不明原因肝病的病例分享医学PPT.ppt

不明原因肝病病例分享与临床思维 1 医药交流PPT 2020 3 9Monday 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 感染因素病毒 细菌 真菌 立克次体 螺旋体等 甲型 乙型 丙型 戊型病毒性肝炎标记物乙肝病毒DNA定量 丙肝病毒RNA定量 COBAS EB病毒早期抗原IgG IgA抗体 衣壳抗原IgG抗体 EB病毒DNA定量 EBER巨细胞病毒DNA定量 PP65T SPOT 2 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 非感染因素酒精药物或工业毒物自身免疫遗传代谢胆汁淤积肝静脉回流受阻血液系统疾病 自身免疫性抗体 体液免疫 包括IgG4 血沉甲状腺功能糖 尿酸 血脂 血气 尿酮体血清铜 铜蓝蛋白 尿铜 转铁蛋白饱和度 铁蛋白免疫固定电泳骨髓穿刺或活检 肝穿刺影像学 3 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 病史刘x 男性 24岁 县人 2015 09 10入院反复身目黄染伴皮肤瘙痒8年余 再发2天 无畏寒 发热 无腹痛 无排白陶土样大便既往史 流行病学史 家族史无特殊除护肝药物外 无长期服用其它药物史无饮酒史 4 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 查体无慢性肝病体征皮肤巩膜中度黄疸抓痕脾轻度肿大 5 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 6 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 思路第一步 7 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 病毒学标记物 甲肝 乙肝 丙肝 戊肝 EBV CMV无感染依据自身免疫性肝炎抗体阴性 ANCA抗体阴性 抗心磷脂抗体正常甲功七项未见异常铜蓝蛋白0 258g LG 6PD 地贫常规 HbA25 9 地中海贫血 寄生虫卵计数为0个 g 8 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 2014 02 25上腹部MR MRCP 肝脾肿大 考虑系统性疾病 慢性胆囊炎 肝内胆管走形稍僵硬 考虑胆管炎 硬化性胆管炎可能性大2014 02 26肝穿刺活检病理 肝细胞轻度水样变性可见明显广泛的毛细胆管胆栓及肝细胞内胆色素沉积 符合肝内瘀胆性病变不支持PSC免疫组化 小胆管未见明显增生 9 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 思路第二步 10 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 11 2020 3 21 GGT正常的肝内胆汁淤积性黄疸 GGT正常 胆汁酸升高 GGT正常 胆汁酸正常 进行性家族性肝内胆汁淤积症1型进行性家族性肝内胆汁淤积症2型良性复发性肝内胆汁淤积1型良性复发性肝内胆汁淤积2型家族性高胆烷血症关节弯曲 肾小管功能不全 新生儿胆汁淤积综合征 进行性家族性肝内胆汁淤积症4型 先天性胆汁酸合成缺陷1型 先天性胆汁酸合成障碍2型先天性胆汁酸合成障碍3型先天性胆汁酸合成障碍酰化作用缺陷 思路第三步 12 2020 3 21 胆汁酸合成 胆汁酸分泌 输出障碍 GGT正常 胆汁酸正常 GGT正常 胆汁酸升高 13 2020 3 21 GGT正常 胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸 ATP8B1基因变异胆汁酸分泌受干扰进行性家族性肝内胆汁淤积症 型良性复发性肝内胆汁淤积 型 ABCB11基因变异胆盐输出泵BSEP功能下降 胆汁酸分泌减少进行性家族性肝内胆汁淤积症 型良性复发性肝内胆汁淤积 型 良性复发性肝内胆汁淤积 进行性家族性肝内胆汁淤积症 发病年龄差异 肝硬化程度不同 但可以进展 思路第四步 ATP8B1 ABCB11基因变异较FHC常见 14 2020 3 21 GGT正常 胆汁酸升高的肝内胆汁淤积性黄疸 p Arg602Stop p Gly1022Arg复合杂合突变 ATP8B1基因CGA TGA P Arg602Stop突变 15 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 良性复发性肝内胆汁淤积诊断标准 至少两次黄疸发作 