抗菌药物不合理应用分析和对策.doc

抗菌药物不合理应用分析和对策【摘要】 目的：探讨抗菌药物合理应用方法，避免临床滥用抗菌药物。方法：随机抽查了我院2006年1月-2009年7月份出院病人病历500份，对照抗菌药物临床应用指导原则进行了分析。结果：抗菌药物使用病例共410例，占抽查病例的82%。抗菌药物的应用存在抗菌药物种类选用不当、用药剂量和用药时间不当、治疗用药疗程过长、不必要的联合用药、围手术期预防性使用抗生素不规范等不合理现象。结论：医疗机构应根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本机构实际情况制订抗菌药物临床应用实施细则，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床应用管理制度，是保证抗菌药物合理应用的重要基础。 【关键词】 抗菌药物 不合理应用 分析 对策 中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位1。为了解我院抗菌药物临床应用情况，我院药事委员会随机抽查了2006年1月-2009年7月份出院病人病历500份，对照2004年卫生部、国家中医药管理局、总后勤部发布的抗菌药物临床应用指导原则2（以下简称指导原则），进行了分析。结果显示抗菌药物的应用存在一些不合理现象，现将结果分析如下，提出防范措施。 1 抗菌药物不合理应用分析1.1 抗菌药物种类选用不当：56例，占13.67%。指导原则中指出，轻度感染应首选经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。然而有些轻症感染或预防感染开始就选用第三代头孢菌素，不但增加病人的经济负担，造成资源浪费，而且广谱强效的第三代头孢菌素的滥用，常引起致病菌谱型的变异和细菌耐药性的增加。文献报道3，除头孢他啶外，其它头孢类抗生素耐药率已经达到50%左右，可导致细菌对多种药物耐药性，给临床治疗带来很大困难。其原因是由于临床医生对感染部位的病原体不甚清楚，或对抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性了解不充分。因此，抗菌药物的选择要有一定的科学依据4：（1）根据细菌培养、药敏实验结果、抗生素的抗菌谱和作用特点选用抗生素；（2）根据抗生素的吸收、分布、代谢、排泄特点，选择血药浓度、组织浓度高或感染浓度高的抗生素；（3）根据感染程度选择抗生素。1.2 用药剂量和用药时间不当：70例，占应用抗菌药物病例的17.1%。多数病例为用药量偏小，达不到有效地血药浓度，既难以发挥应有的抗菌效果，又易产生耐药性。个别用药量大，增加药物毒性及不良反应的发生，也加重了病人的经济负担。比如内酰胺类抗生素属时间依赖性的药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度，且无抗菌后效应，给药原则是将给药时间间隔缩短，而非每次增大剂量，一般应每3-4个半衰期给药1次，每日用药总量分3-4次给药；氨基糖甙类抗生素属浓度依赖性抗生素，则应加大剂量，采用每天1次的给药方案5。1.3 治疗用药疗程过长：50例，占12.2%。有些病人的感染已控制，既无症状，体温也不高，末梢血白细胞正常，继续用药数天，甚至用药两周以上直到出院才停药。指导原则明确规定，抗菌药物的疗程因感染不同而异常，一般用至体温正常、症状消退后72-96 h。持续应用抗菌药物对医生、对病人成为一种安慰，可是他们却没有意识到疗程过长同样可增加药物不良反应，导致菌群失调，浪费资源。1.4 不必要的联合用药：32例，占7.8%。本来一种药物可以控制的感染却开始就用了两种抗菌药物；个别病例预防用药竟用两种抗菌药物。抗菌药物的联合应用应有明确的指征，选择不同类别的抗生素联合应用时，通常以繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合，以获协同作用。避免繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合可能产生的拮抗作用。抗生素的使用原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，能用一种的不用两种。 两联用药试验证明6：约25%产生协同作用，60%70%为累加或无关作用，5%10%呈拮抗作用。重症感染、同时感染2种以上病菌或细菌对抗生素产生耐药时才联合应用。除抗结核、抗深部真菌感染外，一般细菌感染不主张三联、甚至更多种抗生素联合应用7。临床多数细菌感染仅用一种抗菌药物就可以控制，联合用药仅适用于少数情况，即使需要联合用药，一般二药联合即可，三药联合仅适用于个别情况，联合用药会增加药物不良反应。1.5 围手术期预防性使用抗生素不规范：主要表现为手术过程中不用抗菌药物，32例，占7.8%；术后预防用药时间过长，114例，占27.8%。临床医师未正确掌握围手术期预防用药原则。