整体收缩 降部 水平部及升部 波浪状推进 正常时可见逆蠕动CT MR观察肠壁厚度超声清楚显示各层结构 97 十二指肠正常影像解剖 98 99 十二指肠球部 充盈相 十二指肠球部 粘膜相 100 十二指肠正常影像解剖 101 十二指肠正常影像解剖 102 十二指肠正常影像解剖 十二指肠乳头 103 104 胃 十二指肠基本病变 1 轮廓的改变 1 龛影 niche 胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈 切线位呈突出于胃轮廓之外的钡影 轴位呈 火山口 crater 状 类圆形钡斑 2 充盈缺损 fillingdefect 钡剂充盈胃轮廓 胃壁肿块向腔内突出造成局部不能为钡剂充盈 勾画出肿块突向腔内的边缘 2 粘膜皱襞的改变 1 粘膜破坏皱襞消失 中断 多见于恶性肿瘤 与正常粘膜分界明确 105 2 粘膜皱襞平坦条纹状影不明显 甚至消失原因 一 恶性肿瘤浸润 壁僵硬 形态固定 与正常粘膜分界明确 二 粘膜及粘膜下层炎性水肿 与正常粘膜分界不清 逐渐移行 溃疡周围 3 粘膜皱襞迂曲增宽粘膜及粘膜下层炎性浸润 肿胀 结缔组织增生 表现为条状影增宽 迂曲紊乱 多见于慢性胃炎 粘膜下静脉曲张 4 粘膜皱襞纠集 106 皱襞由四周向病变区集中 呈放射状 慢性溃疡所致纤维结缔组织增生 瘢痕收缩引起 也可见于浸润型癌3 功能性改变 1 张力由神经系统调节 平衡增高 迷走神经兴奋 管腔缩小 如牛角胃 降低 交感神经兴奋或迷走神经麻痹 管腔扩大 无力型胃 胃下垂 痉挛局部张力增高 暂时性 深浅不一 边缘光滑 107 如小弯溃疡时 大弯侧出现指压切迹 胃窦痉挛 窦腔狭窄 形态可变 解痉药可消除 与胃癌鉴别 2 蠕动增强或减弱肿瘤浸润 皮革胃 3 动力胃肠道输送食物的能力 排空时间 胃排空时间 4小时 4 分泌功能分泌增加 空腹胃液增多 称空腹滞留 可见胃内气液平面 钡剂分布不均 108 CT MR 超声显示腔内肿块结构 胃壁浸润情况 了解腔外淋巴结 周围脏器转移 明确肿瘤分期 109 消化道管壁改变 炎症 肿瘤等胃肠道管壁局限或广泛性缺损 糜烂 未累及粘膜肌层溃疡 延及粘膜下层龛影 niche 110 消化道管壁改变 Niche 缺损部位钡剂充盈 于切线位投照时形成突出于腔外的钡斑影像 正位投照时表现为浓钡斑 111 良性龛影 112 球部见一圆形钡斑影 周围粘膜水肿 球部变形 113 食管 胃肠道病变的基本影像征象 消化道管壁改变 隆起 肿瘤 息肉等胃肠道管壁向腔内的局限性突起充盈缺损 fillingdefect 114 FillingDefect 胃肠道管壁形成向腔内的局限性隆起时 局部钡剂不能充盈 从而使由钡剂勾画出的消化管轮廓呈局限性凹陷表现 115 116 117 118 CT 胃腔内肿块 119 消化道黏膜皱襞改变 粘膜破坏粘膜皱襞消失代之杂乱不规则的钡影原因 恶性肿瘤浸润 120 消化道黏膜皱襞改变 微粘膜皱襞改变胃小区不均匀增大或破坏胃小沟模糊 破坏 121 消化道黏膜皱襞改变 粘膜平坦黏膜和黏膜下炎性水肿或肿瘤浸润粘膜皱襞条纹状影平坦 消失 122 胃癌浸润型 123 消化道黏膜皱襞改变 粘膜纠集多由纤维结缔组织增生 瘢痕收缩引起 光滑 连续少数由浸润型癌引起 僵硬 不规则 连续性中断粘膜皱襞呈放射状从四周向病变区集中 124 粘膜纠集 球部溃疡 