并且发作间期具有持续数月至数年的无症状期实验室发现与肝内胆汁淤积情况相符合血清GGT水平正常或轻度升高黄疸出现前即可出现严重瘙痒肝活检证实中央小叶内胆汁淤积胆管造影证实肝内胆管正常排除与胆汁淤积相关的已知因素 药物 妊娠等 16 2020 3 21 第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除 思维开阔 排除容易排除的疾病 17 2020 3 21 第二章经验检验相益彰蛛丝马迹溯根源 病例分享 噬血细胞综合征概述 病例1 病例2 病例3 病例4 一元二元谨慎诊断 捉住特点小心求证 突破常规敢于挑战 善于总结指导方向 18 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 病史李XX 18岁女性 区人 学生反复腹胀 双下肢浮肿半年学习能力下降1年生长发育无特殊 无月经来潮母亲HBsAg阳性 肝功能正常查体身高170cm 体重60kg 面色晦暗 脾中度肿大 双下肢轻度凹陷性水肿 19 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 检查血常规 三系减少 PLT37 109 L 生化 低蛋白血症 ALb26 7g L 转氨酶轻度升高HBsAg HBeAb HBcAb阳性HBV DNA2 13e1IU ml抗可溶性肝胰抗原抗体弱阳性外院CT 肝硬化 弥漫再生结节形成 门静脉高压 脾大 10个肋单元 20 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 18岁肝硬化学习能力下降1年生长发育无特殊 但无月经来潮母亲HBsAg阳性 肝功能无明显异常乙肝病毒低度复制 铜蓝蛋白0 0358g L 不能轻易解释的地方 21 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 1 18岁肝硬化2 学习能力下降3 无月经来潮4 铜蓝蛋白显著下降 支持点 如何求证 1 尿铜2 双眼角膜K F环3 头颅MR4 基因检测 失代偿期肝硬化肝铜检查存在禁忌 22 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 ATP7B基因检测到p Gly561Ala fsx7p Gly943Asp复合杂合突变 23 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 18岁肝硬化学习能力下降无月经来潮铜蓝蛋白0 358g L尿铜539ug 24hATP78基因检测到复合杂合突变 24 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 最后诊断肝硬化 乙型肝炎后 肝豆状核变性 食管胃底静脉曲张脾功能亢进治疗二巯丙磺酸钠大剂量锌剂驱铜治疗 25 2020 3 21 病例1一元二元谨慎诊断 肝豆状核变性早期可治 临床需减少漏诊 肝脏损害可表现为转氨酶升高 肝硬化 肝衰竭 脂肪肝 自身免疫性肝炎等 临床复杂多变中老年不能排除铜蓝蛋白正常不能排除 铜蓝蛋白下降不能盲目诊断 鉴别如ICC 遗传性铜蓝蛋白缺乏症等 暴发性肝衰竭合并急性Coombs阴性血管内溶血 急性肾衰竭需高度怀疑肝豆状核变性 尤其是ALP正常UA下降 儿童脂肪肝 自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆状核变性常见ATP7B基因复合杂合突变 非人工判读结果易漏诊青霉胺使用需谨慎 不能与锌剂同时口服 应间隔 26 2020 3 21 第二章经验检验相益彰蛛丝马迹溯根源 病例1 病例2 病例3 病例4 一元二元谨慎诊断 捉住特点小心求证 突破常规敢于挑战 善于总结指导方向 27 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 病史刘XX 男 14岁 市人反复鼻出血10年4年前出血量较多 当地住院检查WBC1 84 109 L PLT41 109 L CT提示肝脾肿大 肝功能提示转氨酶升高 拟特发性血小板减少性紫癜 转诊某大学附属医院 行脾切除手术4年来多次检查提示转氨酶升高约2 3倍 28 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 足月顺产 生长发育同同龄人无明显差异婴幼儿期及儿童期无频繁进食 无发作性心慌 手抖 出汗 晕厥等病史 无腹部隆起无肢体震颤 行走不稳否认病毒性肝炎家族史 否认家族成员中相类似病史查体 腹部平软 肝右肋下4cm可触及 质硬 