抗微生物药物的合理应用课件

抗微生物药物的合理应用 1 精品课件交流 感染病诊治新动向 病原微生物耐药性日趋严重动态监测细菌耐药性针对病原药敏用药 掌握适应证治疗耐药菌新药的开发和应用社区获得感染日益受到重视发病率高 CAP美国200 300万 年高危人群病死率20 40 药动学 药效学 PK PD 新概念的临床应用抗感染新药评价国际规范化 GCP 2 病原微生物 3 4 细菌耐药性日趋严重 肺炎链球菌青霉素不敏感株 PISP PRSP葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林耐药株MRSA MRSE VISAVRSA2002 6首次分离自美国Michigan州居民糖尿病 足溃疡 肾衰 血透 导管出口处感染肠球菌万古霉素耐药VRE肠杆菌科青 头孢等 内酰胺类耐药 ESBLs肠杆菌属第三代头孢菌素类耐药 AmpC铜绿假单胞菌亚胺培南等碳青酶烯类耐药 金属酶 5 CausesofNosocomialBacteriamia Gram Bacteria64 Gram Bacteria27 Fungi8 6 肠杆菌科细菌ESBLs检出率 7 抗感染药应用基本原则 按患者感染病原微生物用药按患者病理 生理情况用药按抗感染药药理作用特点选药药物经济学 8 青霉素类 青霉素溶链 肺炎链 草绿链 肠球菌等感染 急性扁桃体炎 肺炎 心内膜炎白喉 破伤风 气性坏疽 厌氧球菌等感染耐酶青霉素产酶金葡菌苯唑西林 oxacillin p12 邻氯西林 cloxacillin 广谱青霉素革兰阳性菌 某些G b氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 9 头孢菌素类 10 第四代头孢菌素 头孢吡肟cefepime头孢匹罗cefpirome对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用 包括对铜绿假单胞菌亦具良好抗菌作用 对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌 弗劳地枸橼酸杆菌 摩氏摩根菌 普鲁威登菌等可呈现敏感 对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素 对BushI组染色体介导的 内酰胺酶 AmpC 酶稳定性高于第三代头孢菌素 对细菌外膜通透性增加 血半衰期约2h 体内很少代谢 在正常CSF中达5 10 主要自肾排出 可用于重症革兰阴性杆菌感染 尤其肠杆菌属等细菌感染 用于青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积资料中 11 新口服头孢菌素类 12 各种头孢菌素临床适应证 13 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 Imipenem cilastatin 泰能抗菌谱广 需氧 厌氧 g g 抗菌活性高对ESBLs AmpC稳定 体内对肾去氢肽酶不稳定 需加cilastatin 有抽搐等严重CNS反应 铜绿假单胞菌耐药 美罗培南 Meropenem 美平抗菌谱抗菌活性同亚胺培南 体内对肾去氢肽酶稳定 不需加酶抑制剂 抽搐等CNS反应明显少于亚胺培南 可用于CNS感染 帕尼培南 Panipenem 克倍宁 帕尼培南 倍他米隆 抗菌谱抗菌活性同亚胺培南 应用与Betamipron合剂 抽搐等CNS反应明显少于亚胺培南 可用于CNS感染治疗 厄他培南 ertapenem 对肠杆菌科细菌 厌氧菌抗菌作用强对铜绿假单胞菌 不动杆菌作用差t1 2ke4 3 4 6h用于腹腔感染 HAP CAP 1gqd 14 内酰胺类与 内酰胺酶抑制剂 15 氨基糖苷类 1 特点 抗菌谱广 杀菌剂 对G b 金葡菌有效蛋白结合率低 耳肾毒性 用于G b 