康复医学概论与简述课件

康复医学概论与简述 暨偏瘫的康复治疗 1 精品课件交流 第一部分概论与简述 国内康复医学的发展历程康复 医学 的概念 基本原则康复医学的领域和对象康复医学的主要内容康复医学与临床医学的区别康复医学工作流程残疾的概念残疾的分类 原因残疾的三级预防 一 国内康复医学的发展历程 一 国家和社会对残疾人工作的重视1982年初 卫生部提出选择若干综合医院和疗养院试办康复医疗机构 通过试点逐步推广 1990年12月 中华人民共和国残疾人保障法 1996年08月 中华人民共和国老年人权益保障法 1997年01月 关于卫生改革与发展的决定 3 2001年 中华人民共和国国民经济和社会发展第十个五年计划纲要 中重申 发展康复医疗 的决策 2002年8月国务院出台了 关于进一步加强残疾人康复工作的意见 并计划到2015年 实现残疾人 人人享有康复服务 国家的立法 党中央和国务院的决策 政府有关部门采取的措施 既为康复医学指明了发展方向 也激励了康复医学工作者的积极性 促使我国康复医学事业得到了更快的发展 4 二 康复医学学术团体的建立1983年成立了中国康复医学会1986年成立了中国残疾人康复协会1988年成立了全国民政系统康复医学研究会成立了中华医学会物理医学与康复学会 三 新建和扩建的康复医疗机构1988年 中国康复研究中心 的建立是现代康复医学在我国起步和形成体系的重要标志之一 5 20多年来 我国陆续建立了专科 如聋儿康复中心 和综合的康复中心 如中国康复研究中心 农垦总医院康复中心 实践证明 在综合医院设立康复医学科便于临床各科之间的相互配合 可以充分发挥院内人才和设备的作用 也有利于早期康复医疗工作的介入 既可提高临床医疗的疗效 又可预防继发性残疾的发生 这种形式应该积极推广 6 四 康复医疗工作的成就1987年我国做了首次全国残疾人的抽样调查 对全国残疾人的数量 残疾类型 残疾程度等进行了统计 为各项残疾人事业的开展提供了依据 在 三项康复 小儿麻痹后遗症的矫治 白内障手术复明 聋儿言语训练 方面的工作取得了显著疗效 在脑血管意外 脊髓损伤 儿童脑瘫等方面的中西结合康复医疗以及康复工程的应用等技术上都有发展 7 由 中国康复研究中心 牵头 全国15所医院协作的国家 九五 科技攻关课题 急性脑卒中早期康复的研究 表明 急性脑卒中患者在发病14天内就实行康复治疗 其运动功能可达3级以上 应用中西医结合方法治疗有利于促进患者的功能恢复 8 五 社区康复稳步发展1986年开始在一些省 市和自治区开始社区康复试点 建立起三级康复网络 到2015年实现残疾人 人人享有康复服务 的宏伟目标 加强社区康复建设是至关重要的环节 六 康复医学教育和培训工作的开展积极培养人才是发展这门新兴的医学学科的关键 首要的问题是康复专业人才的培养 在国外 自20世纪50年代起 美国 英国 加拿大 法国 日本等发达国家首先开始设立学校或学系 专科 培养康复治疗师 9 我国康复治疗人才的培养经历了以下三个阶段1983 1988年 康复医学教育开始出现 从短期的培训起步 学习时间从1个月到1年不等 1989 2000年 开始出现中专 大学专科和本科的康复治疗专业教育 但这些专业教育缺乏统一规范的标准 与国际要求相差尚远 2001年至今 康复治疗专业开始纳入国家全日制高等教育计划 开始编写4年制大学本科康复治疗教育的统一教学计划 教学大纲 编写和出版统一教材 10 七 康复医学专业著作和杂志的出版发行 1984年出版的 康复医学 是我国第一部康复医学的专著 1986年 中国康复医学杂志 创刊 随后又相继出版了 中国脊柱脊髓杂志 中国心血管康复医学杂志 中国康复理论与实践 等 1988年出版了 中国医学百科全书 康复医学分卷 同年出版了 中国传统康复医学 1990年出版了 中国康复医学 实用康复医学 偏瘫的现代评价与治疗 康复心脏病学 