125 粘膜纠集 126 粘膜皱襞增宽 127 管壁增厚 128 129 130 131 胃十二指肠溃疡 一 胃十二指肠溃疡 gastriculcer duodenalulcer 好发于20 50岁 有25 的人曾患胃或十二指肠溃疡病理改变 胃肠壁的溃烂形成缺损 直径5 20mm 深5mm 10mm 溃疡周围炎症 粘膜水肿穿透性溃疡 深达浆膜层胼胝性溃疡 周围有坚实的纤维结缔组织增生复合型溃疡 胃和十二指肠同时溃疡急性溃疡穿孔 穿入游离腹腔内 132 临床表现上腹部疼痛反复性 周期性 节律性 继发大出血 穿孔 幽门梗阻 恶变 133 影像学表现 1 胃溃疡直接征象 龛影 溃疡本身 多见于小弯侧切线位呈现乳头状 锥状或其它形状 边缘光滑整齐 密度均匀 底部平整或稍不整良性溃疡 龛影 周围粘膜水肿 透明带表现 良性溃疡特征性表现 134 根据范围粘膜线 龛影口部光滑整齐的透明线 宽约1 2mm 项圈征 龛影口部透明带 宽约5 10mm 狭颈征 龛影口部明显狭小良性溃疡的另一征象是正位观察见龛影周围粘膜纠集 直达龛影口部 并逐渐变细 135 粘膜线 透亮带 1mm 2mm 项圈征 透亮带 5mm 10mm 狭颈征 龛影有一狭颈 136 胃溃疡 粘膜线征 137 粘膜线征 138 胃溃疡项圈征 粘膜纠集 139 胃溃疡 项圈征 140 胃溃疡 狭颈征 龛影见一收窄的颈部 141 胃溃疡 粘膜纠集 142 间接征象溃疡引起的功能性改变痉挛性改变 对侧壁指状痉挛切迹 胃窦痉挛 幽门痉挛 分泌增加 胃潴留 气 液 钡平面 张力 蠕动紊乱 增加或降低 加压检查 局部压痛 溃疡好转 愈合时 功能性改变随之减轻消失瘢痕改变 蜗牛胃 葫芦胃 沙钟胃 或幽门狭窄和梗阻 143 胃溃疡 指样切迹 小弯侧溃疡 大弯侧痉挛切记 144 胃溃疡 幽门梗阻 钡剂通过幽门障碍 大量胃内容物和潴留液 胃壁钡涂布差 145 蜗牛胃 漏斗胃 胃溃疡 蜗牛胃 胃溃疡 沙钟胃 146 胃溃疡的特殊表现 穿透性溃疡 深和大 均 1cm 周围较大水肿带穿孔性溃疡 大如袋状 液面 气液钡分层 并非特有 胼胝性溃疡 龛影大1 5cm 2cm 深度 1cm 较宽透明带 粘膜纠集 与恶性溃疡鉴别难 147 十二指肠溃疡 好发部位 球部90 以上易变形诊断不难 大小 较胃溃疡小 4 12mm 好发于后壁和前壁 表现为类圆形 米粒状密度增高影 边缘整齐 周围环以透明带 有放射状粘膜纠集 单发 多发 球部变形 痉挛 瘢痕收缩 粘膜水肿 山字 形 三叶草形 加压法 双重造影法 溃疡愈合 龛影消失 变形可持续存在 148 其他征象 激惹征 球部不易充盈 排空迅速 幽门痉挛 开放延迟 胃分泌增多 张力 蠕动异常 伴有胃炎的表现 胃粘膜增粗 迂曲 球部固定压痛 149 十二指肠球部溃疡 球部见一龛影 球部变形 周围粘膜放射状纠集 150 球部见一小龛影 球部变形 151 十二指肠球部溃疡 152 十二指肠球部溃疡 球部呈 山 字形变形 153 胃癌 胃肠道最常见的肿瘤好发年龄40 60岁 部位可发生在任何部位 胃窦 小弯和贲门区常见 分型按病理形态分型蕈伞形肿瘤向腔内生长 表面凹凸不平 形如菜花状 常有糜烂 分界清楚 浸润型 硬癌 肿瘤延胃壁浸润 累及胃壁全层 使之增厚 僵硬 形态固定 皱襞平坦消失 与正常区域分界不清 皮革胃 154 溃疡型肿瘤深达肌层 形成盘状溃疡 大而浅 