边缘锐 表面不光滑 无压痛 29 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 检查血常规 WBC3 66 109 L PLT227 109 L生化 ALT77U L AST88U L GGT213U L ALP512U L 白蛋白 胆红素 血脂 血糖 肌酶 肌酐 尿素氮均未见异常凝血 11 0sec病毒学标记物 乙肝表面抗原阴性 HBV DNA内标法Notdetected 丙肝抗体阴性 CMV IgM阴性 EB IgA阴性铜蓝蛋白正常 铁蛋白正常自身免疫性肝炎抗体 12项 阴性 30 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 CT CTA 结节性肝硬化 门脉高压 脾脏术后缺如 胃底静脉曲张 胃肾分流 附脐静脉重开 31 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 4岁发病肝脾肿大与ITP不符门脉高压明显肝功能受损轻 仅表现为转氨酶轻度升高排除常见肝硬化病因 32 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 肝穿刺活检病理肝组织内部分区域纤维组织增生明显 将肝细胞分隔成结节状 33 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 肝穿刺活检病理纤维间隔粗细不等 内见小胆管 少量炎症细胞浸润肝细胞轻度水肿 无肝细胞再生结节 34 2020 3 21 病例2捉住特点小心求证 先天性肝纤维化 1 肝纤维化伴门脉高压不等于肝硬化2 肝功能基本正常 严重肝纤维化需考虑先天性肝纤维化3 肝功能基本正常 突出表现为门脉高压和 或胆管炎需考虑先天性肝纤维化4 肝纤维化伴Caroli病 多囊肾需考虑先天性肝纤维化5 病理 影像学 基因检测 PKD146个外显子 对诊断意义重大 典型病理如下 宽阔纤维间隔形成 与肝实质交界带整齐纤维间隔内见许多不规则 大小不一和散在分布的小胆管肝实质内肝小静脉分支减少伴管腔变小或狭窄纤维间隔边界可有少许炎症细胞浸润肝小叶结构完整 一般无肝细胞再生结节 35 2020 3 21 第二章经验检验相益彰踏破铁鞋觅缘由 病例1 病例2 病例3 一元二元谨慎诊断 捉住特点小心求证 突破常规敢于挑战 病例4 善于总结指导方向 36 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 病史黄XX 20岁男性 县人 学生发现肝脾大10天半年来约1月发热1天 夜间出现 生长发育史 家族史 流行病学史无特殊查体肝掌颌下可触及2个大小约1 1 5cm肿大淋巴结肝右肋下4cm可触及 脾左肋下9cm可触及 37 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 38 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 肝胆胰脾彩超 中山大学附属第三医院郑荣琴主任 右肝斜径136mm 左肝上下径110mm 前后径71mm 门静脉管径13 9mm脾厚度53mm 脾长径198mm 脾门静脉内径15 4mm肝轻度脂肪变 肝脏增大脾增大 脾门静脉扩张 非肝硬化的肝脾肿大查因同病例2不同 脾大不能用门脉高压解释 39 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 传统思维模式 感染性 非感染性新思维模式 肝脾有哪些结构 什么因素可同时增大异常物质沉积 细胞浸润增生 细胞变性增生 血管因素 静脉回流受阻 40 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 异常物质贮积转铁蛋白饱和度29 铁铜蓝蛋白0 396g L 尿铜49ng 24h 眼科会诊双眼角膜未见K F环铜空腹血糖5 38mm L 尿酮体阴性 甘油三酯1 3mmol L 碳酸氢盐23 7mmol L 尿酸465umol L 生长发育正常碳水化合物骨髓细胞学检查未见戈谢细胞 尼曼匹克细胞 眼底未见樱桃红斑溶酶体贮积肾脏 皮肤 心脏无受累 血清免疫固定电泳未发现单克隆免疫球蛋白淀粉样变 浆细胞病 41 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 细胞浸润增生骨髓细胞学 骨髓活检检查白细胞分类 各细胞比例 形态无异 成熟细胞形态大致正常 血小板多见 易见成群分布 未见有核红细胞及寄生虫体 LDH170U