现代康复护理 等等 11 二 康复 医学 的概念 基本原则 概念 所谓康复 医学 就是利用医学的 工学的 社会的 心理的 教育的 职业的等综合手段 使障碍者在身体上 精神上 经济上的各方面都得到最大限度的改善 使之回归社会 1 康复医学又可称为 复权医学 它不是神经科的延续也不是理疗科的替代 是并列于预防医学 临床医学 保健医学的四大医学之一 2 康复医学科是一个独立的学科 有条件的医院应当科学化管理 发展 没有条件的医院可成立卒中单元 但并不代表卒中单元就是康复医学科 因为它 12 不具备康复评定 三期评价 心理治疗 职业指导等多方面的内涵 只是简单意义上 单纯的运动治疗及作业治疗 而且治疗技术不一定规范 3 康复治疗的目的是 改善 障碍 使障碍者回归社会 而不是治愈障碍 即障碍是不可能治愈的 所以康复治疗在疗程上没有时限 4 康复医学发展20多年来 最大的源动力来自障碍者的需求 原因主要有四点 临床医学水平提高了 许多危重症患者抢救成功率提高 使免于死亡的残疾人数量明显增多 如脑出 13 血 脑梗死 脑外伤等 人口老龄化 老年退行性变疾病明显增多 交通事故 工伤事故 运动损伤等意外伤残明显增多 慢性病患者逐年增多 根据以上情况显示 康复医学的发展前景十分广阔 那么没有康复医学科的医疗机构比较落伍了 广大临床医师也应当更新一下知识了 因为 临床治疗的最终目的是让患者很好的适应家庭 社会 而不是让他们成为彻彻底底的残废 14 15 康复医学的基本原则1 功能训练 包括运动 感知 心理 语言交流及日常生活 职业和社会等方面 2 全面康复 即整体康复 是指在医疗 教育以及职业和社会等领域全面进行康复 3 重返社会 康复的最终目的是通过功能的改善和环境的改变而使人重返社会 履行社会职责 临床治疗的目的也是为了让患者重返社会 而不是成为社会的负担 所以临床医学与康复医学应当紧密结合 4 改善生活质量 16 三 康复医学的领域和对象 康复医学的领域 1 医学康复 康复是医学上的一个侧面 目的是使残疾人康复 范围是一切医学领域 2 教育康复 主要指残疾人的特殊教育 如盲人的盲文 聋哑人的手语 3 职业康复 残疾者需要重新就业时 要通过对残疾者的就业能力进行评定 进行就业前训练 根据训练结果决定就业方式等 4 社会康复 是研究和协助解决残疾人经过医疗康复 教育康复 职业康复以后重返社会时遇到的一切问题 17 康复医学的对象 1 急性伤病后及手术后的患者神经系统疾病如脑卒中 脊髓损伤 脑瘫及周围神经损伤等 骨关节 肌肉系统疾病以及心血管 呼吸系统疾病等 2 各类残疾者各种原发性 继发性残疾等 3 各种慢性病者 患病状态 活动受限 精神 心理方面创伤等 4 年老体弱者老年人均有不同程度的退变和功能障碍 18 四 康复医学的主要内容 1 一个目标使残疾者的功能和能力得到恢复 为他们重返家庭和社会创造基本条件 2 两种手段一是功能恢复训练 代偿和适应等手段 二是辅以必要的药物 手术等手段 3 三大类疾病及其功能恢复理论神经系统疾病 康复评估和处理 骨骼 肌肉系统疾病 假肢及矫形器的装配心肺系统疾病 冠心病 慢阻肺的呼吸训练等 19 4 四大评定躯体功能评定 肌力 张力 ROM以及综合评定等 精神功能评定 精神量表评定等 言语功能评定 失语症评定等 社会功能评定 社会参与能力评定等 康复评定不是寻找疾病的病因和诊断 而是客观准确的评定功能障碍的性质 部位 范围 严重程度 发展趋势 预后和转归 为康复治疗打下牢固的科学基础 功能分类及常见的缺陷如下表所示 20 21 5 六大治疗物理疗法 PT 运动疗法 物理因子治疗等 作业疗法 OT ADL及职业训练 制造辅助具等 言语疗法 ST 矫治失语 构音及吞咽障碍等 心理疗法 PSY 贯穿始终 康复工程处理 RE 假肢及矫形器装配等 中国传统康复治疗 CTMT 针灸 按摩等 此外 还有文娱疗法 RT 