边缘有环堤 又称为恶性溃疡 临床表现上腹疼痛 不易缓解 吐咖啡样血液或有柏油样便肿块 梗阻 155 影像学表现X线 1 进展期胃癌X线表现与大体形态有关 1 充盈缺损蕈伞形癌 不规则 2 胃腔狭窄主要见于浸润型癌 壁僵硬 也可见于蕈伞形癌 3 龛影溃疡型癌 不规则 半月形 外缘平直 内缘不齐 有多个尖角 周围有环堤 指压征 裂隙征 半月综合征 156 4 粘膜皱襞破坏 中断 消失 粘膜异常粗大僵直或如杵状 形态固定 5 蠕动消失2 早期胃癌 癌瘤仅限于粘膜或粘膜下层 分型 隆起型 型 癌肿突向胃腔 5mm 浅表型 型 癌肿浅表 平坦 又分为 浅表隆起型 a 5mm 浅表平坦型 b 浅表凹陷型 c 5mm 157 凹陷型 型 癌肿形成凹陷 5mm早期胃癌的诊断需要结合X线双对比造影 胃镜及活检等各项检查才能确诊CT MR 胃壁厚度 前提条件 引入造影剂使胃充分扩张 直接显示肿瘤的大体形态 重要价值 观察周围浸润和远处转移情况 158 超声 对早期胃癌没有意义对进展期胃癌 可显示胃壁增厚 1 5cm 呈非均质回声 形态不规则隆起 胃壁层次结构破坏 159 诊断与鉴别诊断 进展期胃癌 影像表现明确 诊断不难良 恶性溃疡的鉴别 160 胃癌 蕈伞型 见边缘不规整的充盈缺损 胃腔狭窄 粘膜皱襞破坏 消失 161 胃癌 蕈伞型 162 胃癌 浸润型 胃窦部见边缘不规整的充盈缺损 胃腔向心性狭窄 163 胃癌 浸润型 胃窦部胃壁边缘不规整 僵硬 胃腔向心性狭窄 164 溃疡型 半月综合征 165 龛影 巨大 位于胃轮廓内指压迹征 尖角征 环堤征 围绕龛影周围的充盈缺损 166 浸润性胃癌 低分化腺癌 167 胃窦大弯侧后壁局限性增厚 并形成一直径约3cm左右的软组织密度肿块凸向胃腔 表面凹凸不平 平扫CT值35HU左右 早期增强扫描即可见明显不均匀强化 CT值80 110HU 浆膜面光整 相邻脂肪间隙清楚 168 小网膜囊内见巨大转移淋巴结 最大径约6 5cm 胃窦癌 腹膜后区见多个转移淋巴结 169 复习思考题 1 何谓半月综合征 2 何谓龛影 craterorniche 3 何谓充盈缺损 fillingdefect 4 在胃肠道基本病变中粘膜与粘膜皱襞有哪些改变 170 空肠 回肠 检查技术1 X线平片观察小肠气液平面 扩张肠袢2 造影检查 1 口服钡餐造影常用方法口服钡餐后定时复查 口服胃复安 小肠快速造影法 2 小肠灌肠双对比造影最敏感方法 171 2 CT检查平扫 强化肠壁增厚 肠腔内外肿块 肠管狭窄或梗阻情况 有无转移 检查前30min口服1500ml等渗甘露醇溶液充填肠管 3 MR检查4 超声检查对小肠病变价值有限小肠外生性肿块较敏感 172 空 回肠正常影像学表现 1 X线造影检查钡餐造影双对比造影2 6小时钡剂前端可达盲肠 7 9小时小肠排空 空肠位于左上中腹部 黏膜皱襞丰富 呈环状 弹簧状 常显示为羽毛状 充气后宽约4 5cm 蠕动活跃 迅速有力 回肠位于右下腹 盆腔 黏膜皱襞少而浅 充气后宽度为4cm 蠕动慢而弱 173 小肠 smallintestine 正常影像解剖 小肠分组 1 十二指肠羽毛状粘膜皱襞 2 近段空肠 3 远段空肠 4 近段回肠 5 中段回肠 6 远端回肠形态及功能 连续性排列 均匀 整齐 推进性蠕动 肠壁柔软 活动度好 7 9小时排空 羽毛状或雪花状粘膜皱襞 无明显粘膜皱襞 174 