预防性使用抗生素的适应证是8：一是患者有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；二是清洁大手术、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术等；三是使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术和人工血管移植术等；四是手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道的中、大型手术；五是术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位的开放性创伤。抗生素应在术前0.5-lh或麻醉诱导开始给予9。术中及术后继续使用至手术后24h。清洁手术或仅轻微污染的手术，术后不再用抗生素。有局限性腹膜炎或明显污染时，术后继续用抗生素24h。指导原则中明确说明，外科预防用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超过24小时，必要时可延长到48小时。临床研究表明10，术后继续用药几次或几天，并不能进一步减少感染发生的机会，因此手术后继续用药数天直到拆线甚至更长时间是没有必要的，要严格控制抗生素使用疗程。至于手术前已经发生细菌污染者，则情况有所不同。1.6 其它情况：10例，所占比例较小，属个别病例。比如不能及早进行细菌培养，仅凭经验用药，使感染长时间得不到控制。对于感染病灶，应尽量尽快明确病原菌的种类，以选择有效地抗菌药物及早的控制感染。又如特殊情况用药种类及剂量不当，一是表现在老年人特别是70岁以上的病人仍按常规成人剂量应用，指导原则明确规定，由于老年人肾功能生理性减退，药物经肾脏排泄减少，在体内蓄积发生不良反应。因此，老年人应用青霉素、头孢菌素类等主要从肾脏排泄的抗菌药物时，应减量至正常治疗量的2/3-1/2。二是未成年人应用喹诺酮类药，可能影响骨骼发育，指导原则规定该药物避免用于18岁以下的未成年人。再如频繁换药更换种类，发挥不了应有的抗菌效果。 2 合理应用抗菌药物应采取的措施2.1 重视医院病原微生物检测工作：加强学习，全面提高全体医务人员对细菌检测工作的认识和重视程度。检验医师要有高度的责任心和正确熟练的操作技术，做好细菌培养和药敏试验，院感科应定期及时的公布细菌检测结果，为临床提供正确选用抗菌药物的依据。临床医师要改变以往凭经验用药的习惯，尽可能通过细菌培养获取用药的依据。2.2 实行抗菌药物分级管理：按照指导原则，各医院结合本单位实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及目前社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分类管理，规范临床医师用药行为明确各级临床医师使用抗菌药物级别的权利，临床医师可根据感染情况、病原体种类、患者病生理特点、抗菌药物特点及价格等因素综合分析，选择药物。2.3 加强临床医师培训：先使临床医师认识到抗菌药物合理应用的重要性和必要性以及不合理应用的危害；再者要认真学习抗菌药物临床应用指导原则，正确掌握抗菌药物抗菌谱、作用特点、体内过程特点、不良反应及禁忌症等，正确掌握细菌性感染性疾病的临床指征、各种感染的常见病原体种类以及预防用药的指征等。加强临床医师培训提高合理应用抗菌药物的重要措施11。2.4 加强医院药学建设工作，药师指导临床合理用药：药学技术与临床工作密不可分，医院要加强药学人员的培训，提高药学技术人员的业务素质，使药师真正走进临床，在临床合理用药管理与指导上发挥应有的作用。完善医院药事管理委员会，监督检查临床合理用药，定期或不定期对临床医师、药师护理人员抗菌药物知识进行考试考核，对抗菌药物使用情况调查分析，对本医院细菌耐药趋势进行分析，对不合理用药情况提出纠正和改进意见。2.5 提高患者的依从性：在日常的诊疗工作中，临床医师有责任向病人讲解合理用药的重要性、抗菌药物不合理应用的危害。使患者自觉抵制滥用抗菌药物的行为，主动接受医生的合理用药指导，从而使广大患者应用抗菌药物更加规范化、科学化。 综上所述，抗生素在临床上使用面广量大，其合理应用关系到患者健康、安全、经济等问题。药学人员应结合临床需要，加强业务学习，认真审核处方，为合理用药提供有力保障12。临床医生也应不断加强药学知识的学习，准确掌握各种抗生素的适应症，结合患者病情制定适当的给药方案，提高职业道德，自觉抵制药品购销中的不正之风，使临床用药更趋安全、有效、经济，更好地为患者服务。【参考文献】 1滕海龙.抗菌药物临床不合理应用现状及改进措施J.中国药物滥用防治杂志，2007，13（1）：50-61.2卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则S.卫医发2004285号.3张菁.头孢菌素类抗生素的耐药性J.中国医院药学杂志，2000，20（3）：170.4陈泰昌.抗生素合理应用与管理J.中国药事，2001，15（1）：66-68.5董艳，程力军，董利红，等.基层医院处方评价制度的实践体会J.中国药业，2009，18（13）：47.6张国良，李宏敏.抗生素合理应用的探讨J.中国药事，1996，10：135-136.7葛绳德.抗生素合理应用问题点滴J.药学服务与研究，2007，7（5）：323.8黎沾良.抗生素预防手术部位感染J.中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：14-15.9袁纯，高群英，曹长列，等.围手术期抗生素应用