康复护理 康复咨询以及矫形手术 药物疗法 饮食疗法等 22 五 康复医学与临床医学的区别 23 营养不良 环境污染 疾病 衰老 外伤 发育缺陷 功能丧失 功能缺陷 残疾检查评估 残疾康复处理 功能恢复 上学 教育康复 职业康复 社会康复 就业 生活自理 医疗康复 参加社会生活 自信 自尊 自强 自力 康复示意图 心理创伤 残疾 24 六 康复医学工作流程 在了解康复医学工作流程前 我们先来了解一下康复医疗机构的设置 一般有以下几种 1 大型专业康复医疗机构2 综合医院康复医疗机构 较专业 3 综合医院神经科的卒中单元4 其他与康复医疗有关的科室 名称繁多 一般都是理疗科 针灸科 中医科等科室的更名 注 教育 职业 社会康复机构如聋哑学校等机构不属于 医疗 康复机构 25 大型专业康复医疗机构 26 综合医院康复医疗机构 27 康复医学科工作流程 康复科门诊和临床科室转入患者 临床观察 检查 化验及相关科室会诊意见 康复医师评定功能 能力障碍程度 康复医师会同各专业治疗师进行初期评价共同制定初期治疗计划 执行初期治疗计划 根据治疗效果进行中期评价并制定治疗计划 可以多次 根据治疗效果进行末期评价以及预后评价 执行中期治疗计划 出院后安排 工作 养老 家庭护理 社区康复 家庭康复 其他 28 康复医师 PT OT ST RE Psy RN RT CTMT VC SW Team组成 RN 康复护士 OT 作业疗法师 ST 言语疗法师 RE 康复工程师 Psy 心理疗法师 PT 物理疗法师 RT 文娱疗法师 CTMT 中医技师 VC 职业顾问 SW 社会工作者 29 残疾是指外伤 疾病 发育缺陷或精神因素或解剖结构异常引起的生理功能或心理功能的任何丧失和异常 1 直接意义 功能丧失 减弱或异常 不同程度地影响了个体的生活自理能力 社会参与能力等 不能完成个体对社会的作用 2 广义 包括病损 残障在内 是人体身心功能障碍的总称 七 残疾的概念 30 世界卫生组织WHO于1980年公布了国际病损 失能与残障分类 即ICIDH 2001年修改 依据残疾对个体及社会造成的影响 将残疾分为三类 1 病损 缺损 缺陷 为残疾的第一水平 是生物器官水平的残疾 患者只在解剖形态和 或生理 心理功能上存在不同程度异常或结构功能缺损丧失 但不一定影响日常生活自理能力 病损分为智力 心理 语言 听力 视力 内脏 肢体 畸形等方面 八 残疾的分类 原因 31 特点 本类残疾的影响只局限在组织器官水平上 生活仍能自理 对于此类患者 应积极进行临床治疗和功能训练 以防止功能障碍的出现和发展 早期康复 针对的就是这一类残疾 2 残疾 能力障碍 为残疾的第二水平 由于残损使功能受限或缺乏 以致不能按正常的方式和在正常范围内进行活动 是个体水平上的残疾 影响生活自理能力 特点 本类患者虽然生活自理能力减退 但尚未影响到社会生活功能 应进行多方面的康复治疗 教育 32 和训练 发展其代偿能力 或以器具辅助补偿能力的不足 3 残障 残废 为残疾的第三水平 是社会水平上的障碍 功能和能力障碍的累积程度不仅影响到日常生活的独立进行 并已造成经济 职业和社会等其他方面的不利 不能完成正常人对社会的作用 特点 本类患者除需进行维持性康复治疗外 更重要的是在社会的层次上调整和改变其学习 生活 工作的条件 以利于重返社会 33 ICIDH的基本框架 34 2005年度普利策特写摄影奖 图为 旧金山纪事报 记者迪恩 费茨莫里斯拍摄的一幅照片 讲述了一名伊拉克男孩把笔绑在因爆炸而致残的胳膊上画画 35 主要致残原因 1 先天性的致残原因 1 近亲结婚生育的先天性致残 2 遗传和与遗传有关病症致残 先天性白内障 先天性耳聋 呆小病 先天愚型 苯丙酮尿症 3 孕期母亲的营养 疾病所致的胎儿残疾 如孕早期母亲患风疹 胎儿感染率约占 可导致胎儿唇裂 腭裂 智力低下 先天性白内障和小眼畸形等 