L血清免疫固定电泳未发现单克隆蛋白尿本周氏蛋白阴性 42 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 细胞变性增生 风湿免疫ANA谱14项ANCA四项自身免疫性肝炎抗体12项 均为阴性 43 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 细胞变性增生 感染乙肝 内标法 Notdetected丙肝 内标法 Notdetected巨细胞病毒抗体阴性EB病毒抗体四项抗EBV壳抗原IgM抗体阴性 0 1 抗EBV壳抗原IgG抗体阳性 200 抗EBV早期抗原IgG抗体阳性 200 抗EBV核抗原1IgG抗体阳性 51 梅毒阴性HIV阴性 44 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 EB病毒早期抗原IgA抗体阳性血EB DNA PCR 阳性血EB DNA5 24e4copies ml肝组织EBER阳性 箭头所示 肝穿刺前同病理科联系 加做EBER协助诊断 45 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 总结特点 间断性发热半年 肝脾肿大 淋巴结肿大抗EBV壳抗原IgG抗体阳性 200 抗EBV早期抗原IgG抗体阳性 200 抗EBV早期抗原IgA抗体阳性血清EBV DNA定性阳性血清EBV DNA定量5 24e4copies ml肝组织EBER阳性 46 2020 3 21 病例3突破常规敢于挑战 慢性活动性EB病毒感染 2005年Okano慢性活动性EB病毒感染诊断标准1 持续或间断IM症状2 异常的EBV抗体滴度和 或 受累组织和外周血中监测到EBV基因组的升高VCA IgG 1 640和EA IgG 1 160 VCA IgA 和 或EA IgA PCR检测外周血浆中EB DNA拷贝数 102 5拷贝数 ml在活检组织 肝脏 淋巴结等 中原位杂交检测含EBV编码小RNA的细胞 Southern杂交在组织和外周血检测EBV DNA3 慢性疾病无法用其他疾病解释的 47 2020 3 21 第二章经验检验相益彰蛛丝马迹溯根源 病例1 病例2 一元二元谨慎诊断 捉住特点小心求证 48 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 病史61岁老年女性 人乏力 纳差9天入院无病毒性肝炎 嗜酒 长期服药史3个儿子中有两个儿子分别于18岁 42岁死于不明原因肝病 皮肤色素沉着明显查体皮肤色素沉着 49 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 MR检查 肝硬化伴轻度脾肿大 50 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 血清铁43 7umol L 铁蛋白2907 1ug L 转铁蛋白饱和度91 OGTT 0h 2h 7 54 17 57mmol L 乙肝 丙肝 51 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 铁负荷 52 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 1 明确家族史遗传性血色病HH2 同常染色体隐性遗传性模式家谱改变不相符 常染色体显性遗传性疾病非HFE相关性血色病 53 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 Tye5H Femitine11q12 q13AD134770 极为罕见儿童发病 54 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 型血色病 膜转铁蛋白病 常染色体显性遗传性疾病铁蛋白显著升高SLC40A1基因突变 检测到SLC40A1基因p Cys326Phe杂合突变 55 2020 3 21 病例4善于总结指导方向 可到青少年 成人方发病的遗传代谢性肝病 1 三大营养物质代谢紊乱此路不通旁路开血糖 血脂 乳酸 尿糖 尿酮共分析代谢旺盛器官损肝脏 肌肉 肾脏 神经 心脏常受累2 溶酶体贮积病溶酶体内贮积物肝脾 神经 骨骼 骨髓 肺部共发病酶学活性主病症 共同特征肝脾大 不同分型有特点3 遗传性高胆红素血症直胆间胆分清楚 直胆升高肝多黑 间胆升高基因变4 胆汁酸合成障碍婴儿发病常多见 肝内胆汁淤积重 偶见成年发病时初级胆酸形成前 胆酸GGT双正常 不忘特点能诊断5 胆汁酸排泄障碍肝内胆汁淤积重 排除其他常见病 GGT正常