葡萄球菌感染 有指征应用 不宜作为门急诊一线药新霉素毒性大 只作局部用链霉素抗结核 心内膜炎 布氏杆菌病等的联合用药卡那霉素耐药菌增多 毒性大 现应用较少 对铜绿假单胞菌无效 16 氨基糖苷类 2 17 18 适用于各种G c G b感染 包括葡萄球菌 肺炎链球菌 链球菌 肠球菌 白喉杆菌 破伤风杆菌 肺炎支原体 衣原体 军团菌等感染 厌氧菌 主要厌氧球菌 感染 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌感染肝 胆汁 前列腺 痰液中浓度较高酯化物肝毒性 红霉素口服胃肠道反应 大环内酯类 19 新大环内酯类与红霉素比较 20 新大环内酯类临床适应证 院外获得的上 下呼吸道感染由常见病原菌 包括流感杆菌 其他病原微生物所致者皮肤软组织感染 葡球 化脓性链球菌泌尿生殖系感染 衣原体 脲原体 淋球菌等免疫缺陷者感染 分枝杆菌 鸟 龟等 鼠弓形体等其他 空肠弯曲菌肠炎 莱姆病 Lymedis 21 林可霉素类 林可霉素 洁霉素 Lincomycin克林霉素 氯洁霉素 Clindamycin耐药金葡菌 厌氧菌骨 骨髓中药物浓度可达血浓度0 3 2倍以上用于敏感葡萄球菌感染 与其他抗菌药联合用于厌氧菌感染不良反应 腹泻 氯洁发生率低于洁霉素不可静注 静滴 林可2g至少250ml 克林600mg至少100ml 22 四环素类 四环素 土霉素 金霉素 去甲金霉素多西环素 甲烯土霉素 米诺环素常见病原菌对其耐药率高 生物利用度低 口服 不良反应多见 骨骼 齿 肝 肾等 适用于支原体肺炎 衣原体感染 立克次体病 布氏杆菌病 霍乱 回归热8岁以下小儿 孕妇 乳妇避免用 23 氯霉素 伤寒 副伤寒等沙门菌感染 流感嗜血杆菌 厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎 脑脓肿等 不宜用于轻症感染 不可作为预防用药应用中随访周围血象 24 万古霉素 去甲万古霉素 对葡萄球菌 MRSA等 肠球菌 链球菌等G c高度抗菌活性 包括耐药菌MRST1 24 8h 主要自肾排出24h80 90 血药浓度峰30 40mg L 谷5 10mg L用于上述菌所致严重肺部感染 心内膜炎 败血症等 不良反应 肾 耳毒性 皮疹等万古1 2g 日 去甲万古0 8 1 6g 日 分2次缓慢静滴 25 替考拉宁 teicoplanin 对甲氧西林耐药葡萄球菌 肠球菌具良好抗菌作用 包括MRS 部分VRE抗菌作用与万古霉素相仿 对溶血性葡萄球菌等CONS作用差于万古霉素 半衰期长45 100h 肾功减退者更长尿排出50 血 腹透不能清除成人每日200 400mg 3 6mg kg 日 静或肌注临床有效率85 耳肾毒性较轻 局部反应少 26 磷霉素Fosfomycin 全化学合成 结构简单 分子小广谱抗菌 金葡 大肠 沙雷 志贺菌抗菌活性高 抑菌率 90 铜绿假单胞79 奇异变形77 其他变形52 体内分布广泛 不良反应轻微 胃肠 过敏皮疹 磷霉素钙盐 口服吸收较差 用于尿感 肠道感染磷霉素钠盐 可用于中 重症感染4 12g 日 严重16g 日磷霉素氨丁三醇 散剂 5 631g 3g磷霉素单剂治疗单纯性下尿感 27 对耐药革兰阳性球菌有效新药 链阳性菌素类Streptogramins奎奴普丁 达福普汀 Quinupristin Dalfopristin synecid 恶唑烷酮类 Oxazolidinones 利奈唑烷linezolid酮内酯类 Ketolides Telithromycin 对MRSA作用差甘氨酰环素类 Glycylcyclines Tigecycline替加环素酸性环脂肽类Daptomycin达托霉素 28 氟喹诺酮类 29 氟喹诺酮类 沿用品种治疗g b所致下呼吸道 尿路 前列腺 腹腔 骨关节 肠道感染 伤寒等大肠埃希菌对其耐药者达50 以上 不合理临床应用结果 兽用 不宜用于社区获得上 