4 产科的合并症和异常分娩所致的残疾 新生儿窒息 胎儿窘迫可引起日后小儿智力低下 36 2 后天性的致残原因 1 营养性因素所致的残疾 2 各种致残性疾病包括传染病 感染性疾病 地方病和慢性病 如脊髓灰质炎可在短期内造成儿童肢体瘫痪 3 各种致残的毒性物质 包括药物 环境有毒有害化学物 放射性物质等 4 精神性致残因素 如老年性痴呆 5 意外伤害因素 37 残疾并不是注定要发生的 1976年WTO组织已经指出利用现有的技术可以使至少50 的残疾得以控制或使其延迟发生 所以说 人类征服残疾的希望在于预防 1 一级预防 预防致残性伤害和疾病的发生 措施有免疫接种 预防性咨询及指导 健康保健 安全防护 安全生产等 主要预防心脑血管疾病和意外伤害等 九 残疾的三级预防 38 2 二级预防 发生伤病后防止出现残疾 主要措施有早期筛查 健康体检 改变不良生活方式 早期医疗干预 早期康复治疗等 主要预防心脑血管疾病的进展 功能受损加重等 3 三级预防 残疾出现后采取措施预防残障 措施有康复训练 使用假肢 矫形器 辅助器具 步行用具 康复咨询 支持性康复医疗 护理 手术治疗 采用康复医学的治疗方法 目的是改善功能 预防畸形 提高ADL能力等 39 第二部分偏瘫的康复治疗 偏瘫的障碍学中枢性瘫痪康复的本质联合反应和姿势反射偏瘫的评价运动疗法作业疗法 一 偏瘫的障碍学 偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中 脑外伤 脑肿瘤等等导致的 以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征 偏瘫的患者大多在一瞬间出现难以适应的一侧肢体的瘫痪 长年习惯的平衡 对称性的运动感觉遭到了破坏 因此 患者从心理上 精神上 身体上均陷入了极端困难的状态 康复医学从障碍学的角度出发 对其功能与形态的障碍 能力障碍和社会环境等运用治疗 适应和改造的方法 使患者重新适应社会生活 41 一 偏瘫患者在三个层次上的障碍1 功能 形态障碍a 基本功能障碍 运动功能 失语 失用 失认等 b 原发性合并症 由病灶部位决定 如癫痫 视野缺损等 c 继发性合并症 由于没能度对疾病的基本功能障碍采取科学合理的康复措施而造成的继发性损害 分为全身 如体位性低血压 感染 精神功能低下 和局部合并症 如关节挛缩 肌肉废用性萎缩 骨质疏松 异位骨化 肩手综合征 肩周炎 静脉血栓及浮肿 42 2 能力障碍是指因功能或形态学障碍导致的进食 梳洗 如厕及洗澡 更衣 转移 步行 上下楼梯 交流障碍 3 社会障碍即社会群体水平的障碍 是指存在能力障碍的患者因各种不利的社会环境因素而导致失业 在单位或家庭中作用低下 人生价值丧失等 43 二 中枢性瘫痪康复的本质 中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程 而不是简单的提高肌力的过程 Brunnstrom将肢体功能的恢复过程分为弛缓 痉挛 联带运动 部分分离运动 分离运动和正常六个阶段 Bobath将其分为弛缓 痉挛和相对恢复三个阶段 以上二者一致认为偏瘫患者在不同的阶段存在着弛缓 肌张力下降 痉挛 肌张力增高 异常的运动模式 正常姿势反应和运动控制丧失 而出现这些问题是中枢神经系统破坏 大脑对低级中枢的调节失控 原 44 始反射被释放 正常运动的传导受到干扰的结果 如果错误地将中枢性瘫痪认为是肌力的丧失 用肌力的大小评价功能恢复的好坏 鼓励患者进行提高肌力的训练 就会使痉挛加重 诱发出联合反应和强化病理性的联带运动等异常运动模式 导致训练陷入盲目性 将运动功能的恢复引入误区 随着康复医学的早期介入 痉挛得到不同程度的控制 早期即可诱发出分离运动 患者的运动功能有可能从弛缓越过痉挛阶段而直接进入部分分离运动阶段或分离运动阶段 45 周围性瘫痪 量变 