2 CT MR检查充满对比剂连续管状结构 壁薄 均匀 冠状面重建显示小肠全貌 3 超声检查可以显示肠壁 肠腔的情况 175 基本病变表现 1 X线造影检查 1 肠管改变狭窄炎症 肿瘤 外压 先天性 痉挛 肠粘连 扩张远端肠管狭窄或梗阻 肠腔内积液积气 气液平面 肠腔扩大 蠕动增强 肠麻痹时蠕动消失 176 2 轮廓 粘膜改变充盈缺损良性肿瘤 表面光滑 粘膜皱襞展平 消失 恶性肿瘤 表面不规则 粘膜破坏 管壁僵硬 憩室自肠壁向腔外囊袋装突出 3 位置和功能改变占位性病变 肠管推压移位 肠粘连 位置相对固定 移动受限 177 蠕动增强 排空过快 9小时 2 CT MR检查肠壁厚度 肿块 周围淋巴结及脏器转移情况 3 超声小肠实质性肿瘤 定性需结合其它检查 178 小肠正常影像解剖 179 180 小肠正常影像解剖 181 空肠 回肠 182 肠管狭窄 183 腔外占位所致肠腔受压移位 184 肠管扩张积气 185 186 187 188 小肠疾病诊断 1 肠结核多继发于肺结核 好发于青壮年 常与腹膜结核及肠系膜淋巴结结核同时存在 起病缓慢 长期低热 腹痛 腹泻 消瘦 乏力等 好发部位 回盲部 病理分型 溃疡型 增殖型 189 影像学表现X线 溃疡型肠结核 病变肠管痉挛收缩 粘膜紊乱 跳跃 征 增殖性肠结核 病变肠管狭窄 缩短 僵直 粘膜紊乱消失 可见小息肉样充盈缺损 回盲瓣常受累 CT MR肠壁明显增厚 增强扫描强化明显并见分层 190 合并腹腔淋巴结结核时 可见肿大淋巴结环形强化 诊断与鉴别诊断克罗恩病 好发于回肠末段及右半结肠 病变呈节段性 跳跃性 易发生窦道及肠梗阻 确诊需病理检查 干酪性病变 2 小肠肿瘤良性肿瘤 间质瘤 腺瘤 脂肪瘤 血管瘤等 恶性肿瘤 腺癌 恶性间质瘤 淋巴瘤 类癌等 191 1 腺癌来源于肠粘膜上皮细胞 好发于十二指肠 近段小肠 临床表现 出血 梗阻 黄疸 腹部肿块 影像学表现 肠管局部环形狭窄 粘膜破坏 充盈缺损 狭窄段管壁僵硬 肠梗阻表现 2 淋巴瘤好发于末端回肠 病变范围广 常伴有肠系膜及腹膜后淋巴结肿大 192 临床表现 腹痛 腹部包块 间歇性黑便 影像学表现 a 肠壁增厚 僵硬 肠腔狭窄 粘膜破坏消失 铅管 样改变 b 肠腔内多发结节状 息肉状充盈缺损 c 肠壁破坏 肠管呈 动脉瘤 样扩张 d 腔外肿块形成 推移肠管 肿块坏死形成不规则腔隙与肠腔相通 e 末端回肠淋巴瘤常引起肠套叠 193 3 小肠间质瘤胃肠道间质瘤 gastrointestinalstromaltumorGIST 发生于肠壁肌层 可向腔内或腔内腔外同时生长 边界清楚 粘膜破坏不明显 肿瘤常侵犯一侧肠壁 临床表现 消化道出血 梗阻症状不明显 影像学表现 双重造影可见一侧肠壁可见边缘光滑整齐的充盈缺损 表面粘膜被展平 破坏不明显 临近肠管正常 血管造影示肿瘤血供丰富 有粗大供血动脉及引流静脉 194 CT MR检查显示腔外肿块 肠壁增厚 强化扫描了解肿瘤血供情况 超声检查对小肠间质瘤较敏感诊断与鉴别诊断 195 溃疡型肠结核 末段回肠呈细线状 196 回盲部及升结肠溃疡型肠结核跳跃征 197 盲肠增殖型肠结核回盲部及升结肠变形结肠袋消失 198 增殖型肠结核盲肠狭窄变形 有息肉样充盈缺损 199 十二指肠腺癌 200 回肠腺癌 201 空肠间质瘤 202 小肠间质瘤 203 CT显示下腹肿瘤及血管 204 