下呼吸道感染 肺链 溶链 新品种对肺炎链球菌 PSSP PISP PRSP 溶血性链球菌 金葡菌 MSSA 活性 可用于CAP 中耳炎 窦炎等 仍用于尿路感染等对厌氧菌作用增强对非典型病原 支原体 衣原体 军团菌作用增强大肠埃希菌交叉耐药 30 喹诺酮类药物应用时均需注意 避免用于18岁以下未成年人 孕妇 乳妇 作用机制 动物毒性 避免用于癫痫等CNS疾患者肾功能不全者按减退程度减量用药 老年人肾功 正常剂量应用可致抽搐 精神改变等严重不良反应4 注意少数患者可发生严重不良事件抽搐 精神异常 肌腱断裂 QTc 尖端扭转室速 光毒性 31 治疗深部真菌病新药 两性霉素B含脂复合物与沿用两性B 去氧胆酸盐 比 肾毒性 某些品种全身反应减少两性B脂质复合体AmBlipidcomplex ABLC Abelcet两性B胶质分散体AmBcolloidaldispersion ABCD Amphotec两性B脂质体LiposomeAmB L AmB AmBisome伏立康唑Voriconazole属新一代三唑类棘白菌素类 echinocandins 卡泊芬净 caspoofungin 用于念珠菌病 其他药物无效的侵袭性曲霉病 对隐球菌无效 伊曲康唑注射剂曲霉病治疗 32 联合用药作用 协同作用繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 青 头孢 氨基糖苷类 2 延缓耐药性产生利福平 INH 两性B 5FC扩大抗菌谱需氧革兰阴性菌 厌氧菌混合感染 33 联合用药适应证 病因不明严重感染 粒细胞缺乏发热等 单一抗菌药不能控制的严重混合感染单一抗菌药不能有效控制的心内膜炎或败血症肠球菌心内膜炎 氨苄 庆大绿脓杆菌败血症 哌拉西林 庆大需长期用药有产生耐药可能者INH 利福平 两性B FC 34 抗菌药局部应用 皮肤 粘膜局部用药尽量避免无效 可致过敏 耐药治疗剂量下大多体腔内可达有效药物浓度局部用药需具备条件刺激性小 局部组织可耐受不易吸收 避免毒性反应发生杀菌力强 不易出现耐药菌株 35 局部用药 新霉素溶液 软膏杆菌肽软膏吡咯类抗真菌药外用磺胺醋酰钠 15 30 甲磺灭脓 10 悬液 磺胺嘧啶银盐 1 冷霜 青霉素类避免局部应用 36 抗感染药预防应用 预防1 2种特定的病原感染 有效预防所有细菌等入侵 无效 不良后果不良后果耐药菌感染发生率增加药物不良反应增多医药费增加 37 引入PK PD概念合理用药 时间依赖性 time dependent 内酰胺类PAE短或无血及体液浓度低于MIC时 细菌可生长繁殖体内药物浓度超过MIC时间 40 给药间期 可达 85 临床疗效 超过60 70 给药间期 可达最大杀菌作用浓度依赖性 concentration dependent 氨基糖苷类 喹诺酮类PAE长Cmax MIC 8 10AUC24 MIC25 63 肺炎链球菌等下呼吸道感染 严重g b感染100 125减少耐药性产生Cmax MIC 10 AUC MIC 100 g b 30 g c 38 T MIC模式图 39 青霉素类 头孢菌素类等应一日多次给药 t1 2ke长者例外 哌拉西林 头孢唑啉 头孢噻肟等qd给药影响疗效氨基糖苷类 氟喹诺酮类 每日1 2次给药重症感染仍可q8h给药 氨基糖苷类 40 1 典型病原感染导致的社区获得性肺炎 病原菌肺炎球菌肺炎流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷白杆菌 41 女 29岁 发热伴咳嗽 咳痰3天 PE SP 2002 03 31 2002 04 03 42 男 14岁 发热3天 呼吸困难1天 神智不清6小时 WBC2 7109 L LYM0 4 金葡菌 06 5 27 06 5 30 06 5 31 06 6 1 06 6 5 06 5 28 06 5 28 43 女 40岁 发热 咳嗽 咯血1周 