中枢性瘫痪 质变 0 弛缓联合反应1 痉挛共同运动逐渐显著2 联带痉挛3 部分分离分离运动4 分离精细运动逐渐恢复5 正常速度运动 46 三 联合反应和姿势反射 影响偏瘫患者运动的异常姿势反射主要有三种 即联合反应 非对称性紧张性颈反射和阳性支持反射 1 联合反应是在丧失随意运动控制的肌群中出现的一种紧张性姿势反应 可以使偏瘫侧的痉挛加重 是导致偏瘫症状加重的重要原因之一 对于轻度或中度痉挛 偏瘫肢体不能活动的患者 联合反应会造成一种假象 似乎患侧肢体出现了 运动 实际上 按生理学的观点而言 这仅是一种单纯的肌张力的变化 而不是运动 47 过度用力 疲劳 兴奋 恐惧或紧张等常常引起联合反应 例如 患者因平衡障碍而害怕跌倒 见到久别的亲人兴奋 因言语障碍感到表达困难时都会出现联合反应 2 非对称性紧张性颈反射与联合反应相同 这也是高位中枢控制的进展性反射群被释放的结果 影响亦相当严重 尤其是上肢 3 阳性支持反射是由于足底突然受到压迫刺激而引起的 伴有拮抗肌放松的全下肢肌张力增高 48 四 偏瘫的评价 一 功能评价1 上肢功能评价Brunnstrom偏瘫上肢功能评价法 上田敏上肢功能评价法 Fugl Meyer评价法 Bobath运动模式质量的评价 偏瘫手指功能评价 2 下肢功能评价Brunnstrom偏瘫下肢功能评价法 上田敏下肢功能评价法 Fugl Meyer评价法 Bobath运动模式质量的评价 平衡功能评价 步态分析 3 肩关节半脱位的评价 触诊 X线检查 49 4 肩手综合征的评价分为急性期 营养障碍期 萎缩期 5 感觉功能评价包括浅感觉 深感觉和复合感觉检查 6 认知知觉功能评价常用量表有简易精神状态检查 MMSE 常识 记忆 注意测验 IMCT 认知能力筛查 CCSE 洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验记录表 LOTCA 等 50 51 52 二 能力评价1 上肢能力评价偏瘫上肢能力评价记录表 上肢能力综合评价记录表 2 下肢步行能力评价偏瘫步行能力评价表 3 日常生活活动能力评价Barthel指数 Katz指数 修订的Kenny自理评价 PULS ES及功能独立性测量 FIM 三 环境评价 53 五 运动疗法 一 床边训练阶段 病房1 临床特点腱发射减弱或消失 肌张力低下 随意运动丧失 2 康复目标配合临床医师抢救治疗 预防合并症如关节挛缩 肩半脱位 压疮 肺炎 为康复训练创造条件 54 3 良肢位设计良肢位是为防止或对抗痉挛模式的出现 保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位 早期注意偏瘫患者在床上保持正确体位 有助于预防和减轻痉挛模式的出现和发展 在此阶段 治疗师必须取得家属的配合并教会他们如何帮助患者翻身及保持各种正确的体位 55 典型的痉挛模式 头部头部旋转 脸面朝健侧 向患侧屈曲 上肢肩胛骨回缩 肩胛带下降 肩关节内收 内旋 肘关节屈曲伴前臂旋后腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲 内收躯干向患侧侧屈并后旋下肢骨盆旋后 上提髋关节伸展 内收 内旋膝关节伸展 踝关节内翻 下垂足趾屈曲 内收 56 良肢位设计具体方法 患侧卧位 头部保持自然舒适位 患侧上肢充分前伸 前臂旋后位 腕关节背伸 患侧下肢伸展 膝微屈 健侧髋关节 膝关节屈曲 下方垫软枕 患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展 可以控制痉挛的发生 又不影响健侧手的正常使用 57 健侧卧位 躯干前后各置一软枕 保持躯干完全侧卧位 患侧上肢前伸 肩关节屈曲100 患侧上肢下方垫一高枕 患侧下肢的髋 膝关节屈曲 下方垫软枕 为防止踝关节内翻 软枕必须垫至足部 