结肠与直肠 检查技术1 X线检查气钡双重造影 1 清洁准备 检查前两天无渣饮食 口服缓泻剂 2 检查步骤 静脉注射654 220mg降低肠张力 经肛管注入钡剂300ml 随后注入气体 嘱患者顺时针翻转 使气钡涂布均匀 适时摄片 2 CT检查螺旋CT仿真内窥镜检查5mm以上的突起性病变 205 检查前准备同钡灌肠检查步骤 静脉注射654 220mg 注入足量气体 采用3 5mm层厚连续薄层扫描 计算机三维成像 获取仿真内镜图像 3 MR检查MR仿真内镜技术清洁肠道 206 检查步骤 经肛门注入对比剂 行T1 WI冠状面连续扫描 计算机处理 207 结肠与直肠的正常x线表现 结肠袋 充钡时显示两侧大致对称的袋状凸出 由近向远逐渐变浅 至乙状结肠消失 直肠没有结肠袋 在壶腹部两侧和前壁有浅切迹 结肠的黏膜皱襞为纵 横 斜交错结合的纹理 结肠的蠕动是总体蠕动排空时间24 48小时 阑尾可能显影 位于盲肠内下方 粗细均匀 边缘光滑 易于推动 排空时间约为72小时 CT MR仿真内镜 208 结肠 colon 直肠 rectum 正常影像解剖 组成结肠袋 最主要X线特征对称的袋状突起 之间由半月皱襞形成不完全间隔结肠黏膜 纵 横 斜近段远段粘膜皱襞由密集到稀疏直肠 上 中 下直肠横襞 209 肝曲 升结肠 盲肠 阑尾 降结肠 横结肠 脾区 直肠 乙状结肠 结肠DC相 210 211 结肠仿真内窥镜 212 CT 213 基本病变表现1 轮廓的改变充盈缺损龛影憩室恶性肿瘤表面不规则 粘膜破坏 管壁僵硬 息肉边界清楚 光整 带蒂或无蒂 溃疡型结肠癌大而不规则龛影 边缘有毛刺状环堤 溃疡性结肠炎小而密集的龛影 结肠袋消失 肠管边缘呈锯齿状 2 肠腔的改变 214 狭窄肿瘤所致狭窄局限 不规则 管壁僵硬 炎症所致狭窄广泛 边缘整齐或不整 扩张好发于狭窄或梗阻的近端肠管 CT MR仿真内窥镜显示肿块形态 全貌显示整个结肠 观察管腔大小的改变 了解肿块向腔外发展情况及有无转移 215 216 217 218 219 升结肠癌 累及右肾前筋膜 肠旁淋巴结转移 220 疾病诊断1 结肠癌 临床与病理 好发于直肠和乙状结肠大体病理分型 1 增生型 肿瘤向腔内生长 呈菜花状 表面可有溃疡形成 基底宽 肠壁增厚 2 浸润型 延肠壁浸润 肠壁增厚 常绕肠壁环形生长 肠腔呈环形狭窄 3 溃疡型 肿瘤呈深而不规则的溃疡 221 临床表现 腹部肿块 便血 腹泻 顽固性便秘 也可由脓血便 黏液样便 直肠癌主要表现为便血 粪便变细和里急后重感 影像学表现 气钡双重造影 肠腔内肿块 轮廓不规则 肠壁僵硬 结肠袋消失 钡剂通过受阻 管腔狭窄 累及局部肠管 狭窄可呈偏心性或环形狭窄 肠壁僵硬 病变界限清楚 易造成梗阻 222 较大溃疡 形状不规则 边缘不齐 尖角样改变 溃疡周围不规则充盈缺损 肠壁僵硬 结肠袋消失 鉴别诊断 与增殖性肠结核鉴别 223 224 225 2 结肠息肉 临床与病理 多为腺瘤性 炎性息肉 少数为错构瘤性 腺瘤性息肉好发于直肠 乙状结肠 为癌前病变 临床表现 反复性血便 有时可伴有黏液 腹痛等 影像学表现 气钡双重造影 息肉表现为边缘锐利 圆形肿块影 带蒂息肉呈蘑菇样 226 诊断与鉴别诊断 肠道准备息肉恶变家族性息肉病 常染色体显性遗传病 多发腺瘤性息肉 广泛累及结肠 小肠 恶变率极高 因此一旦明确诊断 应尽早切除 错构瘤性息肉病 半数以上