既往有风心二狭史 WBC11 4109 L 肺克 06 5 9 06 5 17 06 5 17 06 5 9 06 5 9 44 病史症状体征胸部影像学辅助检查治疗反应鉴别诊断 非典型CAP 传染性肺疾病 非感染性肺疾病 诊断 典型病原感染导致的社区获得性肺炎 45 2 非典型病原感染导致的社区获得性肺炎 病原 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团杆菌流行病学 经呼吸道传播 可有小范围流行症状 呼吸 中度发热和干咳 重者ALI ARDS 肺外 全身 神经 消化 肾 心 电解质体征 较少实验室检查 WBC 血清学抗体 病原培养 分子生物学影像学 多发阶段性病灶 重者发展为ARDS治疗 应用细胞内抗生素治疗有效 如红霉素 喹喏酮等 46 经典的非典型肺炎影像学 case1男 54岁 发热 咳嗽1周 呼吸困难1天 多系统功能受损 红霉素治愈 2002 10 27 2002 10 30 47 经典的非典型肺炎影像学 case2男 59岁 发热 咳嗽9天 呼吸困难1天 多系统功能受损 红霉素有效 48 男性 34岁 发热10天 呼吸困难1天 PE 支气管呼吸音 红霉素治疗 49 临床表现 急性感染 呼吸道表现 伴GI KD CNS ET HP异常 胸部影像学 肺内浸润病灶病原学 细菌 呼吸道分泌物 血或胸液 病原学 抗原 呼吸道分泌物直接涂片荧光抗体检测 病原学 抗体 双份抗体效价 间接免疫荧光法 4x 1 128 试管凝集法 4x 1 160 微量凝集法 4x 1 64 病原学 抗体 单份血清 间接免疫荧光法 4x 1 128 试管凝集法 4x 1 160 诊断 非典型肺炎 嗜肺军团菌肺炎 50 3 吸入性肺炎 病因 诱因 口腔手术 醉酒 全麻感染好发部位 与体位相关 上下叶后段 背段临床表现 症状 常见肺炎相似 咳大量脓臭痰体征 依部位不同表现不一样胸部影像学病原菌 51 男 55y 发热12天 可大量脓臭痰 既往 DM 拔牙PE 左下肺湿啰音 52 4 免疫功能低下肺内感染 病毒真菌卡氏肺孢子虫肺炎 53 男 44岁 肾移植术后3个月 发热4天 呼吸困难1天 CMV 2002 04 22 2002 04 24 2002 04 22 54 曲菌 67y男 肾移植术后3个月出现发热和干咳 55 AIDS合并卡肺孢子虫感染 女 51y 发热 呼吸困难2周 56 病例一 叶建军 男 35岁 病案号 D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院 于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒 发热 体温达38 次日出现头颈痛 就诊于南昌大学第一附属医院 给予氨苄西林 双氯西林抗感染治疗 效果欠佳 查血常规 白细胞9 9 109 L 中心粒细胞77 尿常规 蛋白2 红细胞3 6个 高倍视野 收入住院 57 病例一入院检查 体温39 5 脉搏106次 分 呼吸20次 分 血压120 70mmHg 双侧扁桃体1 肿大 双肺呼吸音增粗 未闻及干湿性啰音白细胞9 7 109 L 中性粒细胞百分比77 9 肝功能异常 谷丙转氨酶 ALT 达76U l 血糖8 4mmol L心肌酶指标提示明显升高 肌酸激酶 CK 达1240U L 肌酸激酶 心肌同功酶 CK MB 88U L LDH达587U L痰培养 草绿色链球菌口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测 RTPCR法检测出乙型流感病毒 58 病例一 发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影 至第5日胸部CT就显示双下肺实变 病情明显进展 至第8日患者肺部病变达高峰 进一步加重 表现为双中下肺实变 双侧肋膈角消失