健侧上肢自然舒适位 健侧下肢髋膝关节微屈 自然放置 58 仰卧位 下肢伸肌肌张力高的患者不宜采取仰卧位 患侧肩关节及上臂下垫一长枕 保持肩关节前伸 肘关节伸展和腕关节背伸 一长枕垫在患侧臀及大腿下方 踝关节有明显的跖屈或内翻的患者 在足底部放置保持踝关节中立位的足托板 59 床上坐位 保持患者躯干端正 用大枕垫于身后 使髋关节屈曲90 双上肢置于移动小桌上 防止躯干后仰 肘及前臂下方垫枕 以防肘部受压 床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势 助长躯干的屈曲 激化下肢伸肌痉挛 仅在卧床患者进食 排泄等情况下采取 其他时间采取相对良好的姿势 60 61 4 体位变换偏瘫康复中的良肢位与骨科的功能位不同 功能位是从功能需要的角度出发设计的永久性体位 即使出现了关节的挛缩或强直也可以发挥出肢体的最佳功能状态 而良肢位是从治疗的角度出发设计的临时性体位 如果在这种体位状态下出现关节挛缩将会严重地影响患者的运动功能 因此 为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮 应及时变换体位 62 为了预防压疮 预防肢体挛缩 减轻痉挛 维持良好血液循环 应每隔1 2小时变换一次体位 但是 由于偏瘫患者只有一侧肢体丧失运动功能 而其感觉也未完全丧失 除处于昏迷状态 严重意识障碍的患者外 一般可以根据患者的具体情况掌握变换体位的间隔时间 63 5 关节活动度维持训练当生命体征比较稳定后 应尽早进行被动关节活动训练 以预防关节的挛缩 训练时为了防止出现误用综合征 应注意几点 1 在绝对无痛状态下训练 动作宜缓慢 2 特别注意保护肩关节 早期肩关节活动应控制在正常的50 范围 严禁使用牵引手法 3 鼓励患者自我训练 4 防止运动过量 5 随意运动出现后 仍应坚持辅助主动运动 尤其是肘伸展 前臂旋后 腕背伸 膝屈曲 踝背屈等 64 6 体位性低血压的适应性训练对一般情况良好 症状较轻的患者 可以在医生指导下进行体位变化的适应性训练 利用起立床或可调节角度的病床 从倾斜45 训练5min开始 每日增加起立床倾斜的角度约10 15 并维持5 15min 两项交替增长 一般情况下 可在10日内达到80 维持30min 在此基础上增加坐位训练的次数 尽早离开病床到训练室训练 65 二 床上动作训练阶段 训练室病情稳定 神经学症状不再进展 可转入本阶段 1 临床特点 腱发射亢进 肌张力增高 出现联合反应 2 康复目标辅助患者体验躯干与上肢双侧对称性功能活动 建立健侧与患侧必要的和可能的相互作用 协助患者向患侧转移体重 使其掌握身体平衡功能 预防或破坏患者利用健侧调整代偿丧失的患侧功能和对患侧的忽略 抑制痉挛 原始反射和异常运动模式 易化正常的运动模式 66 3 训练方法双手交叉上举训练 双手交叉摆动训练 利用健侧下肢辅助的抬腿训练 翻身训练 上肢 下肢随意运动易化训练 下肢控制训练 床上转移训练 搭桥训练 双腿 单腿 卧位下肢分离运动强化训练 坐位 膝手位 跪位平衡训练 坐位上肢分离运动诱发训练 从仰卧位到坐位及从坐位到立位的训练 67 三 步行准备训练阶段1 临床特点坐位 膝手位 跪位平衡反应正常 在床上具有随意控制下肢的能力 能独立完成从坐位到立位的动作 2 康复目标诱发和提高立位平衡反应 提高骨盆控制能力 掌握立位的下肢分离运动 掌握双下肢站立相和迈步相的分解动作 68 3 训练方法立位平衡训练 平衡杠内重心转移训练 单腿站立训练 髋关节控制模式的诱发训练 踝关节控制模式的诱发训练 立位下肢分离运动易化训练 69 四 步行训练阶段1 临床特点平衡杠内重心转移良好 可以维持单腿站立 具有骨盆运动控制能力 立位下肢分离运动充分 2 康复目标拄拐独立步行或徒手独立步行 室内独立安全步行 上下阶梯 复杂地面的独立步行 室外独立步行